冯善武-硬膜外分娩镇痛引起产间发热新进展分析.ppt

南京医科大学附属南京妇幼保健院南京医科大学附属南京妇幼保健院冯善武冯善武 硬膜外分娩镇痛引起产间发热新进展硬膜外分娩镇痛引起产间发热新进展基本概念基本概念流行病学流行病学发生机制发生机制预防治疗预防治疗前景展望前景展望分娩镇痛分为药物镇痛和非药物镇痛分娩镇痛分为药物镇痛和非药物镇痛椎管内镇痛是目前分娩镇痛的椎管内镇痛是目前分娩镇痛的“金标准金标准”硬膜外分娩镇痛可能导致产妇产间发热硬膜外分娩镇痛可能导致产妇产间发热产产 间间 发发 热热产产 间间 发发 热热产间发热产间发热剖宫产率剖宫产率器械助产率器械助产率新生儿脑病新生儿脑病脓毒症脓毒症胎儿窘迫胎儿窘迫新生儿新生儿胎儿胎儿产妇产妇基本概念基本概念流行病学流行病学发生机制发生机制预防治疗预防治疗前景展望前景展望产产 间间 发发 热热 率率产间发热率产间发热率1%46%观察性观察性 回顾性回顾性危危 险险 因因 素素危险因素危险因素 绒毛膜羊膜炎（胎膜早破、产程延长、绒毛膜羊膜炎（胎膜早破、产程延长、阴道感染）阴道感染）其它各种感染其它各种感染独立危险因素独立危险因素 绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 产程延长产程延长基本概念基本概念流行病学流行病学发生机制发生机制预防治疗预防治疗前景展望前景展望炎炎 症症炎炎症症：非非感感染染性性炎炎症症（产产妇妇血血清清和和脐脐带带血血IL-6水平升高）水平升高）特特点点：仅仅表表现现为为硬硬膜膜外外镇镇痛痛后后发发热热，多多为为低低热热，无无感感染染征征象象，胎胎盘盘病病检检未未提提示示绒绒毛毛膜膜羊羊膜膜炎炎，而而且且产产后后随随着着硬硬膜膜外外镇镇痛痛的的终终止止，分分娩娩的的结结束束，产产妇妇体体温温迅迅速速恢恢复复正正常常，可能是免疫系可能是免疫系统统激活的激活的结结果果Riley LE,et al.Association of epidural-related fever and noninfectious inflammation in term labor.Obstet Gynecol,2011,588-595.体体 温温 调调 节节体温体温调节调节功能的改功能的改变变：产热增加：产热增加：20%接受硬膜外分娩镇痛的产接受硬膜外分娩镇痛的产 妇发生寒战妇发生寒战散热减少：散热减少：下肢神经阻滞区域出汗减少下肢神经阻滞区域出汗减少 未被阻滞的躯体代偿性血管收缩未被阻滞的躯体代偿性血管收缩 过度通气减轻使呼吸道散热减少过度通气减轻使呼吸道散热减少宫宫 缩缩子宫收缩子宫收缩：耗氧率和分钟通气量：耗氧率和分钟通气量：在子宫收缩时均比子宫收缩间歇期增加，在子宫收缩时均比子宫收缩间歇期增加，硬膜外镇痛使产妇耗氧率和分钟通气量增硬膜外镇痛使产妇耗氧率和分钟通气量增 加幅度减少，但并不能消除，提示子宫收加幅度减少，但并不能消除，提示子宫收 缩引起代谢需求的增加缩引起代谢需求的增加子宫平滑肌的收缩：子宫平滑肌的收缩：产热增加，体温上升；随着产程进展，初产热增加，体温上升；随着产程进展，初 产妇体温平均上升产妇体温平均上升1.5，而经产妇体温平，而经产妇体温平 均上升均上升0.5，体温上升与镇痛方式无关，体温上升与镇痛方式无关环环 境境 温温 度度分娩室分娩室环环境温度境温度较较高：高：2426增加增加产间发热产间发热 然而有研究表明：产房温度与产妇和新生然而有研究表明：产房温度与产妇和新生 儿体温无必然联系儿体温无必然联系产产 科科 因因 素素产科因素：产科因素：产程产程 催产素使用催产素使用宫颈检查宫颈检查 全身应用阿片类药物全身应用阿片类药物全身阿片类镇痛药物解热作用：全身阿片类镇痛药物解热作用：一一项项随随机机对对照照研研究究表表明明:接接受受全全身身阿阿片片类类药药物物抑制产间发热抑制产间发热 机制机制 =？基本概念基本概念流行病学流行病学发生机制发生机制预防治疗预防治疗前景展望前景展望皮皮 质质 类类 固固 醇醇皮皮质质类类固固醇醇抑抑制制硬硬膜膜外外镇镇痛痛引引起起的的产产妇妇体体温升高并降低母婴血温升高并降低母婴血IL-6 水平水平Wang LZ,et al.Influence of epidural dexamethasone on maternal temperature and serum cytokine concentration after labor epidural analgesia.Int J Gynaecol Obstet,2011,113(1):40-43.Goetzl L,et al.Maternal corticosteroids to prevent intrauterine exposure to hyperthermia and inflammation:a randomized,double-blind,placebo-controlled trial.Am J Obstet Gynecol,2006,195(4):1031-1037.小剂量硬膜外镇痛药小剂量硬膜外镇痛药小剂量的硬膜外镇痛药并不升高产妇体温小剂量的硬膜外镇痛药并不升高产妇体温Thomas ML,et al.Maternal temperature during labour using low-dose(ambulatory)epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl.Int J Obstet Anesth,1998,7(2):108-110.对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚预预防防性性经经直直肠肠使使用用对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚不不能能抑抑制制围产期产妇体温升高围产期产妇体温升高Goetzl L,et al.Prophylactic acetaminophen does not prevent epidural fever in nulliparous women:a double-blind placebo-controlled trial.J Perinatol,2004,24(8):471-475.晶晶 体体 液液经经静静脉脉输输注注晶晶体体液液并并不不能能抑抑制制围围产产期期产产妇妇体温升高体温升高Walter JE,et al.Intrapartum temperature changes following the intravenous crystalloid bolus for epidural analgesia.J Obstet Gynaecol Can,2005,27(9):850-854.基本概念基本概念流行病学流行病学发生机制发生机制预防治疗预防治疗前景展望前景展望硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛镇痛不足镇痛不足产间发热产间发热非感染性炎症非感染性炎症镇痛完善？镇痛完善？产间发热？产间发热？连续连续间断间断按需按需规律规律机机 制制本本结结果果与与另另一一研研究究结结论论不不完完全全一一致致，该该研研究究结结果果为为“按按需需”间间断断硬硬膜膜外外给给药药与与连连续续给给药药相相比比可可减减少少镇镇痛痛开开始始后后前前4小小时时产产程程的的产间发热产间发热率率体温调节体温调节镇痛药物镇痛药物产房温度产房温度镇镇痛痛实实施施4 h后后产间发热产间发热率无率无显显著差异著差异机机 制制硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛导导致致IL-6增加？增加？分分娩娩过过程程、子子宫宫收收缩缩本本身身及及剧剧烈烈运运动动均均会会导导致致IL-6生生理理性性升升高高，其其对对宿宿主主有有多多重重作作用用，既既可可能能起起到到保保护护作作用用，也也可可能能诱诱导导发发热热，硬硬膜膜外外分分娩娩镇镇痛痛很很可可能能通通过过其其中中某某种种机制机制诱发诱发IL-6表达升高表达升高 体体 温温本本研研究究表表明明，接接受受硬硬膜膜外外分分娩娩镇镇痛痛的的RIB组组和和CI组组产产妇妇体体温温随随产产程程进进展展显显示示上上升升趋趋势势，于于硬硬膜膜外外分分娩娩镇镇痛痛后后3 h至至产产后后1 h平平均均体体温温显显著著高高于于各各自自基基础础值值及及C组组产产妇妇相相应应时时点点体体温温，结结果果与与其其它它研研究究结结果果趋趋势势一一致致Mantha VR,et al.Maternal and cord serum cytokine changes with continuous and intermittent labor epidural analgesia:a randomized study.Scientific World Journal,2012,607938体体 温温本本研研究究发发现现产产间间发发热热大大多多发发生生于于分分娩娩镇镇痛痛后后3 h至至分分娩娩，与与文文献献报报道道的的分分娩娩镇镇痛痛后后37 h是是产妇产妇体温上升高峰期的体温上升高峰期的观观点相符点相符Tian F,et al.Continuous spinal anesthesia with sufentanil in labor analgesia can induce maternal febrile responses in puerperas.Int J Clin Exp Med,2013,334-341硬硬膜膜外外分分娩娩镇镇痛痛后后4 h内内平平均均每每小小时时鼓鼓膜膜体温上升体温上升0.33华华氏度氏度(0.07-0.1 h-1)Goetzl L,et al.Intrapartum epidural analgesia and maternal temperature regulation.Obstet Gynecol,2007,687-690镇镇 痛痛不不论论镇镇痛痛平平面面、镇镇痛痛质质量量，还还是是产产妇妇满满意意度度，规规律律间间断断给给药药硬硬膜膜外外分分娩娩镇镇痛痛均均优优于于连续给药连续给药间间断断给给药药可可以以充充分分扩扩张张硬硬膜膜外外腔腔，阻阻滞滞脊脊神神经经更更加加完完善善。在在规规律律时时间间定定时时给给药药，保保证证了了镇镇痛痛的的连连续续性性，减减少少药药物物用用量量，并并且且不增加不良反不增加不良反应发应发生率生率本研究的意义本研究的意义硬硬膜膜外外分分娩娩镇镇痛痛导导致致产产妇妇体体温温及及血血清清IL-6水平上升，体温与血清水平上升，体温与血清IL-6呈正相关呈正相关与与连连续续给给药药相相比比，规规律律间间断断给给药药引引起起的的产产妇妇体体温温升升高高、产产间间发发热热率率及及血血清清IL-6水水平平有下降的有下降的趋势趋势规规律律间间断断给给药药镇镇痛痛效效果果更更佳佳，满满意意度度更更高高，并减少并减少镇镇痛痛药药物用量物用量不不 足足 之之 处处未未应应用程序控制的用程序控制的间间断断给药输给药输液液泵泵未未检测检测出汗出汗未未检测产检测产后后1 h之后之后产妇产妇的体温的体温今今 后后 研研 究究 方方 向向出汗出汗谢谢！谢谢！