护士长护理资料的规范管理.ppt

护理资料的规范化管理护理资料的规范化管理宜昌市第一人民医院护理部宜昌市第一人民医院护理部 屈屈 红红标志着医院的护理管理水平标志着医院的护理管理水平 管理者及时掌握护理动态管理者及时掌握护理动态 护理人员掌握信息护理人员掌握信息 提高管理水平提高管理水平 提高护士业务素质提高护士业务素质护理管理资料标准化护理管理资料标准化护士长护士长手册手册各种各种记录本记录本种类种类规范规范规章规章制度制度护理护理常规常规操作操作规程规程护理管理资料标准化护理管理资料标准化-使用五常法进行管理使用五常法进行管理 常组织常组织 常整顿常整顿 常清洁常清洁常规范常规范常自律常自律 *医院护理文件资料整理指引医院护理文件资料整理指引 文件通知文件通知（红色）（红色）人力资源人力资源（绿色）（绿色）护士培训护士培训（绿色）（绿色）护理管理护理管理（蓝色）（蓝色）护理质量护理质量（蓝色）（蓝色）患者安全患者安全（黄色）（黄色）专科护理专科护理（灰色）（灰色）护理管理资护理管理资料标准化料标准化-优优点点.-有利于体现护理管理中的有利于体现护理管理中的计划职能，提高护理质量，实计划职能，提高护理质量，实现持续质量改进现持续质量改进-有利于帮助新上任护士长有利于帮助新上任护士长理清管理思路理清管理思路-有利于护理管理督导有利于护理管理督导-可做为护士长工作的指南，可做为护士长工作的指南，避免日常工作中的忙乱而导致避免日常工作中的忙乱而导致资料不全资料不全 1.1.护士长手册护士长手册.1 1、护理人员情况、护理人员情况2 2、年工作计划、年工作计划3 3、月工作计划、月工作计划,月工作重点月工作重点,月小结月小结4 4、出勤登记、出勤登记5 5、缺陷、好人好事登记、缺陷、好人好事登记6 6、科内大事登记、科内大事登记7 7、查房登记、查房登记8 8、投诉及处理登记、投诉及处理登记9 9、年度工作总结、年度工作总结2.2.各种记录本各种记录本.1 1、护理安全管理记录、护理安全管理记录本本2 2、护患沟通本、护患沟通本3 3、各类物品、药品交、各类物品、药品交接班本接班本4 4、急救物品交接本、急救物品交接本5 5、查对医嘱记录本、查对医嘱记录本6 6、紫外线消毒登记本、紫外线消毒登记本7 7、感染监测管理记录本、感染监测管理记录本8 8、各类物品消毒登记本、各类物品消毒登记本9 9、输液、输血反应登记、输液、输血反应登记本本1010、应急预案演练记录、应急预案演练记录1111、冰箱管理本、冰箱管理本1212、随访登记本、随访登记本1313、护士交班报告本、护士交班报告本1414、三基三严培训记录、三基三严培训记录2.2.各种记录本各种记录本.2121、危重病人转运、特、危重病人转运、特检护送登记本检护送登记本2222、护理质量反馈本、护理质量反馈本2323、三测单记录本、三测单记录本2424、危急值登记本、危急值登记本1515、业务学习记录、业务学习记录1616、护理查房记录、护理查房记录1717、抢救用药登记本、抢救用药登记本1818、临时医嘱登记本、临时医嘱登记本1919、饮食留陪登记本、饮食留陪登记本2020、遗体交接登记本、遗体交接登记本护理安全护理安全管理记录管理记录本本.每周登记每周登记每月讨论分析有主题每月讨论分析有主题参加人员科室护理安全小参加人员科室护理安全小组成员组成员 填写要求填写要求护患沟本护患沟本.沟通内容随时记沟通内容随时记每月沟通会内容由三部分每月沟通会内容由三部分组成：健康教育、制度宣传、组成：健康教育、制度宣传、征求意见，改进措施、效果征求意见，改进措施、效果及时记录及时记录项目填写齐全项目填写齐全 填写要求填写要求急救物品急救物品交接本交接本.每每周周检检查查无无误误后后贴贴封封条条在在,记录记录“检查封存。检查封存。”平平时时在在未未用用的的情情况况下下每每天天交接记录交接记录“封存未用封存未用”填写要求填写要求查对医嘱查对医嘱记录本记录本.谁查谁签名谁查谁签名护士长每周查对两次护士长每周查对两次晚晚夜夜班班新新病病人人、术术后后产产后后病病人人、重重整整医医嘱嘱后后核核对对记记录录用红笔，并记录床号用红笔，并记录床号 填写要求填写要求各类物品各类物品消毒登记消毒登记本本.按各科周程记录按各科周程记录记记录录内内容容详详细细，注注明明消消毒毒方法、消毒时间、消毒液等方法、消毒时间、消毒液等 填写要求填写要求应急预案应急预案演练记录演练记录.重点部门每季度一次重点部门每季度一次普通科室每半年一次普通科室每半年一次演练有专人记录演练有专人记录有精确的时间记录有精确的时间记录 填写要求填写要求冰箱管理冰箱管理本本.每天清洁检查每天清洁检查每周除霜一次每周除霜一次 填写要求填写要求随访登记随访登记本本.随访率随访率50%要求有征求意见的记录要求有征求意见的记录 填写要求填写要求.统统一一用用黑黑笔笔填填写写，“新新、重、手术等重、手术等”用红笔填写用红笔填写项目填写完整项目填写完整护士长每周检查有签字护士长每周检查有签字 填写要求填写要求护士交班护士交班报告本报告本紫外线消紫外线消毒登记本毒登记本.对对科科内内的的紫紫外外线线进进行行使使用用登记登记有有多多根根紫紫外外线线时时以以1号号、2号区别号区别护护士士长长对对每每页页进进行行使使用用时时间登记间登记空气净化器不需登记空气净化器不需登记 填写要求填写要求紫外线消紫外线消毒登记本毒登记本.对对科科内内的的紫紫外外线线进进行行使使用用登记登记有有多多根根紫紫外外线线时时以以1号号、2号区别号区别护护士士长长对对每每页页进进行行使使用用时时间登记间登记空气净化器不需登记空气净化器不需登记 填写要求填写要求业务学习业务学习记录记录.每月一次以护士讲课为主每月一次以护士讲课为主内内容容包包括括专专科科常常见见病病、新新业业务务、新技术等新技术等每每周周小小讲讲课课12次次，其其中中学学习习药物知识一次，有记录药物知识一次，有记录护护士士笔笔记记及及时时记记录录（时时间间、地地点、授课人）点、授课人）填写要求填写要求护理查房护理查房记录记录.业务查房每月一次业务查房每月一次护护理理问问题题进进行行讨讨论论有有具具体体发发言言人发言记录人发言记录小结由护士长或主持人完成小结由护士长或主持人完成 填写要求填写要求三三级护级护理理查查房房-临临床床 业务业务 查查房房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三三级护级护理理查查房房-教学教学 查查房房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三三级护级护理理查查房房-常常规规 评评价性价性 查查房房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化、住院期间发生病情变化 或病重病危的患者或病重病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患、应用新业务、新技术的患者者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织三级查房的组织地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。查房查房 程序程序.小结：小结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议 查房查房 灵活灵活 应用应用.1 1、根据当时科室收治病人、根据当时科室收治病人 的情况和护理技术要求进行的情况和护理技术要求进行2 2、掌握危重病人重点查、掌握危重病人重点查、突发病情及时查、疑难问题突发病情及时查、疑难问题 预期查、技术操作随时查的预期查、技术操作随时查的 原则原则记录规范记录规范时间、地点、时间、地点、内容、参加人员、内容、参加人员、未参加人员及事由、未参加人员及事由、授课人、授课人、课件、效果评价课件、效果评价 项目项目 齐全齐全抢救用药抢救用药登记本登记本.随时抢救随时记录随时抢救随时记录记录患者床号、姓名记录患者床号、姓名 填写要求填写要求临时医嘱临时医嘱登记本登记本.执行者与转抄者双签字执行者与转抄者双签字皮皮试试医医嘱嘱注注明明皮皮试试时时间间和和看看结结果果时时间间，如如：9AM9：20AM如如临临时时医医嘱嘱执执行行单单为为打打印印单单，则则每每日日按按床床号号顺顺序序装装订订保存保存 填写要求填写要求护理质量护理质量反馈登记反馈登记本本.各各级级质质控控检检查查中中发发现现的的问问题题有有记录记录当当时时人人上上班班后后仔仔细细阅阅读读，及及时时整改有记录整改有记录质质控控人人员员对对整整改改后后效效果果有有追追踪踪检查记录检查记录重重要要提提示示用用红红笔笔在在备备注注栏栏内内注注明明 填写要求填写要求备用药品备用药品登记本登记本.每周有检查记录每周有检查记录护士长每月有检查记录护士长每月有检查记录检检查查药药品品包包括括针针剂剂、口口服服药、外用药、液体等。药、外用药、液体等。填写要求填写要求三基三严三基三严培训记录培训记录.培训计划培训计划科室继续教育培训安排科室继续教育培训安排(专科护理培训专科护理培训、基础护理培训、基础护理培训、护士综合素质培训、护士综合素质培训)院外继续教育培训记录（短期学习）院外继续教育培训记录（短期学习）考考核核记记录录（基基础础知知识识考考核核、专专科科知知识识考考核核、岗岗位位职职责责制制度度、技技术术规规范范落落实实情情况况）晨会提问每周两次晨会提问每周两次节假日、周末查房记录在岗位节假日、周末查房记录在岗位 填写要求填写要求会议传达会议传达记录记录.重重要要会会议议传传达达有有记记录录，有护士签名有护士签名 填写要求填写要求一级质控一级质控.一级质控员每周查一级质控员每周查护护士士长长每每月月抽抽查查一一次次有有记录记录每月进行质控分析每月进行质控分析 填写要求填写要求