髋关节假体周围骨折-的诊治.ppt

王晖王晖上海新华医院上海新华医院骨科骨科2016年年5月月6日日髋关节置换术后股骨假体髋关节置换术后股骨假体周围骨折周围骨折.20thCentury.3 3.假体翻修假体翻修医、患、假体医、患、假体发生率：逐年上升发生率：逐年上升20052030髋关节翻修需求增长约髋关节翻修需求增长约167%约约572,000例例StevenKurtz,etal.JBJS.Am,2007;89(4):780-785.关节不稳关节不稳脱位脱位假体松动假体松动感染感染股骨假体股骨假体周围骨折周围骨折HaoMH,etal.JBJSAm.2005,94(181):172I-1727假体松动假体松动股骨假体周围骨折（股骨假体周围骨折（PFF）感染感染假假体脱位体脱位 AJ,Hart et al.JBJS,2015,94(4):317-325.翻修原因翻修原因.WhyPrimaryTHAincreaseAge(2P)Osteoporosis&Boneloss.股骨假体周围骨折股骨假体周围骨折PeriprostheticFemoralFractures7 7.危害危害早期文献早期文献高死亡率：高死亡率：11%不愈合、再骨折发生率：不愈合、再骨折发生率：48%再手术率：再手术率：33%康复困难、并发症多康复困难、并发症多.发病机制发病机制外伤外伤l轻微创伤是直接原因轻微创伤是直接原因l因较大创伤所致假体周围折并不多见因较大创伤所致假体周围折并不多见假体周围骨折的病因假体周围骨折的病因l骨皮质缺损骨皮质缺损或穿孔或穿孔l翻修术（骨水泥翻修术（骨水泥 骨缺损骨缺损）l假体松动假体松动-骨溶解骨溶解l骨质疏松骨质疏松l手术手术.发病率发病率 确切的发病率很难统计确切的发病率很难统计假体的类型（骨水泥型和非骨水泥型）假体的类型（骨水泥型和非骨水泥型）假体植入时间的长短假体植入时间的长短初次置换和翻修术初次置换和翻修术文献报道总的发病率从文献报道总的发病率从0.10.1到到1818不等不等Berry DJ Orthop Clin North Am.30(2):183-190,1999.分型分型文献上存在着很多种分型系统文献上存在着很多种分型系统JohanssonJohansson分型，分型，19811981年年BetheaBethea分型，分型，19821982年年CookeCooke和和NewmanNewman分型，分型，19881988年年 AAOSAAOS分型，分型，19901990年年 MontMont和和MaarMaar分型，分型，19941994年年 VancouverVancouver分型，分型，19951995年年 BealsBeals和和TowerTower分型，分型，19961996年年.Vancouver分型 由由DuncanDuncan和和Masri1991Masri1991年提出，年提出，19951995年发表的年发表的DuncanCP,MasriBAInstrCourseLect.45:293-304,1995.综合考虑了综合考虑了骨折部位、假体的稳定性和宿主骨剩余骨量骨折部位、假体的稳定性和宿主骨剩余骨量等等因素因素 已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型假体周围骨折分型.温哥华温哥华(Vancouver)(Vancouver)分型处理分型处理股骨分成三个区域：股骨分成三个区域：A型：转子周围型：转子周围B型：股骨近端至假体尖端型：股骨近端至假体尖端C型：假体尖端远端型：假体尖端远端.治疗治疗1414.非手术治疗非手术治疗适应征：适应征：绝对适应征很少绝对适应征很少相对适应征：相对适应征：假体稳定、没有移位的骨折假体稳定、没有移位的骨折 有手术禁忌症的患者有手术禁忌症的患者 .非手术治疗非手术治疗密切观察或保护下负重（密切观察或保护下负重（6-8W6-8W）术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝骨折骨折牵引术牵引术 并发症多并发症多：骨折不愈合、畸形愈合、短缩、假体松动：骨折不愈合、畸形愈合、短缩、假体松动仅适用于体质差、不能耐受手术的病人仅适用于体质差、不能耐受手术的病人皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定 对于不稳定骨折的长期处理，骨牵引要好于皮牵引对于不稳定骨折的长期处理，骨牵引要好于皮牵引 .非手术治疗非手术治疗-1 19941994年年MontMont等对文献上等对文献上2626篇文章篇文章487487个病人个病人进行总结，进行总结，A A型骨折非手术治疗预后良好型骨折非手术治疗预后良好Mont MA,Maar DC J Arthroplasty 9:511-519,1994.Vancouver分型A A型：大小粗隆型：大小粗隆 骨折骨折A AG G：G Great trochanterreat trochanterA AL L：L Less trochanteress trochanter稳定稳定保守治疗？保守治疗？.非手术治疗非手术治疗-21yearlater.1yearlater非手术治疗非手术治疗-3M 68 yrs.非手术治疗非手术治疗-4BeforeAfterF 58 yrs.Nowdays?2222.AG型骨折通常为型骨折通常为稳定骨折稳定骨折移位小于移位小于2cm，保守，保守(牵、外展牵、外展)移位超过移位超过2.5cm/碎碎/nonunion/Pain/外外展受限展受限ORIFAL型骨折涉及股骨距，型骨折涉及股骨距，不稳定不稳定钢缆环扎钢缆环扎假体翻修假体翻修Treatment principles.Intraoperation(5.6%)Unstable，subsidence CableClawplatePostoperation(2.7%)晚负重晚负重卧床制动卧床制动ORIFHowever A型Avoidearlyweightbearing！2424.手术治疗手术治疗2525.除无移位的、假体稳定的除无移位的、假体稳定的VancouverA型骨折可非型骨折可非手术治疗外，如无手术禁忌症，均应手术治疗手术治疗外，如无手术禁忌症，均应手术治疗强烈适应征强烈适应征包括假体松动或断裂，骨包括假体松动或断裂，骨折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折适应征适应征.髓内固定：（一）髓内针髓内固定：（一）髓内针C型骨折型骨折逆行髓内针可用来处理发生逆行髓内针可用来处理发生在假体尖端以远的骨折在假体尖端以远的骨折 Rush氏钉和Ender氏钉 TipsTips：带锁髓内针：带锁髓内针：在假在假体和髓内针之间不要留有体和髓内针之间不要留有空隙空隙，防止应力集中，防止应力集中.髓内固定：（二）假体翻修髓内固定：（二）假体翻修适应征：适应征：假体松动的骨折假体松动的骨折 （B2-B3B2-B3型）型）原则：原则：尽可能保留骨量尽可能保留骨量尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定.假体翻修假体翻修假体的选择假体的选择多孔广泛涂层非骨水泥柄多孔广泛涂层非骨水泥柄（WagnerS-L）远端锥形，组配式生物远端锥形，组配式生物（MP，DepuyS-rom）.TipsRevision：Stem:Long Short3030.Case 1B2，cement3131.Case 2B3 cement allograft .合理选择假体合理选择假体根据假体自身力学特征根据假体自身力学特征股骨残余骨量股骨残余骨量3333.假体翻修假体翻修Tips：仔细对比、术中核实股骨柄是否仔细对比、术中核实股骨柄是否松动松动必要时打开关节核实关节是否必要时打开关节核实关节是否松动松动仔细分析松动原因，注意仔细分析松动原因，注意“臼杯臼杯”3434.术中发现：术中发现：大粗隆大粗隆osteolysis分析原因分析原因：感染？感染？柄磨损？柄磨损？内衬磨损介导溶骨反应？内衬磨损介导溶骨反应？翻修术翻修术.髓外固定：（一）环扎固定髓外固定：（一）环扎固定机械力量差，单独使用的情况很少，机械力量差，单独使用的情况很少，一般联合钢板螺丝钉、异体骨板或翻修假体使用一般联合钢板螺丝钉、异体骨板或翻修假体使用.环扎固定环扎固定.环扎固定环扎固定.髓外固定：（二）钢板螺丝钉髓外固定：（二）钢板螺丝钉.髓外固定：（二）钢板螺丝钉髓外固定：（二）钢板螺丝钉适用于假体无松动、假体适用于假体无松动、假体中立位（无外翻）的骨折中立位（无外翻）的骨折成功的关键在于钢板必须成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠和假体末端有部分重叠.内固定失败的原因内固定失败的原因1.近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定导致近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定导致抗抗拔出力不够拔出力不够cable？双皮质？双皮质？2.骨折线区域予以骨折线区域予以锁定螺钉固定导致坚强固定锁定螺钉固定导致坚强固定而影响骨而影响骨折愈合折愈合,导致钢板断裂导致钢板断裂3.骨折端骨折端toomuch软组织剥离软组织剥离4.Tooshortplate长钢板长钢板+宽螺距宽螺距+联合固定联合固定.髓外固定：（三）异体皮质骨板髓外固定：（三）异体皮质骨板Chandler HP，JBJS Am 1997.髓外固定：（三）同种异体皮质骨板髓外固定：（三）同种异体皮质骨板EmersonEmerson：在：在8.48.4个月时异体骨板和宿主骨愈合，愈合率个月时异体骨板和宿主骨愈合，愈合率96.696.6 Emerson RH Jr,et al Clin Orthop.285:35-44,1992.HaddadHaddad：20022002年，对年，对4040例假体固定良好的股骨假体周围例假体固定良好的股骨假体周围骨折使用了异体骨板固定，骨折骨折使用了异体骨板固定，骨折9898愈合，而且在术后第愈合，而且在术后第一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生Haddad FS,et al J Bone Joint Surg Am.84:945-950,2002.ForFor：Vancouver type-B2 and type-B3 fracturesVancouver type-B2 and type-B3 fractures：骨愈合率：长柄联合异体骨板骨愈合率：长柄联合异体骨板 长柄无异体骨板长柄无异体骨板 (odds ratio=4.07,95%CI 1.10 to 15.0;p=0.035).E.Tsiridis,JBJS AM E.Tsiridis,JBJS AM，8787：:9-102:9-102，20062006.同种异体皮质骨板同种异体皮质骨板.同种异体皮质骨板同种异体皮质骨板.Case 1.文献回顾文献回顾4747.40 years experience from Mayo ClinicAbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfractureofthefemurin32644primarytotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):461-7.AbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfemoralfracturesin5417revisiontotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):468-74.19692014.PFF in 32644 THA术中骨折多见于术中骨折多见于65岁以上老年女性岁以上老年女性术中骨折发生率术中骨折发生率：uncemented：cemented=14:1 假体周围骨折发生率假体周围骨折发生率：术中：术中术后术后The most common post-operative fracture type was a VancouverAG,with 67%occurring after a fall.PFF in Revision THA术中骨折发生率术中骨折发生率：uncemented：cemented=3:1 假体周围骨折发生率假体周围骨折发生率：术中：术中术后术后Intra-operative fractures occur most in：旧假体移除旧假体移除试模试模植入新假体植入新假体.生物力学研究生物力学研究尸体骨研究尸体骨研究：Vancouver B1 fractureLocked or unlocked screw nodifferenceIndication:CombinationofScrews+cablepeformbest!5151.Prevalenceandriskfactors曾经历过同侧膝关节置换或者THA 翻修的患者假体周围骨折发生率较高.(52581 hips,1995-1996,decades,USA)(应力集中？骨量？应力集中？骨量？)Jefferyetal.BMCMusculoskeletalDisorders，2014,8:110-1115252.总结总结治疗目标：治疗目标：骨折愈合并接近解剖力线骨折愈合并接近解剖力线假体稳定假体稳定恢复其骨折前的功能、能够早期活动恢复其骨折前的功能、能够早期活动一般原则：一般原则：移位的骨折需要进行固定移位的骨折需要进行固定松动的假体需要进行翻修松动的假体需要进行翻修有明显骨量丢失的要进行植骨有明显骨量丢失的要进行植骨.回顾回顾 治疗原则治疗原则I.I.A A型骨折型骨折单纯撕脱骨折，如不影响假体的稳定性，可以单纯撕脱骨折，如不影响假体的稳定性，可以采用卧床、限制活动并密切观察采用卧床、限制活动并密切观察 .Vancouver分型分型B1B1：假体稳定，骨量完整：假体稳定，骨量完整PlateCable（23fromLtotip）Screws.VancouverB2/B3柄松动柄松动Prothesisrevision!PlateAllograftCableScrewsLongstemsImpactiongraftingtechnique.VancouverCUnstableimplant假体可不翻假体可不翻CableScrewsPlate（overlapthezoneofthestem）Avoidstressrisereffect！.5858.