影像报告制度、规范、审核及流程.doc

喜德人民医院 XDYY/GL-FS-2014影像报告制度、规范、审核及流程2014版 2014年1月26日发布 2014年2月1日实施目录放射科工作制度3X线诊断报告岗位职责4放射科查对制度5放射科常规、急诊医学影像服务项目6放射科24小时急诊服务制度7喜德县医院放射科值班报告补签制度8X线报告书写规范9X线报告书写审核流程36放射科工作制度1、各项放射检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到随检。临床各科特殊检查，应事先预约。2、重要摄片，由医师和技术人员共同确定投照技术，特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病员离开。3、X线诊断要密切结合临床，放射科医师应积极主动配合临床进行放射检查，正确填写检查报告，严格查对，准确发出。4、全部放射照片应由放射科登记、编号、归档、统一保管，如需借出，应办借出手续，以保证归还。5、实行定期读片制，经常研究放射诊断与摄片技术，认真总结经验，不断提高业务水平。6、严格遵守技术操作规程，做好防护工作，工作人员定期进行健康检查，并要妥善安排休假。7、注意用电安全，工作完毕应切断电源，严防差错事故。仪器设备应有专人负责保养，并定期检修。8、妥善维护放射科器械，注意电离辐射，减少放射污染，节约成本，尽量及时出片。X线诊断报告岗位职责一、严格遵守科内各项规章制度，按时上、下班，坚守工作岗位，不脱岗。二、保持好室内地面及桌面卫生，给工作创造良好的工作环境。三、每天评片报告与造影报告按规定时间发放，书写报告字迹要清晰，诊断要明确，并坚持四对（对姓名、性别、片号、科别）遇有疑难病例，须请上级医师会诊后方可发报告。四、发完报告将其登记，送至登记室入档，并进行签字，防止丢片、丢袋，各负其责。五、一般报告1小时发送，急症报告半小时发送报告。六、重要病人按急症报告。七、如需做其它检查，可直接开各类申请单给病人提供方便。八、指导进修及实习医师，做到言传身教。放射科查对制度一、放射科登记人员在登记病人信息时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。二、放射科检查人员在检查病人信息时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。三、放射科报告人员在书写、审核报告时应查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。四、在发放报告时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位。五、特殊造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、过敏试验情况及抢救准备工作是否落实等。放射科常规、急诊医学影像服务项目一、常规的胸腹透视。二、各种常规摄片检查。三、透视下进行骨折复位、透视下取异物。四、消化道造影：1、全消化道造影。2、钡灌肠造影。五、泌尿系统造影： 1、静脉肾盂造影。2、“T”管造影。3、逆行尿路造影。4. 膀胱造影。六、子宫输卵管碘油造影。七、CT头部及体部各项平扫及增强扫描，高分辨率扫描，CT定位。八、门诊报告1小时内发出，住院报告下午5点以前发出，疑难病例不超过24小时，急诊报告于摄片认可后30分钟发出。为了急诊患者能够得到及时准确的诊断和治疗，我科开展24小时检查服务，并有放射科24小时急诊服务制度，普通门诊在1小时内取报告，急诊在半小时内取报告。由于放射科正在修建中，目前暂时只开展常规摄片，给您带来不便敬请原谅!。放射科24小时急诊服务制度为了急诊患者能够得到及时准确的诊断和治疗，我科开展24小时检查服务，并制定以下制度：1、值班人员要坚守工作岗位，若有特殊情况需离岗，要及时向科主任请假，并待顶替人员到岗后，方可离开。2、值班期间不准干私活，聚众聊天，打扑克及游戏等违反组织纪律行为。3、科主任要24小时保持手机畅通，外出及时向主管领导请假，以防有急诊患者需会诊而找不到人。4、急诊患者来检查时都要快捷、准确，不讲任何条件，要在半小时及时出具诊断报告。5、值班期间，遇到疑难危重病人而难以作出判断，要迅速请科主任，若遇医疗风险和其它危机情况时，要及时向有关领导汇报。喜德县医院放射科值班报告补签制度由于我科情况特殊，只有执业医师（科主任）一名，不能坚持24小时上班，特规定：1、 值班报告由值班医生书写发放临时报告，待正常上班时由执业医师（科主任）审核以后发布正式报告。2、 如遇疑难病例及危急报告应立即请示执业医师（科主任），待执业医师（科主任）审查后发放诊断报告。 3、 以上2点为暂行制度，待我科执业医师增加后改正。 X线报告书写规范普通X线报告单是根据普通X线检查所得到的全部信息，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。它是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。目前国内尚无统一的普通X线报告单，各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。尽管如此，其内容基本一致。一般情况下，一份规范的普通X线检查报告单书写内容应包括以下几方面内容： 1.一般项目。包括姓名、年龄、性别、X线号、X线检查和报告日期、申请科室、门诊或住院号、病室和床号、和X线检查方法、投照部位、位置、照片张数、顺序等。以上项目应逐项详细完整填写。 2.描述部分。应在按一定顺序全面观察的基础上，将X线检查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，对检查内容作简明扼要的描述记录。(1)对描述内容分清主次，重点突出，先异常后正常，先主要疾患后一般病变。病灶描述要“定位（发生部位），定性（特征性阳性和阴性征象）、定量（数目、大小）”。(2)应尽可能按一定顺序观察和描述，作到全面观察，详细记录，层次清楚，条理明确。注意：对检查内容的观察要作到面面俱到，但报告书写除重点及异常征象外，只需 “点到为至”，切忌处处长篇大论。(3)报告书写要做到字迹清楚、不涂改；语言精练、布局合理。这需要书写者有一定的写作能力。(4)影像术语运用确切。词语一定要使用影像术语，切忌使用病理术语，如肿瘤，溃疡等。(50不仅描述异常征象，应针对临床提出的问题，对与诊断有关的阴性征象加以必要描述说明。如临床怀疑消化道穿孔，腹平片必须描述说明有无气腹征象；如临床怀疑泌尿系结石，腹平片必须应描述说明双肾区及输尿管走行区有无异常高密度阴影。(6)复查时，应与原片比较，重点针对与原片变化不同点加以描述，测量数据。 (7)必要时绘以简图加以说明。将具有特征性的征象，绘制成线条图，加以说明，使临床医师一目了然。绘图的图形加以简单的注释，应在恰当部位写上字或打上英文字母表示；绘图比例恰当；绘出毗邻关系；画面布局合理；线条清晰；标出体位，上下前后左右。 3.X线提示（X线诊断）。应在按全面观察的基础上，根据描述内容，以X线表现为依据，结合有关的临床病史，症状，体征，其它检查，进行综合分析，逻辑推理，提出合乎客观的诊断意见。疾病尽可能做到“定位，定性、定量”。X线表现典型，具有特征者为“肯定诊断”；临床表现典型，X线表现缺乏特征，且可符合临床诊断者，为“符合临床诊断”；临床和X线表现均无特征而难以结论的，可提出建议。如同一患者有几种疾病可能，应把诊断明确的疾病放在首位。如同一患者同时有几种疾病，应把较严重的疾病放在首位。 4.提出建议。通过X线检查，如有下列情况者应提出建议： (1)由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；(2)暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；(3)不能明确诊断需进一步明确诊断者，如发现一叶肺不张，为明确肺不张原因，建议作进一步作CT或支气管镜检查；(4)其他一些原因。 5.诊断医师签字。报告书写医师与上级审核医师均应用正楷签全名。总之，一张理想的X线报告单，应按以上几个方面逐项书写，做到项目齐全、字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、影像术语运用确切、论述内容层次清楚、诊断提出和建议恰当。普通线报告书写规范普通x线检查诊断报告书写规范普通x线检查的重要性在改变，部分的检查项目与检查技术已由ct、mri与dsa替代。尽管如此，我们仍认为普通x线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对普通x线表现要作全面的描述与讨论。以下就普通x线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供作参考。 一、胸部x线报告 胸廓：对称、畸形、骨骼情况。 肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 肺门：正常、增大，有无肿块等。 纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。 横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。 心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。 二、心脏平片x线诊断报告 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。 胸廓：纵隔与横形态有无异常。 肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。 三、泌尿系统x线诊断报告 1、平片： （1）两肾轮廓、位置、形态与大小。 （2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。 （4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 （5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 2、排泄性尿路造影（ivp）。 （1）两肾轮廓、位置、形态、大小。 （2）使用对比剂名称、剂量、浓度。 （3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时4560或更长时间摄片观察。 （4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。 （5）膀胱充盈情况。 （6）两侧输尿管显示情况。 3、逆行肾盂造影（rcp） （l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。 （2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。 （3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。 （4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影 （1）造影剂名称、浓度、剂量。 （2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。 （3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。 （4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 （5）有无其它异常发现。 四、头颅、五官x线诊断报告 1、头颅平片x线诊断报告 （1）头颅大小与形态。 （2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。 （3）颅缝与囱门有无异常。 （4）脑回压迹有无增多、增深。 （5）颅板血管压迹有无异常。 （6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。 （7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。 （8）头颅软组织情况。 2、副鼻窦x线诊断报告 （l）各组窦腔发育情况。 （2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。 （3）鼻腔与眼眶情况。 （4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。 3、乳突x线诊断报告 （1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。 （2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。 （3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。 （4）内外耳道情况。 （5）周围组织骨质结构情况。 4、眼眶x线诊断报告 （1）眶窝大小与形态。 （2）眶壁骨质结构。 （3）眶内软组织密度有何异常改变。 （4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。 （5）周围副鼻窦与颅内情况。 5、下颌骨x线诊断报告 （1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。 （2）牙槽有无病变情况。 （3）软组织情况。 五、骨与关节系统x线诊断报告 1、骨与关节外伤x线诊断报告 （1）骨折或关节脱位部位与名称。 （2）骨折断端移位情况，对位对线情况。 （3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。 （4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。 2、关节病变x线诊断报告 （1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。 （2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。 （3）关节间隙与软组织情况。 3、四肢长骨病变x线诊断报告 （1）病变发生部位及累及范围。 （2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述 （3）软组织变化情况。 （4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。 4、脊柱病变x线诊断报告 （1）脊柱曲度变化情况。 （2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。 （3）椎间隙改变情况。 （4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。 六、急腹症平片x线诊断报告 1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。 2、卧位片： （1） 膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。 （2） 腰大肌与腹膜内外脂肪层影。 （3） 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高诊断报告书写规范(包括普通X线检查CT MRIDSA、腹部B超）#1诊断报告书写规范(包括普通X线检查CT MRIDSA、腹部B超）91年浙江省放射质控中心曾由省各质控分中心起草过“浙江省放射诊断报告书写规范”，97年再经省内各级医院放射科教授、主任与副主任医师进行修改最终形成“试行稿”。通过几年的试行，同时近10多年来我省各级医院放射科设备有很快速发展，以往光靠普通X线作诊断的局面己发生很大的变化。普通X线检查的重要性在改变，部分的检查项目与检查技术已由CT、MRI与DSA替代。尽管如此，我们仍认为普通X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对普通X线表现要作全面的描述与讨论。以下就普通X线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供作参考。一、胸部X线报告 胸廓：对称、畸形、骨骼情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。二、心脏平片X线诊断报告 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。三、泌尿系统X线诊断报告 1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。2、排泄性尿路造影（IVP）。（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时4560或更长时间摄片观察。（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。（5）膀胱充盈情况。（6）两侧输尿管显示情况。（7）腰椎与骨盆区骨质情况。 3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。（5）有无其它异常发现。四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。（3）颅缝与囱门有无异常。（4）脑回压迹有无增多、增深。（5）颅板血管压迹有无异常。（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。（8）头颅软组织情况。2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。（3）鼻腔与眼眶情况。（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。3、乳突X线诊断报告（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。（4）内外耳道情况。（5）周围组织骨质结构情况。4、眼眶X线诊断报告（1）眶窝大小与形态。（2）眶壁骨质结构。（3）眶内软组织密度有何异常改变。（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。（5）周围副鼻窦与颅内情况。5、下颌骨X线诊断报告（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。（2）牙槽有无病变情况。（3）软组织情况。五、骨与关节系统X线诊断报告 1、骨与关节外伤X线诊断报告（1）骨折或关节脱位部位与名称。（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。2、关节病变X线诊断报告（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。（3）关节间隙与软组织情况。3、四肢长骨病变X线诊断报告（1）病变发生部位及累及范围。（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述（3）软组织变化情况。（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。4、脊柱病变X线诊断报告（1）脊柱曲度变化情况。（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。（3）椎间隙改变情况。（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。六、急腹症平片X线诊断报告 1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。2、卧位片：（1）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。七、消化道造影X线诊断报告1、食道造影诊断报告（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。2、上胃肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）食道有无异常。（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。（6）十二指肠各部形态，功能变化。（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。3、结肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）导管插入顺利与否。（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。（4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。 - #2DSA诊断报告书写规范DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置。对比剂名称、浓度及剂量。注射对比剂方式及对比剂的流速、造影过程的时间等等。一、心脏大血管DSA诊断报告： 1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况。2、各房室大小、形态有无异常情况。3、各房室及主、肺动脉及分支（包括瓣膜）的充盈情况，有无异常表现。二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告： 按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布，形态粗细、走行、位置、结构等情况。有无异常血供或病理循环情况。三、脑血管DSA诊断报告 1、 颈动脉造影：（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、位置与形态情况。（2）大脑前动脉及各分支（包括回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径粗细，位置与形态情况。（3）大脑中动脉及各分支（包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充盈，管径粗细、位置与形态情况。（4）无异常血管，有无静脉早显成侧支循环。（5）有无动脉瘤或动静脉畸形。（6）深部静脉的位直与形态情况。（7）颈外动脉及各分支情况。2、椎动脉造影（1）基底动脉位置、形态与充盈情况。（2）大脑后动脉及各分支（包括中央小动脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）充盈情况，管径粗细、位置与形态。（3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况。（4）小脑后下动脉及各分支（包括蚓支及扁桃体支）充盈情况、位置与形态情况。（5）有无动脉瘤或其它异常发现。四、四肢血管DSA诊断报告： 1、对比剂名称、浓度、剂量、导入途径。2、按顺序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况，各血管分布、形态粗细、走向、位置、有无病理血管出现等等情况。 #3诊断报告书写规范(包括普通X线检查CT MRIDSA）CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多，近几年省内各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用，其增强前后要观察的层面达几百层，如果同一层面采用不同窗位进行观察，其内容就相当多。又如MRI的各项检查，新开展使用的扫描序列也比前明显增多，加以三维成像观察与增强前后的观察，其内容显然要比普通平片检查丰富得多。因此，书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容，作所有阴性或阳性的叙述。这一观点我们已在第一章诊断报告书写常规中提及。以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写规范作一描述（报告中提及的内容与范围），供工作中参考。一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告 1、颅脑：（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。（5）中线结构是否移位情况。如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。2、眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。（2）眶裂与视神经管。（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。（4）视神经情况。（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况。（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。3、耳与颈骨：（1）外耳道情况。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。4、鼻与副鼻窦（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。二、颈部CT或MRI诊断报1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。（3）咽后间隙情况。（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。（5）鼻咽部周围骨质结构情况。2、喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。（3）声门下区情况。（4）甲状腺与甲状旁腺情况。（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。3、颈部：（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。4、涎腺：（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。三、胸部CT或MRI诊断报告 1、气管：主气管及其各分支情况。2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。7、横膈情况。四、心脏CT或MRI诊断报告 1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。2、心内膜情况。3、心房：大小、形态有无异常情况。4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。5、心瓣膜情况。6、心包情况。7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。8、冠状动脉情况。9、心脏内血流情况。五、腹部CT诊断报告 1、肝脏、胆囊：（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。（3）肝内动静脉（包括门脉 ）主干与分支情况。（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。（6）腹腔内及周围脏器情况。2、胰腺：（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。（2）总胆管下端与胰管情况。（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。（4）胰周有无异常情况。（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。（6）周围脏器情况。3、脾脏：（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。（2）增强前、后密度或信号变化情况。（3）脾门与脾周围结构情况。4、肾脏与肾上腺：（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。六、盆腔CT或MRI诊断报告1、男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。（2）精囊情况。（3）前列腺情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。2、女性盆：（1）膀胱情况。（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。（3）宫颈、阴道情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告： l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。4、脊膜情况。5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：1骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。3、关节腔情况。4、关节滑膜、滑膜囊情况。5、软组织情况。 发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。X线报告书写审核流程X片号姓名性名年龄门诊号科别病区住院号摄片时间报告时间临床诊断检查部位检查方法影像表现 影像诊断报告医生审核医师