外科病史及体查.ppt

外科病史采集及查体1.问诊的内容o（共40分钟）o1一般项目 3分钟o2主诉 主要症状、体征及持续时间。5分钟 2.问诊的内容o3现病史 10分钟o（1）起病情况与患病时间；o（2）主要症状的特点、发展及演变，o（3）病因与诱因；o（4）病情的发展及演变；o（5）伴随症状的特点、发展及演变；o（6）具有重要鉴别诊断意义的阴性症状；o（7）诊治经过；o(8）病程中的一般情况3.问诊的内容o4既往史 5分钟o5系统回顾 6分钟o（1）呼吸系统：o（2）循环系统：o（3）消化系统：o（4）泌尿生殖系统o（5）造血系统o（6）内分泌及代谢o（7）神经系统o（8）肌肉与骨关节系统4.问诊的内容o6个人史 3分钟o7婚姻史 3分钟o8月经史和生育史。3分钟o9家族史 5.病史采集的重要性病史采集的重要性 通通过问诊所所获取的取的资料料对了解疾病的了解疾病的发生、生、发展，展，诊治治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及，既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的目前所患疾病的诊断具有极其重要的意断具有极其重要的意义。6.问诊的内容的内容:一般一般项目目o姓名姓名 籍籍贯o性性别 入院日期入院日期o年年龄 病史采集日期病史采集日期o婚姻婚姻 病史病史陈述人及可靠性述人及可靠性o民族民族 现住址住址o职业 工作工作单位位7.问诊的内容的内容:主主诉o为患者感受最主要的痛苦或最明患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，的症状或（和）体征，也就是也就是本次就本次就诊最主要的原因及其持最主要的原因及其持续时间。o主主诉应用一、二句用一、二句话加以概括，并同加以概括，并同时注明注明该症状及体症状及体征自征自发生到就生到就诊的的时间。o如：咽痛，高如：咽痛，高热天。天。畏寒、畏寒、发热、咳嗽天，加重伴右胸痛天。、咳嗽天，加重伴右胸痛天。8.问诊的内容的内容:现病史病史o起病情况与患病的起病情况与患病的时间o主要症状的特点主要症状的特点o病因与病因与诱因因o病情的病情的发展与演展与演变o伴随症状伴随症状o诊治治经过o病程中的一般情况病程中的一般情况9.问诊的内容的内容:既往史既往史o包括患者既往的健康状况和包括患者既往的健康状况和过去曾去曾经患患过的疾病的疾病（包括（包括传染病）、外染病）、外伤手手术、预防注射、防注射、过敏，敏，特特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。是与目前所患疾病有密切关系的情况。10.问诊的内容的内容:系系统回回顾o呼吸系呼吸系统o循循环系系统o消化系消化系统o泌尿系泌尿系统o造血系造血系统o内分泌系内分泌系统及代及代谢o神神经精神系精神系统o肌肉骨骼系肌肉骨骼系统11.问诊的内容的内容:个人史个人史o社会社会经历o职业及工作条件及工作条件o习惯与嗜好与嗜好o冶游史冶游史12.问诊的内容的内容:婚姻史婚姻史 o未婚或已婚，未婚或已婚，结婚年婚年龄，配偶健康状况等。，配偶健康状况等。13.问诊的内容的内容:月月经史和生育史史和生育史o行行经期（天）期（天）o初潮年初潮年龄末次月末次月经时间（）或（）或绝经年年龄o月月经周期（天）周期（天）o妊娠与生育次数妊娠与生育次数14.问诊的内容的内容:家族史家族史o询问双双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特病情况，特别应询问是否有与患者同是否有与患者同样的的疾病，有无与疾病，有无与遗传有关的疾病。有关的疾病。15.THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三16.问诊的方法与技巧的方法与技巧o自始至自始至终体体现鉴别诊断断这一关一关键环节 o以以时间顺序序为主主线o恰当使用不同恰当使用不同类型的提型的提问 o避免医学避免医学术语 o注意礼注意礼节 17.普外科普外科问诊的方法的方法18.急性胆囊炎急性胆囊炎问诊内容o主要症状：主要症状：突发右上腹阵发性绞痛o本次本次发病病时间,持持续时间：持续疼痛并阵发性加剧o习惯发作作时间：常在饱餐、进油质食物后或夜间o伴随症状伴随症状：疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部、轻度发热，或明显高热、黄疸o本次本次发作治作治疗情况：情况：有无用抗菌素、解痉药等o过去史：去史：本病第一次发病时间,有无胆囊病史,病情进展情况：近年来尤其近1年来发作情况19.上消化道穿孔问诊内容o主要症状：突然上腹部刀割样疼痛o诱因：晚餐聚餐o进展：突然上腹部刀割样疼痛，迅速向全腹扩散o程度：疼痛剧烈，难以忍受o 伴随症状：面色苍白，出冷汗、恶心，呕吐o加重因素：运动腹部o有意义的阴性症状：疼痛无放射到腰背部、无发热，无腹泻o过去史：有10多年溃疡病史o家族史：家这无相类似病症20.肠梗阻问诊内容o主要症状：腹痛，腹胀，呕吐，便闭o持续时间：绞痛半小时后缓解10分钟o进展：阵发性绞痛渐加剧o程度：绞痛难忍，无法进食o伴随症状：发热T 38、口干o治疗：昨晚急诊，静脉点滴，无效o加重因素：进食后腹痛腹胀加重o有意义的阴性症状：起病前大便正常、无黏液脓血便o过去史：同年因急性阑尾炎行阑尾切除术21.胃癌问诊内容o 主要症状：主要症状：剑突下突下隐痛，加重并消瘦痛，加重并消瘦o病因：不清楚病因：不清楚o进展：开始展：开始为饭后后隐痛，近来疼痛痛，近来疼痛渐加重，失加重，失规律律o程度：疼痛程度：疼痛较严重，重，难忍忍o 伴随症状：伴随症状：恶心、呕吐、心、呕吐、纳差，疲倦，乏力、体重下降差，疲倦，乏力、体重下降约5Kgo治治疗：服用制酸：服用制酸药疼痛能疼痛能缓解，但短期内症状反复解，但短期内症状反复发作作o加重因素：加重因素：进食刺激性食物食刺激性食物o有意有意义的阴性症状：无呕吐宿食、无腹泻，无排黏液血便的阴性症状：无呕吐宿食、无腹泻，无排黏液血便o过去史：有去史：有20多年的胃多年的胃溃疡病史，家族史：其祖父死于胃癌病史，家族史：其祖父死于胃癌22.普外科普外科专科科检查 o 1甲状腺：甲状腺有无甲状腺：甲状腺有无肿大，如大，如肿大大应描述其形描述其形态、大小、硬度，有无、大小、硬度，有无结节、震震颤、压痛、痛、杂音等。音等。o 2乳腺：乳房情况（乳乳腺：乳房情况（乳头位置，乳房大位置，乳房大小，皮肤性状：有无小，皮肤性状：有无红肿、桔皮、桔皮样外外观、压痛、痛、肿块等）。等）。o 3淋巴淋巴结 全身或局部表浅淋巴全身或局部表浅淋巴结有有无无肿大：大小、数目、硬度、有无大：大小、数目、硬度、有无压痛及痛及活活动度；局部皮肤有无度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。、瘘管或瘢痕。23.普外科普外科专科科检查 o 1腹部腹部视诊：呼吸运：呼吸运动情况，腹壁是否情况，腹壁是否对称，有无称，有无凹陷、膨隆、静脉曲凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕、蠕动波、局限性隆起，波、局限性隆起，脐部部情况。情况。o 2触触诊：腹壁柔：腹壁柔软或或紧张，有无，有无压痛，痛，压痛部位及痛部位及其程度，反跳痛；有无其程度，反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活硬度，触痛、活动度度o 3叩叩诊：肝、脾：肝、脾浊音界，肝、脾区有无叩音界，肝、脾区有无叩击痛。移痛。移动性性浊音。音。o4.听听诊：肠蠕蠕动音（音音（音质与与频率），胃区振水声，有率），胃区振水声，有无血管无血管杂音。音。24.普外科普外科专科科检查 o肛肛门检查：有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣：有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要等，必要时应行肛行肛门直直肠指指诊或肛或肛门镜检查。o肝肝脏：可否触及、硬度，有无可否触及、硬度，有无压痛，肝痛，肝肿大大时注注意有无搏意有无搏动、表面有无、表面有无结节。o胆囊可否触及，大小，有无胆囊可否触及，大小，有无压痛。痛。o脾脾脏可否触及可否触及 25.泌尿外科泌尿外科问诊泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状 o 1排尿异常排尿异常尿次增加尿次增加排尿困排尿困难排尿疼痛排尿疼痛尿急、尿急、尿失禁尿失禁o 2尿量异常尿量异常o 3尿成分异常：血尿尿成分异常：血尿 尿混尿混浊 尿石尿石o 4、疼痛、疼痛 注意部位、程度、性注意部位、程度、性质，牵涉性及放射痛涉性及放射痛o 5肿物物 发现的的时间、部位、性、部位、性质o 6肾功能不全征象功能不全征象 如尿少、尿如尿少、尿闭、贫血等。血等。o 7高血高血压症症o 8肾上腺皮上腺皮质功能亢功能亢进症的异常表症的异常表现o10畸形、畸形、创伤、手、手术史、史、难产史，以及生活地区、史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与与记录。26.泌尿外科泌尿外科专科体科体查o1肾区区检查：（：（1）视诊 是否膨隆，有无是否膨隆，有无肿物物 （2）触）触诊 有无有无压痛，痛，肾脏能否触及能否触及 （3）叩）叩诊肋脊角有无叩肋脊角有无叩击痛。痛。（4）听）听诊 剑突下有无血管突下有无血管杂音音o2输尿管区尿管区检查 沿沿输尿管区有无尿管区有无肿物、物、压痛。痛。o3膀胱区膀胱区检查：（1）视诊 下腹部有无下腹部有无肿物物 （2）触）触诊 耻骨上区有无耻骨上区有无压痛。痛。（3）叩）叩诊是否是否为实音。音。o4外生殖器外生殖器检查：阴毛、阴茎、尿道外口、阴囊内容物：阴毛、阴茎、尿道外口、阴囊内容物检查：两：两侧阴囊、附睾、精索及阴囊、附睾、精索及输精管、腹股沟，会阴部。精管、腹股沟，会阴部。o5前列腺及精囊前列腺及精囊检查：作直：作直肠指指诊。注意前列腺大小、硬度，。注意前列腺大小、硬度，有无有无压痛、痛、结节或或肿块27.骨外科骨外科问诊 o1.起病起病 起病起病时日、日、缓急，有何急，有何诱因及其因及其经过情况。情况。o2.外外伤史：史：受受伤时间、原因、原因、场所及所及详细经过，特特别注意受注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无有无伤口。口。o3.症状症状 如疼痛（包括起因、部位、程度、持如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关、畸形、关节僵硬僵硬（或（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表）、无力和功能障碍、全身表现等。等。28.骨外科体骨外科体查 o 1.视诊 患肢有无旋患肢有无旋转、成角、内翻、外翻等畸形。、成角、内翻、外翻等畸形。o 2.触触诊 压痛部位、程度、范痛部位、程度、范围，患部有无异常活，患部有无异常活动或异常感或异常感觉o 3.叩叩诊有无有无纵轴叩叩击痛（痛（传导痛）。痛）。o4.听听诊 关关节活活动时有无异常响声、骨有无异常响声、骨传导音异常。音异常。o5.测量：（量：（1）肢体）肢体长度（度（2）肢体周径）肢体周径o6.神神经系系统检查：感：感觉、肌力、肌力o各关各关节特殊特殊检查o直腿抬高直腿抬高试验、浮浮髌试验、Dugas征、肘后三角征、肘后三角29.Thanks a lot Thanks a lot 30.THANK YOUSUCCESS2024/5/8 周三31.