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化化 脓脓 性性 脑脑 膜膜 炎炎purulent purulent meningitimeningiti岳化医院岳化医院 儿科儿科化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎(purulent meningitis)定义定义：是由是由化脓性细菌化脓性细菌引起的中枢引起的中枢神经系统感染性疾病。临床以发热、神经系统感染性疾病。临床以发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液脓性改变为特征膜刺激征和脑脊液脓性改变为特征讲课主要内容讲课主要内容 病因学（熟悉）病因学（熟悉）病理与发病机理（了解）病理与发病机理（了解）临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症（掌握）并发症及后遗症（掌握）治疗治疗 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗二、病因及流行病学病因及流行病学：Etiology and epidemiologyEtiology and epidemiology我国：脑膜炎球菌、肺炎我国：脑膜炎球菌、肺炎链链球菌、球菌、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌引起的化脑占总数的引起的化脑占总数的2/32/3强。强。欧美：流感杆菌比例高欧美：流感杆菌比例高社会菌群差异社会菌群差异 人群免疫状态不同人群免疫状态不同 小儿化脓性脑膜炎主要致病菌小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜脑膜炎双炎双球菌球菌肺炎肺炎双球双球菌菌流感流感杆菌杆菌草绿草绿色链色链球菌球菌金黄金黄色葡色葡萄菌萄菌大肠大肠杆菌杆菌不明不明 国国 内内 （10931093例）例）1/31/3 22%22%9.1%9.1%？1/31/3 国国 外外（401401例）例）23.2%23.2%21.4%21.4%37.9%37.9%？5.7%5.7%5.5%5.5%6.3%6.3%_-病因学病因学病因学病因学 -不同时期各种细菌在病因学上不同时期各种细菌在病因学上 所占地位不同。所占地位不同。也存在明显的地理差异。也存在明显的地理差异。在在非非流流脑脑流流行行年年，一一般般以以肺肺炎炎球球菌菌所所致致的的脑膜炎最多，其次为流感杆菌脑膜炎最多，其次为流感杆菌1.1.化脑的病因与病人的年龄相关：化脑的病因与病人的年龄相关：年龄越小，发病率越高年龄越小，发病率越高 大肠杆菌脑膜炎大肠杆菌脑膜炎：3 3个月，尤个月，尤2 2周内周内 常伴有腹泻、尿布皮疹等常伴有腹泻、尿布皮疹等 生后生后1-21-2月，最常见的致病菌是反映母体月，最常见的致病菌是反映母体菌丛或婴儿存在的环境中的菌丛，菌丛或婴儿存在的环境中的菌丛，例：例：G G-大肠杆菌、大肠杆菌、B B组链球菌组链球菌 为什么新生儿易感染大肠杆菌？为什么新生儿易感染大肠杆菌？Why?Why?新生儿脑膜炎常见病因新生儿脑膜炎常见病因新生儿脑膜炎最常见的病因是新生儿脑膜炎最常见的病因是大肠杆菌大肠杆菌，感染多来自产道。由于体内缺乏能中和病感染多来自产道。由于体内缺乏能中和病菌的菌的IgMIgM，入侵的大肠杆菌得以繁殖而致病，入侵的大肠杆菌得以繁殖而致病肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎：2 2岁，尤岁，尤 6 6个月个月 多见于冬春季节多见于冬春季节 常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺炎、常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。中耳炎、乳突炎后。感染后可获得短期免疫感染后可获得短期免疫流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎：3 3个月个月3 3岁岁 以以6 6个月个月1 1岁小儿多见，冬春季多发岁小儿多见，冬春季多发 新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护 金葡菌脑膜炎：金葡菌脑膜炎：各年龄期均可见各年龄期均可见 常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄色葡萄球菌败血症的病程中色葡萄球菌败血症的病程中 例：金葡菌肺炎、骨髓炎例：金葡菌肺炎、骨髓炎年龄为最主要的因素年龄为最主要的因素新生儿新生儿及及婴儿婴儿（2 2个月以内）个月以内）：革兰氏阴革兰氏阴性细菌、性细菌、B B组溶血性链球菌、金黄色葡萄组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌致病；球菌致病；出生出生2 2个月至个月至5 5岁：流感嗜血杆菌、脑膜岁：流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌；炎双球菌、肺炎链球菌；5 5岁以上：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致岁以上：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病。病。为什么化脑在儿童特别是婴为什么化脑在儿童特别是婴幼儿的发病率远比成人高？幼儿的发病率远比成人高？婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。乏特异性抗体，易感的机会较多。屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多上产生脑膜炎的机会就多先天发育畸形在儿童期即表现出来先天发育畸形在儿童期即表现出来。2.2.机体的免疫状态机体的免疫状态 营营养养不不良良（重重度度）、恶恶性性肿肿瘤瘤（白白血血病病）、先先天免疫缺陷、长期应用激素天免疫缺陷、长期应用激素 条件致病菌条件致病菌3.3.有否先天发育畸形有否先天发育畸形 脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道4.4.医源性：医源性：脑外科手术、腰穿等等脑外科手术、腰穿等等 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗三、发病机制发病机制（细菌侵入途经）（细菌侵入途经）血源性血源性：菌血症、败血症：菌血症、败血症血脑屏障血脑屏障脑膜脑膜 侵入门户：多为上呼吸道，侵入门户：多为上呼吸道，新生儿皮肤、胃肠黏膜、脐部新生儿皮肤、胃肠黏膜、脐部邻近组织感染邻近组织感染：中耳炎、乳突炎：中耳炎、乳突炎 脑膜脑膜与颅腔存在直接通道：与颅腔存在直接通道：颅骨骨折、皮肤窦道颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出或脑脊髓膜膨出四四、病理变化病理变化 脑脊液循环脑脊液循环:室间孔室间孔 CSF由侧脑室脉络膜丛产生由侧脑室脉络膜丛产生侧脑室侧脑室-导水管导水管 中央孔，马、路氏孔中央孔，马、路氏孔 三脑室三脑室-四脑室四脑室 -蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜颗粒回吸收蛛网膜颗粒回吸收大静脉窦大静脉窦脑脑和和脊脊髓髓的的侧侧面面模模式式图图 脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系病变主要在软脑膜及蛛网膜，产生脓性渗出病变主要在软脑膜及蛛网膜，产生脓性渗出物物 蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物 脑膜表面血管极度充血，有炎性改变脑膜表面血管极度充血，有炎性改变 并发症及后遗症的病理学：并发症及后遗症的病理学：硬膜下积液（积脓）硬膜下积液（积脓）脑积水：（交通性或非交通性）脑积水：（交通性或非交通性）脑室膜炎脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）退、智低、瘫痪、癫痫等）-病理病理病理病理 -硬脑膜下积液、积脓：硬脑膜下积液、积脓：少量：吸收少量：吸收 大量：形成包膜大量：形成包膜压迫脑组织而萎缩压迫脑组织而萎缩脑膜刺激症脑膜刺激症：蛛网膜、软脑膜的炎症蛛网膜、软脑膜的炎症神经根肿大神经根肿大通过椎间孔处受压通过椎间孔处受压颈背部肌肉运动时产颈背部肌肉运动时产生压痛生压痛保护性痉挛，呈僵硬紧张状态保护性痉挛，呈僵硬紧张状态角弓反张：角弓反张：婴儿腰背部肌肉也发生保护性痉挛婴儿腰背部肌肉也发生保护性痉挛梗阻性脑积水：梗阻性脑积水：hydrocephalushydrocephalus 稠厚的脓块或粘连稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏闭塞马、路氏孔及大脑导水管孔及大脑导水管梗阻性脑积水梗阻性脑积水交通性脑积水：交通性脑积水：hydrocephalushydrocephalus 大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩缩影响脑脊液的吸收影响脑脊液的吸收交通性脑积水交通性脑积水颅神经受损麻痹机制颅神经受损麻痹机制颅神经受损麻痹：由于基底部脑膜炎累颅神经受损麻痹：由于基底部脑膜炎累及自该处出颅的及自该处出颅的，对对颅神经，因而引起相应的神经麻痹征耳颅神经，因而引起相应的神经麻痹征耳聋，视力障碍，斜视、面神经瘫痪等。聋，视力障碍，斜视、面神经瘫痪等。颅底汇集诸多颅神经颅底汇集诸多颅神经五、五、临床表现临床表现clinic manifestationclinic manifestation各种细菌所致脑膜炎的临床表现大致相仿：各种细菌所致脑膜炎的临床表现大致相仿：感染、颅压增高、脑膜刺激症感染、颅压增高、脑膜刺激症其临床表现很大程度上取决患儿的年龄其临床表现很大程度上取决患儿的年龄年长儿：表现较典型年长儿：表现较典型小婴儿和新生儿：小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型较隐匿，不典型 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现典型表现幼婴及新生儿幼婴及新生儿急性感染中毒急性感染中毒与脑功能障碍与脑功能障碍症状症状急性发热、意急性发热、意识障碍、反复识障碍、反复惊厥。可能有惊厥。可能有休克休克体温正常或降体温正常或降低；不吃、不低；不吃、不哭、不动；哭、不动；微小惊厥微小惊厥急性颅压增高急性颅压增高表现表现头痛、呕吐、头痛、呕吐、脑疝脑疝尖叫、皱眉、尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、前囟饱满紧张、颅缝分离颅缝分离脑膜刺激征脑膜刺激征颈阻、颈阻、KernigsKernigs、BrudzinskiBrudzinski征征不明显不明显 硬膜下积液硬膜下积液 （积脓）；（积脓）；脑积水：脑积水：非交通性，非交通性，交通性交通性 脑室膜炎脑室膜炎 各种神经功各种神经功 能障碍能障碍并发症及后遗症并发症及后遗症（失听、视力减退、（失听、视力减退、（失听、视力减退、（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）智低、瘫痪、癫痫等）智低、瘫痪、癫痫等）智低、瘫痪、癫痫等）六六、合并合并症症complicationcomplication（一）硬脑膜下积液（一）硬脑膜下积液 积液积液 2ml2ml，蛋白定量蛋白定量 40mg/dl40mg/dl以上。以上。以流感杆菌脑膜炎合并者最多，以流感杆菌脑膜炎合并者最多，其次为肺炎球菌脑膜炎其次为肺炎球菌脑膜炎常在起病后常在起病后7-107-10天发生，一岁以下，发病率天发生，一岁以下，发病率30-6030-60%其原因可能与以下因素有关：其原因可能与以下因素有关：1 1、脑血管壁通透性明显增加、脑血管壁通透性明显增加 2 2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压 有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液：有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液：1 1、脑膜炎呈慢性经过脑膜炎呈慢性经过 2 2、经治疗病情好转后，又出现高热、经治疗病情好转后，又出现高热、呕吐、惊厥等症状呕吐、惊厥等症状 3 3、前囟持续或反复隆起前囟持续或反复隆起 4 4、头围进行性增大或有颅压增高症状头围进行性增大或有颅压增高症状 5 5、有局灶性神经系统体征有局灶性神经系统体征颅骨透照试验颅骨透照试验 正常正常正常正常透照透照硬膜下积液硬膜下积液透照透照（二）脑积水（二）脑积水hydrocephalushydrocephalus 较多见于肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎较多见于肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎 往往发生于治疗不当或过晚的病人，往往发生于治疗不当或过晚的病人，尤多见于新生儿和小婴儿尤多见于新生儿和小婴儿（三）脑脓肿（三）脑脓肿brain abscessbrain abscess 以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见 因治疗不彻底或未及时控制感染因治疗不彻底或未及时控制感染在治疗过程中在治疗过程中 如遇如遇病程迁延病程迁延、体温不退体温不退、颅压增颅压增高高或出现或出现局部定位体征局部定位体征 应考虑以上合并症应考虑以上合并症 头颅头颅CTCT（四）低钠综合症（四）低钠综合症 因下视丘受累因下视丘受累抗利尿激素分泌过多抗利尿激素分泌过多水储留水储留 低钠低钠血症血症 血钠血钠120meq/L120meq/L：食欲减退食欲减退,恶心恶心,呕吐呕吐,烦躁烦躁 血钠血钠110meq/L110meq/L：昏迷昏迷,惊厥惊厥（五）其它五）其它 颅神经受累、肢体瘫痪、脑室膜炎、颅神经受累、肢体瘫痪、脑室膜炎、动脉炎动脉炎七、七、诊断诊断 确诊在于脑脊液的改变确诊在于脑脊液的改变化脑的预后与早期诊断密切相关化脑的预后与早期诊断密切相关考虑应做腰穿的几种临床情况：考虑应做腰穿的几种临床情况：1.1.发热伴发热伴NSNS症状症状 2.2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等 3.3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满前囟饱满 八、实验室检查实验室检查laboratory testlaboratory test （一）（一）CSFCSF的送检的送检 常规：外观混浊、甚至脓性常规：外观混浊、甚至脓性 细胞数：数百细胞数：数百 数万数万*10106 6/L/L，多核为主多核为主 生生化化：糖糖（正正常常CSFCSF中中糖糖含含量量约约为为血血糖糖的的50-50-60%60%）氯化物氯化物 蛋白蛋白 常常400mg400mg LDH LDH：一般一般100100/dl /dl 可提示预后可提示预后 涂片培养：以期找到病原菌涂片培养：以期找到病原菌 特异性抗原检测：提供快速病原体诊断特异性抗原检测：提供快速病原体诊断（二）血液检查：（二）血液检查：周围血象：周围血象：WBCWBC，中性核比例增多中性核比例增多 血培养：常阳性，血培养：常阳性，（三）脑电图检查（三）脑电图检查 EEGEEG可有改变，但非特异性可有改变，但非特异性（四）（四）CTCT检查检查 可发现局灶性病变及并发症可发现局灶性病变及并发症九、九、鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosisDifferential diagnosis与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等鉴别膜炎等鉴别有发热、头痛、恶心、呕吐、惊厥、有发热、头痛、恶心、呕吐、惊厥、意识障碍等感染中毒及急性脑功能意识障碍等感染中毒及急性脑功能障碍症状，脑膜刺激征表现，结合障碍症状，脑膜刺激征表现，结合脑脊液不同程度改变，中枢神经系脑脊液不同程度改变，中枢神经系统感染性疾病的典型病例诊断并不统感染性疾病的典型病例诊断并不困难，但临床症状及脑脊液改变不困难，但临床症状及脑脊液改变不典型时，中枢神经系统各感染性疾典型时，中枢神经系统各感染性疾病常难以鉴别。病常难以鉴别。尤其是治疗不彻底的化脑与结脑、结尤其是治疗不彻底的化脑与结脑、结脑与隐脑更加难以区分。因此对拟诊脑与隐脑更加难以区分。因此对拟诊病例要详细询问病史，综合分析，全病例要详细询问病史，综合分析，全面的体格检查，重点是脑脊液的检查面的体格检查，重点是脑脊液的检查应从多方面着手，包括细菌学及免疫应从多方面着手，包括细菌学及免疫学方面的检查，结合影像学检查，以学方面的检查，结合影像学检查，以资正确判断出病因及临床诊断，并要资正确判断出病因及临床诊断，并要和颅内其它疾患进行鉴别。和颅内其它疾患进行鉴别。化脑和结脑的鉴别化脑和结脑的鉴别 化脑化脑 结脑 起病症状起病症状 急，重急，重 较缓慢，较轻较缓慢，较轻发热发热 高，高，T40 T40 较低，较低，T38-39 T38-39 颈强直颈强直 较明显较明显 较轻较轻其他病灶其他病灶 多部位多部位 肺部多肺部多皮疹皮疹 多见多见 很少见很少见中性粒细胞中性粒细胞 明显增高明显增高 稍高稍高脑脊液脑脊液 压力压力 Pa外观外观白白 细细 胞胞 数数 106/L蛋白质蛋白质mg/L葡萄糖葡萄糖mmol/L氯化物氯化物 mmol/L正正常常新生儿新生儿290780儿儿 童童6901765清亮清亮010个个淋巴细胞淋巴细胞1000多核为主多核为主1000常常1.1可可结结脑脑毛玻毛玻璃样璃样50500淋巴为主淋巴为主10003000病病脑脑正常或轻度正常或轻度清亮清亮微混微混0数百数百淋巴为主淋巴为主正常正常或或轻度轻度正常正常正常正常隐隐脑脑清亮清亮微混微混100500淋巴为主淋巴为主几种常见脑膜炎的脑脊液改变几种常见脑膜炎的脑脊液改变 革兰阳性球菌革兰阳性球菌-肺炎链球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎 抗酸染色可见嗜酸性细菌抗酸染色可见嗜酸性细菌 墨汁染色中出现隐球菌细胞墨汁染色中出现隐球菌细胞十、十、治疗治疗treatment强调：早期诊断、及时、合理治疗强调：早期诊断、及时、合理治疗（一）控制感染：关键在抗菌素的选用（一）控制感染：关键在抗菌素的选用 原则原则 1.1.针对病原菌选择针对病原菌选择 2.2.选择易透入选择易透入CSFCSF之杀菌剂之杀菌剂 3.3.早期、足量、静脉给药，早期、足量、静脉给药，维持一定时期维持一定时期病原菌未明确者：病原菌未明确者：第三代头孢菌素第三代头孢菌素 ：头孢噻肟头孢噻肟(200mg/kg/(200mg/kg/日日)，头孢头孢 曲松（曲松（100mg/kg/100mg/kg/日）日）对对 内酰类药物过敏的患儿，可改用内酰类药物过敏的患儿，可改用氯霉素。氯霉素。化脓性脑膜炎的抗生素选择 病原菌明确病原菌明确 推荐的抗生素推荐的抗生素流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 氨苄青霉素、氯霉素、氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛、头孢曲松头孢呋辛、头孢曲松肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素青霉素G G、头孢噻肟头孢噻肟脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 青霉素青霉素G G革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 头孢噻肟、丁胺卡那霉素头孢噻肟、丁胺卡那霉素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 乙氧萘青霉素、万古霉素乙氧萘青霉素、万古霉素 头孢噻肟、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢呋辛、利福平、氨基糖苷类利福平、氨基糖苷类目前临床选用的几种三代头孢：目前临床选用的几种三代头孢：头孢噻头孢噻肟肟（CefotaximeCefotaxime）5050100mg/kg.d Q12h100mg/kg.d Q12hQ8h Q8h 重症：重症：200mg/kg200mg/kg d d 静滴静滴oror静推静推 国内已列为常用药，国内已列为常用药，对婴幼儿和围产期感染也安全有效对婴幼儿和围产期感染也安全有效 抗菌谱：抗菌谱：1 1、对、对G G杆菌（大肠、流感、变型）活性较其它头杆菌（大肠、流感、变型）活性较其它头 孢菌素都强孢菌素都强 2 2、对绿脓杆菌疗效亦优于羧苄青、对绿脓杆菌疗效亦优于羧苄青 3 3、对多数细菌产生的、对多数细菌产生的-内酰胺酶有较大的稳定性内酰胺酶有较大的稳定性 4 4、对肺炎链球菌也有较强的抗菌活性、对肺炎链球菌也有较强的抗菌活性副作用：副作用：较少，红斑、静脉炎、腹泻较少，红斑、静脉炎、腹泻 大剂量：偶有皮肤搔痒、大剂量：偶有皮肤搔痒、SGPTSGPT升高升高头孢三嗪噻头孢三嗪噻肟肟（Ceftriaxone Ceftriaxone CTRXCTRX）（头孢曲松）头孢曲松）婴儿：婴儿：8080100mg/kg.d100mg/kg.d，QdQd或或Q12h Q12h，新生儿：新生儿：202080mg/kg.d 80mg/kg.d 静滴静滴oror静推静推早产儿：早产儿：50mg/kg.d50mg/kg.d，总量总量 4g/d4g/d快速杀菌剂，快速杀菌剂，抗菌谱广，抗菌谱广，CSFCSF中浓度高，中浓度高，但对粪链球菌、假单孢菌属（如绿脓杆菌等）但对粪链球菌、假单孢菌属（如绿脓杆菌等）则杀菌活性低则杀菌活性低在实际应用中对肝、肾功能、神经系统、在实际应用中对肝、肾功能、神经系统、造血系统均未见明显毒性反应造血系统均未见明显毒性反应头孢去甲噻头孢去甲噻肟肟（CeftizoximeCeftizoxime）4040150mg/kg.d Qid150mg/kg.d Qid，静滴静滴oror静推静推抗生素治疗的疗程抗生素治疗的疗程流感嗜血杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜流感嗜血杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎治疗不少于炎治疗不少于2 2 3 3周。周。流行性脑脊髓膜炎治疗为流行性脑脊髓膜炎治疗为7 7天。天。大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程应达应达3 3 4 4周以上。周以上。如出现并发症或耐药，要酌情更换抗生如出现并发症或耐药，要酌情更换抗生素和延长疗程。素和延长疗程。停药指征停药指征鉴于化脑是一严重中枢神经系统感染，其鉴于化脑是一严重中枢神经系统感染，其预后与治疗密切相关，故应严格掌握停药预后与治疗密切相关，故应严格掌握停药指征，即在完成疗程时症状消失、退热一指征，即在完成疗程时症状消失、退热一周以上，脑脊液细胞数少于周以上，脑脊液细胞数少于201020106 6/L/L，均为单核细胞，蛋白及糖量恢复正常。一均为单核细胞，蛋白及糖量恢复正常。一般情况下，完全达到这些标准，少需般情况下，完全达到这些标准，少需8 81010天，多则需天，多则需1 1月以上，平均月以上，平均2 23 3周左右。周左右。（二）对症支持治疗二）对症支持治疗 1.1.对对颅颅高高压压的的处处理理 适适当当用用脱脱水水剂剂20%20%甘甘露露醇醇，每每次次0.50.5 1g/kg1g/kg，30min30min内内静静推推，每每4 4 6 6小小时时一一次次，2 2 3 3日后减少次数，日后减少次数，7 7 1010日停用日停用利尿剂：速尿每次利尿剂：速尿每次0.50.5 1mg/kg1mg/kg，每，每8 8 1212小时一次小时一次。2.2.对症对症 退热、止痉、吸氧、吸痰退热、止痉、吸氧、吸痰 3.3.加强护理，保证充足的能量和液体加强护理，保证充足的能量和液体 三、肾上腺皮质激素三、肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）能够控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减能够控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。少粘连，利于脑脊液循环。静注地塞米松，每日静注地塞米松，每日0.20.2 0.60.6mg/kgmg/kg，共共3 3 5 5天。天。并发症的治疗：并发症的治疗：硬脑膜下积液硬脑膜下积液:少数积液无需处理少数积液无需处理.如如积液量大引起颅内压增高时积液量大引起颅内压增高时,应作硬脑膜下应作硬脑膜下穿刺放出积液穿刺放出积液,放液量每次、每侧不超过放液量每次、每侧不超过15ml,有的患儿需反复多次穿刺有的患儿需反复多次穿刺,大多数逐大多数逐渐减少而治愈渐减少而治愈.个别迁延不愈者个别迁延不愈者,需外科手需外科手术引流。术引流。脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）；脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）；脑积水：主要依赖手术治疗，腹腔、胸脑积水：主要依赖手术治疗，腹腔、胸腔分流装置；腔分流装置；癫痫；抗癫痫药物。癫痫；抗癫痫药物。（四）后遗症的治疗（四）后遗症的治疗 功能锻炼、功能锻炼、针灸推拿、针灸推拿、药物：胞二磷胆碱、能量合剂药物：胞二磷胆碱、能量合剂 预后预后与化脑预后有关的因素是：患儿年龄、与化脑预后有关的因素是：患儿年龄、感染细菌种类、病情轻重，治疗早晚，感染细菌种类、病情轻重，治疗早晚，有无并发症及细菌对抗生素的敏感性等。有无并发症及细菌对抗生素的敏感性等。婴幼儿抵抗力差，早期诊断较困难故预婴幼儿抵抗力差，早期诊断较困难故预后差。新生儿化脑病死率可达后差。新生儿化脑病死率可达65%65%75%75%，特别是宫内感染肠道细菌预后极差。，特别是宫内感染肠道细菌预后极差。金黄色葡萄球菌及肠道细菌引起者由于金黄色葡萄球菌及肠道细菌引起者由于细菌耐药，治疗困难病死率亦高。肺炎细菌耐药，治疗困难病死率亦高。肺炎链球菌所致化脑病死率可达链球菌所致化脑病死率可达15%15%25%25%，且易于复发、再发。且易于复发、再发。Prevention重视预防呼吸道感染重视预防呼吸道感染预防注射：流感杆菌菌苗、流脑菌苗预防注射：流感杆菌菌苗、流脑菌苗药物预防：密切接触者进行药物预防药物预防：密切接触者进行药物预防 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液；液；液；液；迄今病死率（迄今病死率（迄今病死率（迄今病死率（5 5 1515）和后遗症发生率）和后遗症发生率）和后遗症发生率）和后遗症发生率 高，幸存者中高，幸存者中高，幸存者中高，幸存者中1/31/3有后遗症；有后遗症；有后遗症；有后遗症；主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。对本病的几点基本认识对本病的几点基本认识 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；化脓性脑膜炎的主要临床表现；化脓性脑膜炎的主要临床表现；3月以下幼婴儿化脑的表现特征；月以下幼婴儿化脑的表现特征；化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。复习要点复习要点The End!