酒精性肝病.ppt

酒精性肝酒精性肝病相关临床综合征病相关临床综合征 消化科消化科 本世纪初，南方及中西部省份流行病学调本世纪初，南方及中西部省份流行病学调查显示，成人群体中酒精性肝病患病率在查显示，成人群体中酒精性肝病患病率在4.3%-6.5%左右，酒精性肝病占同期肝病住左右，酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例也在不断上升，从院患者的比例也在不断上升，从1991年年4.2%增至增至21.3%，酒精性肝硬化在肝硬化的病因，酒精性肝硬化在肝硬化的病因构成比从构成比从1999年的年的10.8%上升到上升到2003年年24.0%。由此可见，在我国，酒精所致的肝。由此可见，在我国，酒精所致的肝脏损害已经成为一个不可忽视的问题脏损害已经成为一个不可忽视的问题.酒精酒精性肝病的防治已成为我国医学领域一个重要性肝病的防治已成为我国医学领域一个重要课题。课题。劝酒文化劝酒文化感情深、一口闷，感情浅，舔一舔！感情深、一口闷，感情浅，舔一舔！喝！感情铁，喝出血！宁伤身体，不伤喝！感情铁，喝出血！宁伤身体，不伤感情；宁把肠胃喝个洞，不让情感裂个感情；宁把肠胃喝个洞，不让情感裂个缝！缝！喝酒不喝白（醉），喝酒不喝白（醉），感情上不来！感情上不来！定 义 酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤，最初通常表现为脂肪肝，进而发展为酒精性肝炎、肝纤维化，最终导致肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。乙醇乙醛乙酸水二氧化碳乙醇脱氢酶（ADH）乙醛脱氢酶（ALDH）肝脏P450酶系统肝微粒体氧化酶系统肝微粒体氧化酶系统酒精在肝脏代谢过程酒精在肝脏代谢过程主要内容主要内容流行病学流行病学危险因素危险因素临床综合征临床综合征治疗治疗预后预后浙江省酒精性肝病流行病学调查浙江省酒精性肝病流行病学调查浙江，浙江，2000年，厉有名等年，厉有名等约约2万人的流调结果显示万人的流调结果显示:(1)人群人群ALD患病率为患病率为4.34%;(2)29.39%的嗜酒者出现不的嗜酒者出现不同程度的肝脏损害。同程度的肝脏损害。中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2003,11:647-649.不同性别酒精性肝病及各分型患病率不同性别酒精性肝病及各分型患病率分分 型型男性男性女性女性 总人群总人群轻度酒精性肝损伤轻度酒精性肝损伤1.80%0.06%1.21%酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝1.35%0.16%0.94%酒酒 精精 性性 肝肝 炎炎2.24%0.08%1.51%酒精性肝硬化酒精性肝硬化0.97%0.11%0.68%总总 患患 病病 率率6.36%0.42%4.34%浙江省酒精性肝病流行病学调查结果浙江省酒精性肝病流行病学调查结果中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 2003,11:647-649.危险因素危险因素参参考考“美美国国2009年年版版ALD指指南南”的的危危险险因因素素分分析析，结结合合国国内内外外最最新新研研究究成成果果基基础础上上，提提出出了了十十个个ALD相相关危险因素。关危险因素。饮饮酒酒量量、饮饮酒酒年年限限、酒酒精精饮饮料料品品种种、饮饮酒酒方方式式、性性别别、种种族族、肥肥胖胖、肝肝炎炎病病毒毒感染、遗传因素、营养状况。感染、遗传因素、营养状况。危险因素危险因素 饮酒量、饮酒年限饮酒量、饮酒年限饮酒量、饮酒年限饮酒量、饮酒年限根据流行病学调查，对一个地区人群来说，酒根据流行病学调查，对一个地区人群来说，酒精所造成的肝损伤是有精所造成的肝损伤是有阈值效应阈值效应的，即达到一的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险。险。当然当然,对个体来说，这并不是绝对的。国内外对个体来说，这并不是绝对的。国内外研究发现饮酒与肝损害的剂量效应关系并不明研究发现饮酒与肝损害的剂量效应关系并不明确。确。World J Gastroenterol,2008,14:2255-2261.Hepatology,1996,23:1025-1029.J Hepatol,2004,41:25-30.世世界界各各地地现现有有的的诊诊断断标标准准，都都设设定定了了相相关关的的饮饮酒酒量的危险阈值。量的危险阈值。澳大利亚澳大利亚男男 平均平均40g/40g/天；大量饮酒史天；大量饮酒史60g/60g/天；每周天；每周5 5天以上饮酒。天以上饮酒。女女 平均平均20g/20g/天；大量饮酒史天；大量饮酒史40g/40g/天；每周天；每周5 5天以上饮酒。天以上饮酒。美国美国男男 平均平均60g/60g/天；女天；女 平均平均48g/48g/天天 日本日本男男:平均平均80g/80g/天；且连续天；且连续5 5年以上；女性比男性量低。年以上；女性比男性量低。英国英国男男 平均平均30g/30g/天；女天；女 平均平均20g/20g/天天 中国大陆中国大陆男男 平均平均40g/40g/天；女天；女 平均平均20g/20g/天天 超过超过5 5年；或两周内有年；或两周内有大量饮酒史，大量饮酒史，80g/80g/天。天。台湾台湾男男 平均平均30g/30g/天；女天；女 平均平均20g/20g/天天 危险因素危险因素 饮料种类、饮酒方式饮料种类、饮酒方式酒精摄入量日均酒精酒精摄入量日均酒精消耗量消耗量40 g 且且5 年年,则则ALD 的发病率明的发病率明显增加。显增加。不同的酒精饮料不同的酒精饮料 单饮葡萄酒者比饮啤单饮葡萄酒者比饮啤酒和白酒者发生酒精酒和白酒者发生酒精性肝硬化的危险性要性肝硬化的危险性要小得多。小得多。饮酒方式饮酒方式 空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类,ALD 患病率患病率较高。较高。2危险因素危险因素 性别性别女性对酒精介导的肝毒性更女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂敏感，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒期限可能就量和更短的饮酒期限可能就出现更重的酒精性肝病。出现更重的酒精性肝病。饮用同等量的酒精饮料，男饮用同等量的酒精饮料，男女在血中酒精浓度水平明显女在血中酒精浓度水平明显有差异，女高于男，可能与有差异，女高于男，可能与女性胃粘膜内乙醛脱氢酶少女性胃粘膜内乙醛脱氢酶少有关。有关。Alcohol Clin Exp Res,2001,25:40S-45S.Alcohol Clin Exp Res,2001,25:502-507.危险因素危险因素 种族、遗传、个体种族、遗传、个体种族、遗传、个体种族、遗传、个体种族、遗传以及个体差异也是酒精性肝病的重要种族、遗传以及个体差异也是酒精性肝病的重要危险因素。危险因素。汉族人群的酒精性肝病易感基因汉族人群的酒精性肝病易感基因ADH2、ADH3和和ALDH2等的等位基因频率以及基因型分布不等的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，可能是中国嗜酒人群酒精性肝病同于西方国家，可能是中国嗜酒人群酒精性肝病的发病率低于西方国家的原因之一。的发病率低于西方国家的原因之一。并不是所有的过量饮酒者都会出现酒精性肝病，并不是所有的过量饮酒者都会出现酒精性肝病，这只是发生在一小部分人群中，这表明同一地区这只是发生在一小部分人群中，这表明同一地区人们之间还存在着个体差异。人们之间还存在着个体差异。Alcohol Alcohol,1995,30:675-680.Chin Med J(Engl),2002,115:1085-1087.Ann Epidemiol,1997,7:542-549.危险因素危险因素 营养不良、肥胖营养不良、肥胖酒精性肝病死亡率的上升与营养不良的程度相关。酒精性肝病死亡率的上升与营养不良的程度相关。营养不良可预示酒精性肝病的患者预后不良营养不良可预示酒精性肝病的患者预后不良维生素缺少如维生素维生素缺少如维生素A的缺少或者维生素的缺少或者维生素E水平水平的下降，也可能潜在加重肝脏疾病。的下降，也可能潜在加重肝脏疾病。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险。肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险。Alcohol Clin Exp Res 1995;19:635-641Clin Liver Dis,2005,9:67-81Hepatology,1998,28:901-905.World J Gastroenterol,2008,14:2255-2261.危险因素危险因素 肝炎病毒感染肝炎病毒感染肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用。肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用。在在肝肝炎炎病病毒毒感感染染基基础础上上饮饮酒酒，或或在在酒酒精精性性肝肝病病基基础础上上并并发发HBV或或HCV感感染染，都都可可加速肝脏疾病的发生和发展。加速肝脏疾病的发生和发展。J Hepatol,1999,31 Suppl 1:113-118.临床分型：临床分型：1.1.轻症酒精性肝病：生化、影像学和组织学检查基本正轻症酒精性肝病：生化、影像学和组织学检查基本正常或轻微异常。常或轻微异常。2.2.酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，ALTALT、ASTAST或或GGTGGT可轻微异常。可轻微异常。3.3.酒精性肝炎：血清酒精性肝炎：血清ALTALT、ASTAST升高和血清升高和血清TBilTBil明显增高，明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。4.4.酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生化指标的酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生化指标的改变。改变。临床综合征临床综合征 临床表现症状体征症状体征 (一一)肝损害表现：乏力、纳差、疲倦、恶心、肝损害表现：乏力、纳差、疲倦、恶心、腹胀等腹胀等酒精肝炎上述症状加重外，有呕吐、消瘦、发酒精肝炎上述症状加重外，有呕吐、消瘦、发热热酒精性肝硬化、贫血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛酒精性肝硬化、贫血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛细血管扩张、酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩，睾细血管扩张、酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩，睾丸萎缩等较肝炎肝硬化多见丸萎缩等较肝炎肝硬化多见(二)肝外器官损害的表现及治疗1 酒精戒断综合征2 酒精中毒性脑病（wernicke脑病）VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共济失调 和精神障碍三联征3 酒精性心肌病4 酒精性痴呆及科萨科夫精神病5 酒精性肌病及骨质疏松症6 酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎 40倍 1 酒精戒断综合征临床表现：临床表现：1.神经症状包括：自主神经功能紊乱。神经症状包括：自主神经功能紊乱。戒断性癫痫发作戒断性癫痫发作2.精神症状包括：震颤谵妄、酒精性幻觉精神症状包括：震颤谵妄、酒精性幻觉治疗治疗：长效苯二氮类药物如地西泮为治疗癫痫持续状：长效苯二氮类药物如地西泮为治疗癫痫持续状态的首选药，苯二氮类药物也存在局限性，如滥用倾态的首选药，苯二氮类药物也存在局限性，如滥用倾向、镇静、认知损害以及与乙醇的交互作用，肝功能向、镇静、认知损害以及与乙醇的交互作用，肝功能损害等。最近研究发现抗癫痫药尤其是卡马西平可能损害等。最近研究发现抗癫痫药尤其是卡马西平可能成为一线药物，但卡马西平对于轻度及中度酒精戒断成为一线药物，但卡马西平对于轻度及中度酒精戒断症状治疗效果较好，疗效与巴比妥类相当，对于重度症状治疗效果较好，疗效与巴比妥类相当，对于重度症状其治疗效果欠佳。症状其治疗效果欠佳。2 wernicke脑病WE通常起病隐匿，主要特征为精神症状或意识障碍、通常起病隐匿，主要特征为精神症状或意识障碍、眼球运动障碍、共济失调，称为眼球运动障碍、共济失调，称为“三联征三联征”头颅头颅MRI：MRI是是WE的首选影像学检查方法。的首选影像学检查方法。MRI扫描诊断扫描诊断WE的敏感度为的敏感度为53，特异度为，特异度为93。WE具具有特定的发病部位，故有特定的发病部位，故MRI表现具有特征性。脑部的表现具有特征性。脑部的受累范围与受累范围与MRI对显示的病灶范围大致相同，主要表对显示的病灶范围大致相同，主要表现乳头体、第三脑室、丘脑中背侧核、中脑导水管周现乳头体、第三脑室、丘脑中背侧核、中脑导水管周围区域，大脑皮质、白质、壳核、尾状核、红核、小围区域，大脑皮质、白质、壳核、尾状核、红核、小脑齿状核，皮质及下脑桥等多部位损害的对称性异常脑齿状核，皮质及下脑桥等多部位损害的对称性异常信号影。信号影。WE不经治疗，病死率高达不经治疗，病死率高达50。经维生素。经维生素B 治疗后治疗后仍有仍有10 20 的病死率。维生素的病死率。维生素B 的给药方式有口的给药方式有口服、肌肉注射和静脉给药。目前对于维生素服、肌肉注射和静脉给药。目前对于维生素B 的给药的给药方式、剂量和疗程尚无公认的标准，一般认为肌肉注方式、剂量和疗程尚无公认的标准，一般认为肌肉注射和静脉给药的利用率高于口服给药，指南建议一般射和静脉给药的利用率高于口服给药，指南建议一般每天每天3次静脉给予次静脉给予200mg维生素维生素B。而嗜酒患者所需要。而嗜酒患者所需要的剂量往往要高于非嗜酒患者，可高达的剂量往往要高于非嗜酒患者，可高达500mg，每天，每天3次。次。WE治疗后眼部症状最易恢复，可于治疗后数小时治疗后眼部症状最易恢复，可于治疗后数小时至数天内好转，精神症状效果差，需要小剂量抗精神至数天内好转，精神症状效果差，需要小剂量抗精神病药控制。病药控制。WE存在着不可逆的神经病理变化，因此眼存在着不可逆的神经病理变化，因此眼颤、共济失调改善不完全，常留有步态不稳。颤、共济失调改善不完全，常留有步态不稳。3 酒精性心肌病症状以心悸、胸闷多见，常于饮酒后发作，少数患者症状以心悸、胸闷多见，常于饮酒后发作，少数患者伴非特异性胸痛和晕厥；还可出现充血性心力衰竭，伴非特异性胸痛和晕厥；还可出现充血性心力衰竭，通常为全心衰竭，但以左心衰竭为主。体征包括通常为全心衰竭，但以左心衰竭为主。体征包括 心心脏扩大：脏扩大：心律失常：最常见为心房颤动；心律失常：最常见为心房颤动；心力衰心力衰竭。竭。治疗治疗 治疗的关键是早诊断、早戒酒及对症治疗，以期治疗的关键是早诊断、早戒酒及对症治疗，以期延续或逆转病情。合并心力衰竭时应卧床休息，进食延续或逆转病情。合并心力衰竭时应卧床休息，进食高营养、高蛋白、低盐饮食，可使用血管紧张素转化高营养、高蛋白、低盐饮食，可使用血管紧张素转化酶抑制剂、小剂量洋地黄强心，间断利尿，同时扩血酶抑制剂、小剂量洋地黄强心，间断利尿，同时扩血管，心功能的改善与能否戒酒关系较大。不论血镁是管，心功能的改善与能否戒酒关系较大。不论血镁是否降低，均应长期补充镁。否降低，均应长期补充镁。评估方法评估方法评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率的方法评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率的方法:Child-PughChild-Pugh积分系统积分系统13C-13C-呼气试验测定肝脏储备功能呼气试验测定肝脏储备功能凝血酶原时间凝血酶原时间-胆红素判别函数胆红素判别函数(Maddrey(Maddrey判别函数判别函数)（DFDF）终末期肝病模型终末期肝病模型(MELD)(MELD)分级分级其中其中Maddrey判别函数和判别函数和呼气试验呼气试验有较高价值。有较高价值。Child-Pugh分级分级 A级：级：56分分 B级：级：79分分 C级：级：10分分(包括包括10分分.通常用于肝硬化的严重程度分级通常用于肝硬化的严重程度分级5Maddrey积分积分 患者的患者的DFDF得分大于或等于得分大于或等于3232时，死亡风险程度最高，有时，死亡风险程度最高，有研究表明一个月的死亡率高达研究表明一个月的死亡率高达30-50%30-50%。尤其是，既有肝。尤其是，既有肝性脑病又性脑病又DFDF分值升高的患者风险最高分值升高的患者风险最高4.6 PT对照值(s)血清胆红素（mg/dl）治疗原则治疗原则戒酒和营养支持戒酒和营养支持减轻酒精性肝病的严重程度减轻酒精性肝病的严重程度改善已存在的继发性营养不良改善已存在的继发性营养不良对症治疗酒精性肝硬化及其并发症对症治疗酒精性肝硬化及其并发症 治疗方法治疗方法戒酒戒酒药物物治治疗营养养支持支持ALD抗氧化剂抗氧化剂抗纤维化药物抗纤维化药物抗炎药物抗炎药物细胞膜保护剂细胞膜保护剂糖皮质激素糖皮质激素其它药其它药治疗方法治疗方法1.戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最重要的措施戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最重要的措施()v改善改善ALDALD所有阶段病人的生存率所有阶段病人的生存率 v66%66%在在3 3个月内有显著的改善个月内有显著的改善 v超过超过1 1年再饮酒率在年再饮酒率在67%-81%67%-81%v防止再饮酒的药物防止再饮酒的药物双硫仑双硫仑 （19831983年年FDAFDA批准）批准）纳曲酮纳曲酮 （19951995年）年）阿坎酸阿坎酸 （20042004年年）治疗方法治疗方法2.2.营养支持：酒精性肝病患者需要良好的营养支持，营养支持：酒精性肝病患者需要良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食,并注意补并注意补充维生素充维生素B B、维生素、维生素C C、维生素、维生素K K及叶酸及叶酸(-2-2)。所有酒精性肝炎或晚期所有酒精性肝炎或晚期ALDALD病人均应评估营养缺乏病人均应评估营养缺乏（蛋白质热量营养不良），和维生素及微量矿物质缺（蛋白质热量营养不良），和维生素及微量矿物质缺乏，那些有严重疾病的应积极地予以肠内营养治疗。乏，那些有严重疾病的应积极地予以肠内营养治疗。治疗方法治疗方法(1)(1)糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎（有脑病糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎（有脑病者或者或MaddreyMaddrey指数指数3232）患者的生存率）患者的生存率()。而。而对轻中型病例无明显效果。对轻中型病例无明显效果。(2)(2)美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常改善酒精中毒症状和行为异常()。治疗方法治疗方法3.3.药物治疗药物治疗(3)(3)腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸 可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生化指标可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生化指标（I I）。）。(4)(4)多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱 对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势()。治疗方法治疗方法3.3.药物治疗药物治疗(5)(5)其它类药其它类药:双环醇治疗可改善酒精性肝损伤（双环醇治疗可改善酒精性肝损伤（-2-2）甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原性谷胱甘肽等药物有不甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原性谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用可改善肝脏生化指标（临床应用可改善肝脏生化指标（-2,-3-2,-3)。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物但不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担及因以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应药物间相互作用而引起不良反应()。6治疗方法治疗方法3.3.药物治疗药物治疗(6)(6)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，故应重视抗肝纤维化治疗故应重视抗肝纤维化治疗()。对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂（扶正化瘀胶对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂（扶正化瘀胶囊，安络化纤丸，鳖甲煎丸等），今后应根据循证医囊，安络化纤丸，鳖甲煎丸等），今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范进行大样本、随机、学原理，按照新药临床研究规范进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。估其疗效和安全性。治疗方法治疗方法严重酒精性肝硬化严重酒精性肝硬化(Child C(Child C 级级)患者可患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3 3一一6 6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害害 (II-2)(II-2)。不进行肝移植的长期酒精摄。不进行肝移植的长期酒精摄入者入者5 5年存活率仅为年存活率仅为40%.40%.酒精性肝硬化患者肝移植后的酒精性肝硬化患者肝移植后的5 5 年和年和10 10 年生存率和其他病因接受肝移植者相似年生存率和其他病因接受肝移植者相似。预防保健和适度锻炼预防保健和适度锻炼锻炼身体锻炼身体v严重的酒精性肝病严重的酒精性肝病,需要绝对或部分卧床休需要绝对或部分卧床休息息 v一旦疾病到达需要增加肌肉活动的阶段时一旦疾病到达需要增加肌肉活动的阶段时,健美操或游泳是适当的健美操或游泳是适当的v每天每天23组的组的10 15次屈膝运动次屈膝运动,10 15次次足尖站立足尖站立,10 15次的屈臂运动次的屈臂运动,10 15次次的倒立等的倒立等,可使可使60%的骨骼肌得到锻炼的骨骼肌得到锻炼预防保健和适度锻炼预防保健和适度锻炼中医保健操：中医保健操：太极拳、八段锦、气太极拳、八段锦、气功等功等预 后戒酒、营养、药物治疗均可影响酒精性肝病的预后（短期生存率、实验室指标的改善、长期预后如进展至肝硬化）。组织学5年生存率脂肪肝70%80%酒精性肝炎或肝硬化50%75%肝硬化合并酒精性肝炎30%50%健康饮酒健康饮酒只要感情好，能喝多少喝多少只要感情好，能喝多少喝多少 只要感情到位，不喝也会沉醉只要感情到位，不喝也会沉醉 只要情感有，茶水也当酒只要情感有，茶水也当酒谢谢 谢谢