心脏病人非心脏手术的麻醉(蒋豪).ppt

冠心病人术前评估和麻醉处理复旦大学附属中山医院麻醉科冠心病病人非心脏手术的麻醉1.术前评估2.术前准备3.术中处理4.术后处理19991999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数1.1.心脏病心脏病 7242967242962.2.癌癌症症 5389475389473.3.中中风风 1580601580604.4.COPD 114381COPD 1143815.5.肺炎流感肺炎流感 94828948281.1.意外事故意外事故 93207932072.2.糖糖尿尿病病 67574675743.3.自自杀杀 29264292644.4.肾肾病病 26295262955.5.慢慢肝肝 2493624936共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%有关冠心病在美国的统计n n2.52.5亿亿人人口口，1/41/4患患有有心心血血管管疾疾病病，其其中中占占人人口口10%10%的的老老年年病人中心脏病的发病率尤高病人中心脏病的发病率尤高n n现现有有10001000万万人人患患CADCAD，400400万万人人既既往往发发生生心心梗梗。每每年年约约有有130130万人发生心梗，至少有万人发生心梗，至少有7070万人死于万人死于CADCADn n造成造成每年每年6060万例次心导管检查，万例次心导管检查，25 3025 30万例万例CABGCABG，PTCAPTCA不断增加不断增加全全美美年年手手术术约约30003000万万例例次次，约约1/31/3的的手手术术病病人人患患有有CADCAD或或处处于于CADCAD的高危状态的高危状态n n冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇到的重要临床问题n n也将成为我国今后重要的临床问题近40年来在此领域的主要研究成果1952 ASA1952 ASA确定围术期心梗是主要问题确定围术期心梗是主要问题61-76 61-76 心梗心梗 6 6月内手术是围术期死亡的主要危险月内手术是围术期死亡的主要危险77-82 77-82 多因素分析评估术前危险因素多因素分析评估术前危险因素82-84 82-84 特殊术前检查特殊术前检查 ESTEST，RNRN，DTDT85-86 85-86 术中动态监测术中动态监测ECGECG和和TEETEE1987 1987 术后危险因素动态观察研究术后危险因素动态观察研究近40年来在此领域的主要研究成果9090年年 术后心肌缺血对不良结局的预示术后心肌缺血对不良结局的预示9191年年 常规常规DTDT检查检查9292年年 术后心肌缺血对长期存活的预示术后心肌缺血对长期存活的预示9595年年 受受体体阻阻滞滞剂剂和和 2 2激激动动剂剂缓缓解解术术后后心心肌肌缺血缺血9696年年 围术期围术期 受体阻滞剂改善长期存活率受体阻滞剂改善长期存活率9696年年 临临床床指指南南将将 受受体体阻阻滞滞剂剂列列为为常常规规治治疗疗用药用药心脏评估的目标1.1.确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）2.2.术术前前适适当当的的内内科科治治疗疗可可以以改改善善病病人人的的心心脏脏情情况况，部部分分心心脏脏病病理理情情况况可可以以治治愈愈（如如心心律律失失常常的的病病人安装起搏器等）人安装起搏器等）3.3.判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益术前心血管评估的主要手段术前心血管评估术前心血管评估病 史体格检查特殊的心血管检查其中病史、体检和其中病史、体检和ECGECG是术前心脏评估的基础是术前心脏评估的基础病史、体格检查和ECG检查可以1.1.确确诊诊有有症症状状的的心心脏脏病病（如如冠冠状状动动脉脉病病变变、瓣瓣膜膜病病变变和和心心律失常等）律失常等）2.2.评评估估心心脏脏病病变变的的严严重重性性，判判断断心心脏脏病病情情是是否否稳稳定定（依依据据体能状况和近期心血管治疗情况）体能状况和近期心血管治疗情况）3.3.确确定定伴伴随随的的疾疾病病。如如：糖糖尿尿病病、周周围围血血管管病病变变、呼呼吸吸系系统病变和肾功能不全等统病变和肾功能不全等1.1.75%75%缺血意外和缺血意外和20 30%20 30%心梗为心梗为“SilentSilent”2.2.所有心梗中所有心梗中30 90%30 90%无前驱症状无前驱症状3.3.有报告广泛心梗病人可有半数为有报告广泛心梗病人可有半数为“SilentSilent”4.4.25 50%25 50%CADCAD病人的病人的1212导联心电图可正常导联心电图可正常5.5.另另有有20 20 50%50%病病人人因因LBBBLBBB、W-P-WW-P-W或或LVHLVH而而ECGECG无无法法作出正确的诊断作出正确的诊断6.6.以往有心梗的病人仅以往有心梗的病人仅25 50%25 50%可作出诊断可作出诊断病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限冠心病易患因素1.1.男性男性2.2.老年病人老年病人3.3.吸烟史吸烟史4.4.高血压病高血压病5.5.糖尿病，高脂血症糖尿病，高脂血症6.6.血管病变血管病变7.7.肥胖肥胖已知冠心病病人，应了解1.1.心梗病史心梗病史2.2.心绞痛类型和发作情况心绞痛类型和发作情况3.3.心功能状况心功能状况4.4.体能状况体能状况心肌梗死病史1.1.急性心肌梗死（急性心肌梗死（0 70 7天）天）2.2.近期内心梗（近期内心梗（30 6 6个月）个月）心梗时间和围手术期再次心梗的发生心梗后时心梗后时心梗后时心梗后时间（月）间（月）间（月）间（月）TarhamTarham（19721972）RaoRao（19831983）ShahShah（19901990）0 30 337%,n=1837%,n=185.8%,n=525.8%,n=524.3%,n=234.3%,n=234 64 616%,n=1916%,n=192.3%,n=862.3%,n=860%,n=180%,n=18 6 65.6%,n=3225.6%,n=3221.5%,n=5951.5%,n=5955.7%,n=1745.7%,n=174未知未知-3.3%,n=603.3%,n=60高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率n n以往观点以往观点心梗后心梗后3 63 6个月禁忌进行外科手术个月禁忌进行外科手术n n此观点存在较大问题此观点存在较大问题科学性不够科学性不够研究方法学有缺陷研究方法学有缺陷n n回顾性资料的分析回顾性资料的分析n n病例数太少，不能进行有价值的统计分析病例数太少，不能进行有价值的统计分析n n既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应n n无围手术期的标准化处理无围手术期的标准化处理n n无无CABGCABG或或PTCAPTCA术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响目前已不再考虑心梗后目前已不再考虑心梗后3 63 6月才行外科手术的界限月才行外科手术的界限n n心心梗梗后后心心脏脏功功能能康康复复约约需需要要3030天天。因因此此任任何何类类型型手手术术最最好好不在此时间内进行不在此时间内进行n n病病人人耐耐受受外外科科手手术术程程度度的的影影响响：心心脏脏功功能能储储备备比比时时间间间间隔隔更加重要更加重要n n病病人人心心脏脏储储备备功功能能可可以以通通过过评评价价病病人人剩剩余余的的心心肌肌缺缺血血程程度度得到估计。通常采用临床症状、得到估计。通常采用临床症状、ECGECG、DTSDTS和和DSEDSE等判定等判定n n心心梗梗后后近近期期内内静静息息性性心心绞绞痛痛复复发发、心心衰衰且且EF EF 0.30.3；心心梗梗发发生生4848小小时时后后又又发发生生室室速速和和室室颤颤，提提示示心心脏脏储储备备功功能能严严重重下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证心梗后外科手术相对禁忌证：心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低1.1.体能储备受损体能储备受损2.2.运动心电图显示运动心电图显示STST段压低段压低 2 mm2 mm3.3.运动试验达最大运动量时血压降低运动试验达最大运动量时血压降低4.4.DTSDTS检查存在可逆性充盈缺损检查存在可逆性充盈缺损20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机1.1.普通择期外科手术延迟至普通择期外科手术延迟至MIMI后后6 6个月进行个月进行2.2.急急诊诊手手术术危危及及生生命命，必必须须进进行行。术术中中应应全全面面监监测病人的血流动力学测病人的血流动力学3.3.限期手术病人限期手术病人低危病人低危病人 一般心梗一般心梗4 64 6周后就可进行外科手术周后就可进行外科手术高高危危病病人人 超超声声心心动动图图、心心导导管管检检查查，先先行行或或同同时行时行CABGCABG或或PTCAPTCA术术心绞痛病史n n稳定型心绞痛稳定型心绞痛n n不稳定心绞痛不稳定心绞痛稳定型心绞痛严重程度分级1 1级：日常活动无症状级：日常活动无症状2 2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发级：日常活动稍受限，上三楼可诱发3 3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发级：日常活动明显受限，上二楼可诱发4 4级：轻微活动即可诱发心绞痛级：轻微活动即可诱发心绞痛不稳定冠脉综合征1.1.近近期期内内心心梗梗：即即急急性性心心梗梗3030天天内内，临临床床症症状状或或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险2.2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛3.3.严重的稳定性心绞痛（加拿大分级严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3 43 4级）级）心功能分级级级：为为体体力力活活动动不不受受限限，无无症症状状，日日常常活活动动不不引引起疲乏、心悸和呼吸困难等起疲乏、心悸和呼吸困难等级级：为为日日常常活活动动轻轻度度受受限限，且且可可出出现现疲疲劳劳、心心悸悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适心功能分级级级：为为体体力力活活动动显显著著受受限限，轻轻度度活活动动即即出出现现症症状状，但休息后尚感舒适但休息后尚感舒适级级：为为休休息息时时也也出出现现心心功功能能不不全全症症状状或或心心绞绞痛痛综综合征，任何体力活动将会增加不适感合征，任何体力活动将会增加不适感心脏特殊检查无创检查冠状动脉造影常规心电图运动心电图动态心电图超声心动图放射性核素扫描术前常规无创检查的指征1.1.冠心病危险程度达到中危2.2.患者体能储备 10,Negative likelihood ratio 10,Negative likelihood ratio 30 30天（病史或病理性天（病史或病理性QQ波）波）3.3.代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史4.4.糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）5.5.肾功能不全肾功能不全ClinicalClinical Predictors Predictors低危因素1.1.高龄高龄2.2.心电图异常（心电图异常（LVHLVH、LBBBLBBB和和STSTT T异常）异常）3.3.非窦性心律（如房颤）非窦性心律（如房颤）4.4.体能储备差（体能储备差（MET 4MET 5%5%1.1.急诊大手术，尤其是高龄患者急诊大手术，尤其是高龄患者2.2.主动脉或其它的大血管手术主动脉或其它的大血管手术3.3.外周血管手术外周血管手术4.4.长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术Surgical procedureSurgical procedure中危手术报导的心脏风险报导的心脏风险 5%5%1.1.颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术2.2.头颈部手术头颈部手术3.3.腹腔内和胸腔内手术腹腔内和胸腔内手术4.4.矫形外科手术矫形外科手术5.5.前列腺手术前列腺手术Surgical procedureSurgical procedure低危手术报导的心脏风险报导的心脏风险1%1%1.1.内窥镜手术内窥镜手术2.2.表浅手术表浅手术3.3.白内障手术白内障手术4.4.乳房手术乳房手术Surgical Surgical procedureprocedure体能评估（MET,Metabolic Equivalent）1MET 1MET 生活能否自理生活能否自理4METs 4METs 爬山，登楼爬山，登楼 吃穿、自己上卫生间吃穿、自己上卫生间 平地走平地走6.4 km/h6.4 km/h 平地走平地走1 21 2个街区个街区 短距离跑短距离跑 每小时走每小时走3.2 4.8km3.2 4.8km 做重家务活，擦地板或搬做重家务活，擦地板或搬 动重家俱动重家俱 能否做轻度家庭劳动，能否做轻度家庭劳动，如如 吸尘或清洗工作吸尘或清洗工作 参加娱乐活动如打高尔夫、参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球球和踢足球4METs4METs10METs10METs参加剧烈运动如游泳、参加剧烈运动如游泳、单打网球、踢足球、篮球、单打网球、踢足球、篮球、滑雪滑雪Functional CapacityFunctional Capacity术前心脏评估的步骤1.外科手术的紧急程度2.在5年内是否做过CABG3.近期内是否做过心脏评估4.临床有何种程度危险因素5.病人的体能状况如何6.计划进行外科手术的危险程度心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南（ACC/AHA ACC/AHA 20022002）择期外科手术急诊手术CABG 4METs）低危手术中危手术高危手术手术室考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗体能差（4METs）手术室体能差（4METs）中、低危手术高危手术无创检查冠脉造影GoldmanGoldman多因素心脏危险指数（多因素心脏危险指数（19771977年）年）病史病史心肌梗死心肌梗死 67070岁岁5 5体检体检第第3 3心音，颈静脉怒张等心衰表现心音，颈静脉怒张等心衰表现1111主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄3 3ECGECG非窦性节律，房性节律非窦性节律，房性节律7 7持续室早持续室早 5 5次次/min/min7 7其它其它一般情况差一般情况差3 3腹腔、胸腔和主动脉手术腹腔、胸腔和主动脉手术3 3急诊手术急诊手术4 4心功能分级与心脏危险因素对围手术期心脏并发症心功能分级与心脏危险因素对围手术期心脏并发症及心脏原因死亡之关系及心脏原因死亡之关系心脏危险程度分级心脏危险程度分级计分计分心脏原因死亡心脏原因死亡（%）危及生命并发症危及生命并发症（%）0 50 50.20.20.60.66 126 121.01.03.03.013 2513 253.03.011.011.0 26 2639.039.012.012.0 非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心动过速DetskyDetsky Cardiac Risk Index,1986 Cardiac Risk Index,19861.1.严严重重主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄 5 5点点2.2.心绞痛（心绞痛（CCSCCCSC）10 10点点3.3.心绞痛（心绞痛（CCSCCCSC）20 20点点4.4.心心梗梗 6 6月月 5 5点点6.6.不稳定心绞痛持续不稳定心绞痛持续6 6月月 1010点点7.7.一一 周周 内内 有有 过过 肺肺 水水 肿肿 1010点点1.1.曾曾经经有有心心绞绞痛痛 5 5点点2.2.非非窦窦性性节节律律 5 5点点3.3.室室 性性 早早 搏搏 5 5次次/分分 5 5点点4.4.一一般般情情况况差差 5 5点点5.5.年年龄龄 7070岁岁 5 5点点6.6.急急诊诊外外科科 1010点点累计超过累计超过1515点预示高危点预示高危Eagle Cardiac Risk IndexEagle Cardiac Risk Index19891989年建立于年建立于200200例血管外科手术病例例血管外科手术病例n n年龄年龄 70 70岁岁n n糖尿病糖尿病n n心绞痛心绞痛n nECG QECG Q波波n n室性心律失常室性心律失常以上因素存在以上因素存在3 3项以上为高危项以上为高危心脏评估后的三种结局1.1.取消手术取消手术首先进行首先进行CABGCABG手术或手术或PTCAPTCA手术手术2.2.推迟手术推迟手术进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险3.3.可以手术可以手术低危低危急诊急诊术前一般不主张做CABG或PTCA1.1.围手术期围手术期CABGCABG和和PTCAPTCA的指征与一般病人无异的指征与一般病人无异2.2.CABGCABG手术的死亡率大于非心脏手术手术的死亡率大于非心脏手术3.3.PTCAPTCA手术的死亡率比较低手术的死亡率比较低4.4.严格掌握手术指征严格掌握手术指征术前评估的实例（1）女女性性，7171岁岁，体体重重5858公公斤斤。19981998年年因因直直肠肠癌癌拟拟手手术术治治疗疗而而入入院院。患患者者有有高高血血压压病病史史2020年年，冠冠心心病病史史1010年年。19881988年年8 8月月因因胸胸痛痛入入心心内内科科治治疗疗，监监护护发发现现“LBBBLBBB，STST段段改改变变”。心心导导管管检检查查：右右冠冠状状动动脉脉99%99%阻阻塞塞，左左前前降降支支50%50%阻阻塞塞，左左回回旋旋支支90%90%阻阻塞塞。诊断诊断“冠心病，不稳定心绞痛，冠心病，不稳定心绞痛，LBBBLBBB”术前评估实例（2）男男性性，7575岁岁。因因胃胃癌癌入入院院。病病人人有有高高血血压压病病史史多多年年。曾曾在在19971997年年因因急急性性胸胸骨骨后后疼疼痛痛入入院院。心心电电图图和和心心肌肌酶酶谱谱提提示示急急性性心心肌肌梗梗死死。后后做做冠冠状状动动脉脉造造影影，提提示示右右冠冠状状动动脉脉100%100%阻阻塞塞，左左前前降降支支80%80%阻阻塞塞，左左回回旋旋支支100%100%阻阻塞塞，左左冠冠状状动动脉脉70%70%阻阻塞塞。心心内内科科会会诊诊认认为为上上腹腹部部手手术术风风险险极极大大。心心脏脏外外科科请麻醉科共同会诊。请麻醉科共同会诊。可以改善的心脏情况1.1.心律失常心律失常药物治疗药物治疗放置起搏器放置起搏器2.2.心力衰竭心力衰竭3.3.心肌缺血心肌缺血4.4.高血压高血压可以改善的非心脏情况n n糖尿病控制血糖，预防糖尿病的并发症控制血糖，预防糖尿病的并发症n n慢性阻塞性肺病减少围手术期肺部并发症发生率减少围手术期肺部并发症发生率术前准备1.1.调整心血管用药调整心血管用药洋地黄类洋地黄类 受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂硝酸酯类药物硝酸酯类药物抗高血压药物抗高血压药物2.2.术前用药术前用药3.3.治疗其它非心脏疾病治疗其它非心脏疾病调整心血管用药1.1.洋地黄类洋地黄类不是冠心病人的常用药不是冠心病人的常用药治疗窗较小，过量产生毒性症状治疗窗较小，过量产生毒性症状用于心衰病人用于心衰病人控制房颤病人的心室率控制房颤病人的心室率注意预防低钾注意预防低钾术前术前1 1天停药，术中、术后按需追加天停药，术中、术后按需追加调整心血管用药2.2.受体阻断药受体阻断药用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高血压用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高血压尤其适合于尤其适合于n n缺血性心脏病，频发心绞痛缺血性心脏病，频发心绞痛n n室性或（和）房性心律失常室性或（和）房性心律失常n n中、重度高血压，尤其伴有冠心病病人中、重度高血压，尤其伴有冠心病病人n n心肌梗死后以及心率较快的病人心肌梗死后以及心率较快的病人文献报告n n心心梗梗后后合合并并心心衰衰同同时时有有糖糖尿尿病病的的病病人人，最最适适合合用用美托洛尔美托洛尔可使心脏猝死发生率降低可使心脏猝死发生率降低40 50%40 50%改善心功能改善心功能改善病人运动能力和生活质量改善病人运动能力和生活质量n n总体评价总体评价受体阻断药在围手术期的应用十分重要Ferguson,et al.Ferguson,et al.JAMA,JAMA,2002,2872002,287：222122211996 1996 19991999年年497个个心心脏脏中中心心的的629,887例例病病人人的的分分析析证证明明，CABGCABG术术前前应应用用 受受体体阻阻滞滞剂剂可可使使病病人人获获得得持持久久的的生生存存效效益益，LVEFLVEF 30%30%者者除除外外。该该分分析析还还提提示示，术术前前应应用用 受受体体阻阻滞滞剂剂可可能能是是改改善善CABGCABG质质量量的有效措施的有效措施心脏病人非心脏手术受体阻滞剂的应用（FleisherFleisher提出）提出）1.1.心率达何程度将发生缺血危险并无绝对值，应个体化心率达何程度将发生缺血危险并无绝对值，应个体化2.2.文文献献和和临临床床经经验验均均证证明明用用 受受体体阻阻滞滞剂剂可可降降低低围围手手术术期期心肌缺血危险心肌缺血危险3.3.围围手手术术期期保保持持心心率率稳稳定定与与降降低低并并发发症症，用用 受受体体阻阻滞滞剂剂极重要极重要4.4.围围手手术术期期发发生生缺缺血血最最大大危危险险时时期期是是拔拔气气管管导导管管的的时时候候。短效短效 受体阻滞剂如艾司洛尔是理想的选择受体阻滞剂如艾司洛尔是理想的选择5.5.病病人人术术前前用用 受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗，在在整整个个围围手手术术期期应应继继续续应用应用调整心血管用药3.3.钙拮抗药扩张冠状动脉扩张冠状动脉减轻心脏后负荷，减少心肌氧耗减轻心脏后负荷，减少心肌氧耗抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力调整心血管用药n n钙拮抗药缺点钙拮抗药缺点对围手术期心肌缺血无保护作用对围手术期心肌缺血无保护作用无无交交感感肾肾上上腺腺素素抑抑制制作作用用，故故对对麻麻醉醉和和外外科科手手术术的的伤伤害性刺激无保护作用害性刺激无保护作用n n总体评价：总体评价：单独用于冠心病术前准备效果较差调整心血管用药n n钙拮抗药钙拮抗药常和常和 受体阻断药合用受体阻断药合用应注意两药联合应用时可以严重抑制心肌收缩力应注意两药联合应用时可以严重抑制心肌收缩力n n联合用药组合联合用药组合 受体阻断药受体阻断药 +硝苯地平或恬尔心硝苯地平或恬尔心 受体阻断药受体阻断药 +尼卡地平尼卡地平4.4.硝酸酯类药物的使用建议硝酸酯类药物的使用建议有有明明确确的的心心肌肌缺缺血血症症状状而而无无低低血血压压的的高高危危冠冠心心病病病病人人，且且先先前前已已经经服服用用硝硝酸酸酯酯类类药药物物。是是术术中中使使用用硝硝酸酸酯酯类类药物的适应证药物的适应证高高危危冠冠心心病病病病人人预预防防性性使使用用硝硝酸酸酯酯类类药药物物。尤尤其其是是需需要控制心绞痛的病人是相对适应证要控制心绞痛的病人是相对适应证有低血压或低血容量的病人是硝酸酯类药物的禁忌证有低血压或低血容量的病人是硝酸酯类药物的禁忌证调整心血管用药调整心血管用药5.5.抗高血压药物治疗常用利尿剂和常用利尿剂和 受体阻断药联合应用受体阻断药联合应用伴有心衰的病人可用伴有心衰的病人可用ACEIACEI或或ACRAACRA应控制舒张压应控制舒张压 110 50%50%）4.4.大大多多数数心心肌肌梗梗死死出出现现在在术术后后24 24 48 48 h h之之内内，改改变变了了以以往往术后术后3 53 5天的认识天的认识5.5.术术后后心心梗梗的的死死亡亡率率 10 10 15%15%，而而以以往往文文献献报报道道的的死死亡亡率高达率高达50%50%Landesberg G.The pathophysiology of perioperative myocardial infarction:Facts and perspectives.JCVA,2003,17(1):90 100.谢谢病例1-病史患者男性，患者男性，7474岁，体重岁，体重70kg70kg，身高，身高158 cm158 cm。因因上上腹腹部部胀胀痛痛不不适适，食食欲欲减减退退就就医医，胃胃镜镜检检查查胃胃部部重重度度增增生生伴伴癌癌变变。年年前前因因“病病窦窦综综合合征征”装装永永久久起起搏搏器器。目目前前病病人人上上二二楼楼有有明明显显气气急急、胸胸闷闷，平平地地行行走走仅仅100100米米。双双下下肢肢轻轻度度浮浮肿肿。近近一一年年曾曾因因呼呼吸吸及及心心脏脏问问题题住住院院4 4次次。经经相相关关科科室室讨讨论论认认为为病病情情重重，心功能欠佳不能手术而转我院心功能欠佳不能手术而转我院n n体格检查体格检查 一一般般尚尚可可，口口唇唇略略“青青紫紫”，起起搏搏心心律律60bpm60bpm，血血压压135/85mmHg 135/85mmHg，双下肢轻度浮肿双下肢轻度浮肿n n辅助检查辅助检查 RBC RBC 4.09 4.09 10101212，HbHb 140g/L140g/L，血血糖糖、尿尿常常规规正正常常，肝肝肾肾功功能能正正常常，起搏心律，有室早起搏心律，有室早 胸片示心影增大胸片示心影增大 肺肺 功功 能能 VC VC 2590mL2590mL（占占 77.5%77.5%）RV RV 4230mL(4230mL(占占 49.3%)49.3%)MVV MVV 63700mL(63700mL(占占63%)63%)FVC FVC 2240mL 2240mL FEVFEV1 1 1750mL(1750mL(占占77.9%)77.9%)，血血气气分分析析PaOPaO2 2 95mmHg95mmHg，PaCOPaCO2 2 35.5mmHg35.5mmHg，轻度阻塞性通气功能障碍，轻度阻塞性通气功能障碍 超超声声心心动动图图示示1 1.左左心心室室壁壁肥肥厚厚 2 2.二二尖尖瓣瓣环环钙钙化化伴伴二二尖尖瓣瓣返返流流 3 3.中中度度三尖瓣返流三尖瓣返流 4 4.主动脉瓣膜及瓣环钙化主动脉瓣膜及瓣环钙化病例1-病史病例1-讨论1.1.术前评估术前评估2.2.是否可以手术是否可以手术3.3.如何术前准备、治疗如何术前准备、治疗瓣膜性心脏病围手术期维持血流动力学稳定目标瓣膜性心脏病围手术期维持血流动力学稳定目标病变病变前负荷前负荷 后负荷后负荷目标目标避免避免ASAS增加增加增加增加HR 70 85 BPMHR 70 85 BPM窦性心律窦性心律心心动动过过速速、心心动动过过缓和低血压缓和低血压AIAI增加增加降低降低HR 85 100 BPMHR 85 100 BPM增加前向性血流增加前向性血流心动过缓心动过缓MSMS正常正常正常正常HR 65 80 BPMHR 65 80 BPM控制心室应激控制心室应激心心动动过过速速和和肺肺血血管管收缩收缩MRMR增加增加降低降低HR 80 95 BPMHR 80 95 BPM轻度增加心率轻度增加心率心肌抑制心肌抑制安装起搏器后的病人应当如何处理安装起搏器病人的评估和处理程序 1.了解原发疾病以及病人对起搏器的依赖程度 2.了解起搏器：类型和功能等 3.了解病人目前的症状和心功能状况 4.了解外科情况，手术部位与起搏器的关系等 5.调整起搏器：频率和工作方式等。关闭特殊功能 6.术中监测心律和心率等 7.术后心内科专科会诊常用心脏起搏器的分类位置位置 I III IIIIIIIIIVIVV V代代码码字字母母起搏心腔起搏心腔感知心腔感知心腔反应方式反应方式程控与频率程控与频率适应方式适应方式抗心律失常抗心律失常功能功能 O=O=无无 O=O=无无 O=O=无无 O=O=无无 O=O=无无 A=A=心房心房 A=A=心房心房 T=T=触发触发 P P=简简单单程程 控功能控功能 P P=抗抗心心动动过速起搏过速起搏 V=V=心室心室 V=V=心室心室 I=I=抑制抑制 M M=多多程程控控功能功能 D=D=双腔双腔 D=D=双腔双腔 D=D=兼有兼有 C=C=遥测遥测 S=S=电转复电转复 R R=频频率率适适应应 D D=兼兼 有有（P+SP+S）植入起搏器指征1.1.完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞心动过缓伴有症状心动过缓伴有症状充血性心衰充血性心衰心律失常需药物治疗心律失常需药物治疗停搏期停搏期 3.03.0秒或基本节律秒或基本节律40bmp40bmp2.2.度度AVBAVB有症状，心动过缓有症状，心动过缓3.3.双双束束支支传传导导阻阻滞滞，有有症症状状的的心心动动过过缓缓以以及及间间隙隙或或完完全全传传导阻滞导阻滞4.4.双束支传导阻滞，有症状伴间隙双束支传导阻滞，有症状伴间隙型型度度AVBAVB5.5.窦房结功能不全，心动过缓已引起症状窦房结功能不全，心动过缓已引起症状6.6.急性心肌梗塞后，持续性急性心肌梗塞后，持续性度度AVBAVB或完全性传导阻滞或完全性传导阻滞双束支传导阻滞术前是否需要装起搏器？术前无任何症状，房室结功能良好，麻醉期间极少CAVB，我们的资料及综合8篇文献（339例）慢性双束支传导阻滞病人，仅一例围手术期发展成CAVB，出现在气管插管时，且为一过性。病例2-病史n n患患者者女女性性，8080岁岁，71.5kg71.5kg，体体检检发发现现乳乳房房肿肿块块，入院治疗入院治疗n n高高血血压压、糖糖尿尿病病史史多多年年，服服硝硝苯苯地地平平和和硝硝心心痛痛。血血压压控控制制在在140 140 150/80 150/80 90 90 mmHgmmHg，服服达达美美康康后后血血糖糖控控制制近近正正常常范范围围。四四年年前前因因“窦窦缓缓”行行起起搏器植入搏器植入n n胸片示心影增大胸片示心影增大n n血血气气分分析析pH pH 7.369,7.369,PaOPaO2 279 79 mmHg,mmHg,PaCOPaCO2 238.2 38.2 mmHg,BE-0.3mmHg,BE-0.3n n术前请麻醉科和心内科会诊术前请麻醉科和心内科会诊病例2-病史n n麻醉科会诊麻醉科会诊登三楼无气急，无下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难登三楼无气急，无下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难体体检检 神神清清、合合作作，血血压压140/85 140/85 mmHgmmHg，心心率率68 68 bpmbpm，律齐，两肺呼吸音清，律齐，两肺呼吸音清n n意见意见根根据据病病史史、体体检检认认为为ASAASA级级，心心功功能能级级，行行乳乳癌癌根根治治术无麻醉禁忌术无麻醉禁忌术术中中、术术后后维维持持血血流流动动力力平平稳稳。术术中中监监测测血血压压、心心率率、氧饱和度和血糖，预防低血压氧饱和度和血糖，预防低血压病例2-病史，会诊意见n n 心内科会诊心内科会诊冠冠心心病病，房房室室传传导导阻阻滞滞，高高血血压压病病，糖糖尿尿病病型型，永永久起搏器，起搏心律，心率久起搏器，起搏心律，心率63bpm63bpmn n意见意见 患患者者起起搏搏器器依依赖赖型型（自自身身心心率率约约30-40bpm30-40bpm），故故术术中中、术术后后不不能能影影响响起起搏搏器器正正常常工工作作，建建议议禁禁用用或或慎慎用用电刀电刀患患者者年年龄龄较较大大，心心血血管管危危险险因因素素多多，心心影影大大，手手 术术风险大，须向家属交待风险大，须向家属交待安装起搏器后使用电凝的指南1.1.安放电极板时需注意勿将起搏器置于电刀和电极板所构成的回路内2.2.电凝器两极之间的连线与起搏器两极之间的连线应相互垂直3.3.在准备妥当后方能使用电凝器。4.4.使用最小的有效电流5.5.使用双极电凝安装起搏器后使用电凝的指南（CON）6.6.电刀应离开起搏器5英寸7.7.考虑将起搏器调整为VOO或DOO方式。记住：在可以时恢复原来的设置（取消VOO或DOO设置）8.8.若起搏器使用单极感应时，可以将其调整为双极感应9.9.若停止起搏，则可以使用磁铁