4医用局部解剖学腹前外侧壁(彭).ppt

Dept.of Anatomy,School of Basic Medical Sciences局部解剖学局部解剖学第四章第四章 腹部腹部第二节第二节 腹前外侧壁腹前外侧壁一、层次一、层次 皮肤皮肤 较薄，皮纹横向，富弹性和延展性，可适应腹部较薄，皮纹横向，富弹性和延展性，可适应腹部膨隆。膨隆。除腹股沟附近以外，移动性大，有可供吻接的浅除腹股沟附近以外，移动性大，有可供吻接的浅血管，可作皮瓣移植用。血管，可作皮瓣移植用。皮肤感觉神经分布具有明显的节段性。皮肤感觉神经分布具有明显的节段性。皮神经节段性分布：皮神经节段性分布：剑突平面剑突平面 T6T6；肋弓平面肋弓平面 T8T8；脐平面脐平面 T10T10；脐耻中点脐耻中点 T12T12；腹股沟韧带和耻骨联合上腹股沟韧带和耻骨联合上方平面方平面 L1L1。浅筋膜浅筋膜 较较厚厚，脂脂肪肪和和疏疏松松结结缔缔组组织织构构成成，含含浅浅血血管管、浅浅淋淋巴巴管管和和皮皮神神经经。在在下下腹腹部部明明显显分分为为两层：两层：1)1)CamperCamper筋筋膜膜：浅浅层层，向向下下与与股股部部的的浅浅筋筋膜膜相相连连，富富含含脂肪组织，又称脂肪组织，又称脂肪层脂肪层。2)2)ScarpaScarpa筋筋膜膜：深深层层，富富有有弹弹性性纤纤维维的的膜膜样样层层，又又称称膜膜性性层层。此此层层在在前前正正中中线线附附着着于于白白线线，两两侧侧则则向向下下于于腹腹股股沟沟韧韧带带下下方方约约1.5 1.5 cmcm处处附附着着于于股股部部阔阔筋筋膜膜；在在耻耻骨骨联联合合及及耻耻骨骨结结节节之之间间向向下下连连接接阴阴囊囊肉肉膜膜，并并与与浅浅会会阴阴筋筋膜膜(CollesColles筋膜筋膜)相延续。相延续。ScarpaScarpa筋筋膜膜与与腹腹前前外外侧侧壁壁肌肌层层之之间间的的间间隙隙与与会会阴阴浅浅隙隙相相交交通通。尿尿道道球球部部断断裂裂时时，尿尿液液渗渗到到会会阴阴浅浅隙隙，亦亦可可蔓蔓延延到到同同侧侧的的腹腹前前外外侧侧壁壁ScarpaScarpa筋筋膜膜的的深深面面，但但不不能能越越过过中中线线至至对对侧和进入股部。侧和进入股部。1 1浅浅动动脉脉：肋肋间间后后动动脉脉、肋肋下下动动脉脉、腰腰动动脉脉分分支支，脐脐以以下下有较大的两条浅动脉。有较大的两条浅动脉。腹腹壁壁浅浅动动脉脉：腹腹股股沟沟韧韧带带中中、内内1/31/3交交界界处处，垂垂直直上上行行于于浅浅筋筋膜膜浅浅、深深两两层层之之间间。腹腹壁壁浅浅动动脉脉多多数数分分为为内内、外外侧侧两两主主支支，经经股股动动脉脉起起点点下下方方2.5 2.5 cmcm处处向向上上作作一一垂垂线线，线线内内侧侧为为内侧支，外侧为外侧支。内侧支，外侧为外侧支。旋旋髂髂浅浅动动脉脉：腹腹股股沟沟韧韧带带中中点点下下方方约约1.5 1.5 cmcm起起自自股股动动脉脉的的侧侧壁壁(可可与与腹腹壁壁浅浅动动脉脉共共干干)，在在浅浅筋筋膜膜的的浅浅、深深两两层层之之间间，走走向向髂髂前前上上棘棘，分分布布于于腹腹前外侧壁下外侧份。前外侧壁下外侧份。2 2浅浅静静脉脉 行行于于浅浅筋筋膜膜浅浅层层内内，行行程程方方向向与与动动脉脉相相似似，丰丰富富，吻吻合合成成网网，在在脐脐区区更更多多形形成成脐脐周静脉网。周静脉网。回流：回流：脐以上脐以上静脉静脉胸腹壁胸腹壁静脉静脉胸外侧静脉胸外侧静脉腋腋静脉；静脉；或或腹壁上静脉腹壁上静脉胸胸廓内静脉廓内静脉头臂静脉；头臂静脉；脐以下脐以下静脉静脉腹壁浅腹壁浅静脉或旋髂浅静脉静脉或旋髂浅静脉大大隐静脉；隐静脉；或或腹壁下静脉腹壁下静脉髂髂外静脉；外静脉；附脐静脉附脐静脉肝门静脉：肝门静脉：肝门静脉高压时，可形肝门静脉高压时，可形成脐周静脉曲张成脐周静脉曲张(海蛇头海蛇头)。3 3腹前外侧壁的浅淋巴管：腹前外侧壁的浅淋巴管：脐平面以上脐平面以上注入腋淋巴结；注入腋淋巴结；脐平面以下脐平面以下注入腹股沟浅淋巴注入腹股沟浅淋巴结上群；结上群；肝圆韧带内的淋巴管，使腹壁肝圆韧带内的淋巴管，使腹壁淋巴管可注入肝门处结。淋巴管可注入肝门处结。肌层肌层 腹直肌、锥状肌：腹直肌、锥状肌：正中正中线两侧；线两侧；腹外斜肌、腹内斜肌和腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌：腹横肌：纤维方向各异，纤维方向各异，互相交叉排列。互相交叉排列。1 1腹直肌腹直肌 腹直肌：腹直肌：腹直肌鞘内，上宽腹直肌鞘内，上宽下窄的带形多腹肌，有下窄的带形多腹肌，有3 35 5条条腱划，紧密地与腹直肌鞘前层腱划，紧密地与腹直肌鞘前层愈着，在剑突至脐之间有愈着，在剑突至脐之间有3 3条，条，脐下脐下1 1条。条。腹直肌与腹直肌鞘后层之间腹直肌与腹直肌鞘后层之间无愈着，易于分离。无愈着，易于分离。腱划处有血管，手术时切开腱划处有血管，手术时切开腱划应注意止血。腱划应注意止血。锥状肌：锥状肌：2 2腹腹外外斜斜肌肌 肌肌纤纤维维自自外外上斜向内下方。上斜向内下方。第第9 9肋肋软软骨骨至至髂髂前前上上棘棘之之间间的的弧弧形形线线上上移移行行为为腱腱膜膜，在在髂髂前前上上棘棘与与脐脐连连线线以以下下完完全为腱膜。全为腱膜。至至腹腹直直肌肌外外侧侧移移行行为为腹直肌鞘的前层。腹直肌鞘的前层。参与腹白线的构成。参与腹白线的构成。腹外斜肌腹外斜肌腹外斜肌形成物：腹外斜肌形成物：腹股沟韧带：腹股沟韧带：腔隙韧带（陷窝韧带）：腔隙韧带（陷窝韧带）：耻骨梳韧带（耻骨梳韧带（CooperCooper韧带）：韧带）：腹股沟管浅环（皮下环）：腹股沟管浅环（皮下环）：外侧外侧脚、内侧脚、脚间纤维脚、内侧脚、脚间纤维反转韧带：反转韧带：腹外斜肌腹外斜肌3 3腹内斜肌腹内斜肌 上上部部纤纤维维：外外下下向向内内上方斜行；上方斜行；下下部部纤纤维维：向向下下内内方方斜行。斜行。至至腹腹直直肌肌外外侧侧移移行行为为腱腱膜膜，分分成成两两层层参参与与构构成成腹腹直直肌肌鞘鞘前前、后后层层，然然后后止于止于(腹腹)白线。白线。腹内斜肌腹内斜肌4 4腹横肌腹横肌 肌肌纤纤维维自自后后外外向向前前内内横横行行，至至腹腹直直肌肌外外侧侧移移行行为为腱腱膜膜，参参与构成腹直肌鞘后层。与构成腹直肌鞘后层。腹腹横横肌肌与与腹腹内内斜斜肌肌之之间间有有第第7 71111肋肋间间神神经经和和肋肋下下神神经经及及伴伴行行的的血血管管、髂髂腹腹下下神神经经、髂髂腹股沟神经。腹股沟神经。提睾肌提睾肌腹横肌腹横肌腹直肌鞘的后层：腹直肌鞘的后层：腹股沟镰（联合腱腹股沟镰（联合腱/联合肌）：联合肌）：弓状下缘：弓状下缘：提提睾睾肌肌:男男性性腹腹内内斜斜肌肌与与腹腹横横肌肌 下部肌束共同形成。下部肌束共同形成。提睾肌提睾肌腹横肌腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜精索内筋膜精索内筋膜精索内筋膜精索内筋膜 腹横筋膜腹横筋膜 腹横肌和腹直肌鞘深面，腹内筋膜的一部分，向上连接膈下腹横肌和腹直肌鞘深面，腹内筋膜的一部分，向上连接膈下筋膜，向下移行于髂筋膜和盆部筋膜。筋膜，向下移行于髂筋膜和盆部筋膜。上腹部：较薄弱，向下逐渐增厚，近腹股沟韧带、腹直肌外上腹部：较薄弱，向下逐渐增厚，近腹股沟韧带、腹直肌外侧缘、腹直肌鞘后层以及弓状线以下的部分较致密。侧缘、腹直肌鞘后层以及弓状线以下的部分较致密。腹横筋膜与腹横肌结合疏松，但与腹直肌鞘后层紧密愈着，腹横筋膜与腹横肌结合疏松，但与腹直肌鞘后层紧密愈着，手术时常作为一层切开。手术时常作为一层切开。腹股沟管深环：腹股沟管深环：凹间韧带：凹间韧带：腹横筋膜在腹股沟管深环处随睾丸下降延续为腹横筋膜在腹股沟管深环处随睾丸下降延续为精索内筋膜精索内筋膜。腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜精索内筋膜精索内筋膜精索内筋膜精索内筋膜 腹膜外组织（腹膜外脂肪）腹膜外组织（腹膜外脂肪）腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织。上腹部薄弱，向腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织。上腹部薄弱，向下脂肪较多，将腹横筋膜与壁腹膜分隔，形成一潜在的下脂肪较多，将腹横筋膜与壁腹膜分隔，形成一潜在的腹膜外腹膜外间隙间隙，与后方的腹膜后间隙，盆部的腹膜外间隙，与后方的腹膜后间隙，盆部的腹膜外间隙(盆筋膜间隙盆筋膜间隙)相相延续。延续。通过腹膜外间隙可行膀胱、子宫、输尿管、腰交感干神经节通过腹膜外间隙可行膀胱、子宫、输尿管、腰交感干神经节等腹膜外手术。等腹膜外手术。壁腹膜壁腹膜 腹前外侧壁的最内层，因腹前外侧壁的最内层，因上腹部上腹部腹横筋膜和腹膜外组腹横筋膜和腹膜外组织均较薄弱，膈下腹膜与膈紧密愈着，由于受膈运动的影织均较薄弱，膈下腹膜与膈紧密愈着，由于受膈运动的影响，张力较大，上腹部切口缝合腹膜时极易撕裂，宜将其响，张力较大，上腹部切口缝合腹膜时极易撕裂，宜将其与腹直肌鞘的后层一起缝合。与腹直肌鞘的后层一起缝合。脐以下腹前壁内面形成五条皱襞：脐以下腹前壁内面形成五条皱襞：脐正中襞：脐正中襞：脐至膀胱尖，内有脐正中韧带脐至膀胱尖，内有脐正中韧带(脐尿管索脐尿管索)；脐内侧襞脐内侧襞(左右各一左右各一)：内有脐内侧韧带内有脐内侧韧带(脐动脉索脐动脉索)；脐外侧襞脐外侧襞(腹壁下血管襞腹壁下血管襞)：内有腹壁下血管。内有腹壁下血管。腹腹股股沟沟外外侧侧窝窝：腹腹股股沟沟韧韧带带上上方方，脐脐外外侧侧襞襞外外侧侧的的凹凹陷陷，正正对对 腹股沟管深环。腹股沟管深环。腹股沟内侧窝：腹股沟内侧窝：正对腹股沟三角和腹股沟管浅环。正对腹股沟三角和腹股沟管浅环。膀胱上窝：膀胱上窝：脐正中襞与脐内侧襞之间的陷凹。脐正中襞与脐内侧襞之间的陷凹。1.1.血管血管 肋肋间间后后动动脉脉、肋肋下下 动动脉脉：行行于于腹腹内内斜斜肌与腹横肌之间肌与腹横肌之间腹壁下动脉腹壁下动脉 腹前外侧壁深层的血管和神经腹前外侧壁深层的血管和神经腹腹壁壁下下动动脉脉：近近腹腹股股沟沟韧韧带带处处起起自自髂髂外外动动脉脉，经经深深环环内内侧侧向向脐走行，弓状线附近进入腹直肌鞘，与两条同名静脉伴行。脐走行，弓状线附近进入腹直肌鞘，与两条同名静脉伴行。腹壁下动脉腹壁下动脉体表投影：体表投影：腹股沟韧腹股沟韧带中点稍内侧与脐的带中点稍内侧与脐的连线。连线。临床作腹腔穿刺时，临床作腹腔穿刺时，应在此连线的外上方应在此连线的外上方进行，避免损伤该动进行，避免损伤该动脉。脉。旋旋髂髂深深动动脉脉：起起自自髂髂外外动动脉脉，沿沿腹腹股股沟沟韧韧带带外外侧侧半半的的深深面面向向外外上上方方斜斜行行至至髂髂前前上上棘棘的的稍稍内内侧侧，至至髂髂嵴上缘。嵴上缘。肌肌支支：腹腹股股沟沟韧韧带带附附近肌肉；近肌肉；升升支支：(腹腹壁壁外外侧侧动动脉脉)至腹前外侧壁肌肉。至腹前外侧壁肌肉。旋髂深动脉旋髂深动脉旋髂深动脉升支旋髂深动脉升支 髂髂骨骨营营养养动动脉脉：数数条条小小支支经经髂髂嵴嵴内内唇唇进进入入髂髂骨骨，有有同同名名静静脉脉伴伴行行。临临床床上上作作髂髂骨骨带带血血管管蒂蒂的的骨骨移移植植时时，常常取取旋旋髂髂深动脉作营养动脉。深动脉作营养动脉。2.2.神经：神经：第第7-127-12对胸神经前支对胸神经前支髂腹下神经髂腹下神经髂腹股沟神经髂腹股沟神经生殖股神经生殖股神经 股支：股支：股上部皮肤股上部皮肤 生殖支：生殖支：分布于提睾肌分布于提睾肌和阴囊皮肤和阴囊皮肤(或子宫圆韧或子宫圆韧带带)。生殖支生殖支 腹腹直直肌肌鞘鞘由由3 3块块扁扁肌肌的的腱腱膜膜构构成成。前前、后后两两层层，在在腹腹直直肌外侧缘外侧相结合后呈半月形，称肌外侧缘外侧相结合后呈半月形，称半月线半月线。二、局部结构二、局部结构 前层前层：腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层；：腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层；后层后层：腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜。：腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜。脐下脐下4 45 cm5 cm凸向上的弓形游离下凸向上的弓形游离下缘，称缘，称弓状线弓状线(半环线半环线)。此线下三块扁肌。此线下三块扁肌的腱膜均移行为腹直肌鞘前层，腹直肌的腱膜均移行为腹直肌鞘前层，腹直肌鞘后层缺如，腹直肌后面直接与腹横筋鞘后层缺如，腹直肌后面直接与腹横筋膜接触。膜接触。半环线半环线腹白线和脐环：腹白线和脐环：两侧腹前外侧壁三两侧腹前外侧壁三层扁肌腱膜在前正中线相互交织而成，层扁肌腱膜在前正中线相互交织而成，附于剑突和耻骨联合。上宽下窄，脐附于剑突和耻骨联合。上宽下窄，脐上宽约上宽约1 cm1 cm，坚韧少血管。，坚韧少血管。上腹部正中切口：上腹部正中切口：出血少，可因出血少，可因供血不足而影响切口愈合。供血不足而影响切口愈合。下腹部正中切口：下腹部正中切口：腹直肌靠近，腹直肌靠近，有肌肉加强，血供较充分，较少发生有肌肉加强，血供较充分，较少发生切口疝或创口哆开。切口疝或创口哆开。脐环：脐环：腹白线的腱膜纤维在脐处环绕腹白线的腱膜纤维在脐处环绕脐形成。脐形成。(腹腹)白线白线腹股沟管腹股沟管 位位于于腹腹股股沟沟韧韧带带内内侧侧半半的的上上方方，是是由由外外上上向向内内下下的的肌肌肉肉筋筋膜膜间间裂裂隙隙，长长约约4 45 5 cmcm。男男有有精精索索，女女有有子子宫宫圆圆韧韧带带通通过过。有有两口两口和和四壁四壁：两口：两口：腹股沟管内口（深环腹股沟管内口（深环/腹环）腹环）腹股沟管外口（浅环腹股沟管外口（浅环/皮下环）皮下环）四壁：四壁：前前壁壁：腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜，外外侧侧1/31/3处处有有腹腹内内斜斜肌肌起起始始部部的的纤维加强；纤维加强；后壁：后壁：腹横筋膜，内腹横筋膜，内1/31/3有腹股沟镰有腹股沟镰(联合腱联合腱)加强；加强；上壁：上壁：腹内斜肌和腹横肌下缘纤维共同形成的弓状下缘；腹内斜肌和腹横肌下缘纤维共同形成的弓状下缘；下壁：下壁：腹股沟韧带。腹股沟韧带。腹横筋膜腹横筋膜腹股沟镰腹股沟镰腹内斜肌腹内斜肌腹横肌腹横肌腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟三角腹股沟三角(HesselbachHesselbach三角三角)：由由腹壁下动脉腹壁下动脉、腹直腹直肌外侧缘肌外侧缘和和腹股沟韧带腹股沟韧带内侧内侧半围成的三角形区域，是腹半围成的三角形区域，是腹前外侧壁的一个前外侧壁的一个薄弱区。薄弱区。腹壁下动脉腹壁下动脉是是腹股沟管腹股沟管深环深环与与腹股沟三角腹股沟三角的分界标的分界标志，也是腹股沟斜疝和直疝志，也是腹股沟斜疝和直疝在手术中的鉴别标志。在手术中的鉴别标志。三、睾丸下降与腹股沟（斜）疝的关系三、睾丸下降与腹股沟（斜）疝的关系 在在睾睾丸丸下下降降至至阴阴囊囊后后，如如腹腹膜膜鞘鞘突突不不闭闭锁锁，仍仍与与腹腹膜膜腔相通，则形成先天性腹股沟斜疝或交通性鞘膜积液。腔相通，则形成先天性腹股沟斜疝或交通性鞘膜积液。由由于于右右侧侧睾睾丸丸下下降降较较左左侧侧迟迟，腹腹膜膜鞘鞘突突闭闭锁锁也也较较迟迟，故故腹股沟斜疝发生于右侧者较多。腹股沟斜疝发生于右侧者较多。旁旁正正中中切切口口：前前正正中中线线旁旁开开2 2 cmcm处处与与正正中中线线平平行行的的切切口口。皮皮肤肤、浅浅筋筋膜膜、腹腹直直肌肌鞘鞘前前层层、牵牵拉拉腹腹直直肌肌至至外外侧侧、腹腹直直肌肌鞘鞘后后层层、腹腹横横筋筋膜膜、腹膜外组织、壁腹膜。腹膜外组织、壁腹膜。右下腹部斜切口右下腹部斜切口(McBurneyMcBurney切口切口)：右右髂前上棘至脐连线的外、中髂前上棘至脐连线的外、中1/31/3交点处交点处与该线垂直的切口，上与该线垂直的切口，上1/31/3在连线上方，在连线上方，下下2/32/3在连线下方。在连线下方。皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌内斜肌、腹横肌(钝性分离钝性分离)、腹横筋膜、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。腹膜外组织、壁腹膜。