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医疗机构变更法人代表人申请报告

市 社会事业发展局：
我单位为 诊所，地址在： 小区 号楼。所有制形式为：私人经营，经营性质：营利性医疗机构；法定代表人为： ，使用面积为 平米，固定资产 万元。原医疗机构执业许可证登记号为： ，有效期 ，诊疗科目为 。
因经营需要，经双方协商一致，我单位法定代表人由原法定代表人 变更为新法定代表人 ，其余各项均不变，相关材料一并附上，特申请办理医疗机构执业许可证法定代表人变更，请予以审批。

原法定代表人： 新法定代表人：

市 诊所
2016年 月 日