外科常见病课件.ppt

普外科 田景中 科主任外科基石外科常见病、多发病的诊疗5/8/20241我国医学教育的现状系统的理论学习理论和实践脱节在工作中使用时和学习时不一样学习是：疾病名称，流行病学调查，分类，症状，体征，辅助检查，鉴别诊断，治疗，预后。使用时：症状，体征，辅助检查，鉴别诊断，治疗，诊断，预后。5/8/20242感觉对不上患者的主诉是五花八门疾病的诊断依据却是有限的几条5/8/20243病例分析1男性，40岁，持续上腹痛3小时。3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。5/8/20244症状的复杂腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一。外科疾病中最主要的最常见的主诉。5/8/20245主要内容1腹痛的病理生理变化2腹痛的伴随症状3以腹痛为主要表现的常见疾病4诊疗时的注意事项5经验分享（外科思维）从腹痛来讲解外科常见疾病的诊疗模式6病例讨论5/8/20246腹痛腹痛是一种腹部不适感，是疾病存在于身体某一部位的信号。它既与病变所在部位和严重程度有关，也受个体感知或患者疼痛阈值的影响。腹痛是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面的制约。5/8/20247化学分子变化组织器官痛觉感受器是一种游离的神经末梢,这种游离的神经末梢同时也是触觉、温度觉感受器。游离神经末梢到达组织后,其末端神经轴突的髓鞘消失,成为裸露的纤细分支分布于组织细胞之间。当组织损伤或受到疼痛刺激时,组织细胞产生K离子、H离子、激肽、组织胺等化学介质刺激游离神经末梢裸露支,引起相应部位传入神经纤维产生具有特殊形式的动作电位5/8/20248腹痛的病理生理基础回顾5/8/20249 一.内脏性腹痛 C C神经纤维传导神经纤维传导;始于胃、肝、胆的神经冲动始于胃、肝、胆的神经冲动-T 6-9-T 6-9；始于小肠的神经冲动始于小肠的神经冲动-T 9-10;-T 9-10;始于右半结肠神经冲动始于右半结肠神经冲动-T 11-12-T 11-12；始于始于左半结肠左半结肠-L 1,S 1-3-L 1,S 1-3 始于始于肾、输尿管肾、输尿管-T 11-L2T 11-L2 可伴植物神经症状可伴植物神经症状 疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起 疼痛不局限疼痛不局限 多系内科疾病无需手术治疗多系内科疾病无需手术治疗5/8/202410二.躯体性疼痛 分布分布腹膜壁层、肠系膜根腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌部、皮肤、骨骼肌 疼痛剧烈疼痛剧烈 A A、B B神经纤维传导神经纤维传导 定位清楚定位清楚 体征明确体征明确 多为急腹症，需手术治疗多为急腹症，需手术治疗5/8/202411三.牵扯性疼痛 来自来自C C纤维的内脏痛纤维的内脏痛 与与A A纤维短路纤维短路 诱发相应皮肤疼痛诱发相应皮肤疼痛5/8/202412四.内脏-内脏反射 各脏器的各脏器的C C纤维经一个共纤维经一个共同的脊髓丘脑束进入中枢同的脊髓丘脑束进入中枢-如阑尾炎的胃痛如阑尾炎的胃痛5/8/2024135/8/202414大家能想到哪些腹痛的伴随症状？5/8/202415男性，40岁，持续上腹痛3小时。3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。5/8/202416腹痛的伴随症状恶心、呕吐：腹痛后出现-肠梗阻、伴全身不适-感染、中毒排便：无排便、排气-肠梗阻；多日无排便-便秘；里急后重、脓血便-结肠炎症；血便-肿瘤、缺血性肠炎（老人）；频繁便意-盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血不足5/8/202417腹痛的伴随症状紫癜腹型血小板减少型紫癜撕裂样疼痛伴后背部放射夹层血性腹腔积液肠道缺血（血栓、扭转皮肤烧灼痛疱疹黄疸胆道系统5/8/202418腹痛对应的腹外疾病鉴别要点（1）糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴恶心、呕吐，有时可出现腹部压痛和轻度肌紧张，血白细胞计数增多。鉴别要点：有糖尿病的表现，伴有失水、代谢性酸中毒及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿酮体强阳性，血糖明显升高。（2）尿毒症：可全腹痛，伴呕吐、腹胀或压痛。鉴别要点：有肾脏病史或高血压、糖尿病病史，尿常规异常，血尿素氮、肌酐增高。（3）铅中毒：顽固性便秘和腹痛，腹痛多为急性脐周或脐下阵发性剧烈绞痛。鉴别要点：接触史，腹壁柔软，无固定压痛点，常伴神经、精神及贫血等征象，红细胞检查有贫血及嗜碱性点彩。5/8/202419（4）腹部过敏反应（过敏性紫癜）：阵发性腹部绞痛伴呕吐、腹泻和血便，腹部无确切的腹膜刺激症，可见皮疹，白细胞检查嗜酸性粒细胞增多。（5）结缔组织病：可有腹痛，常位于脐周，无腹膜刺激症，伴有多系统损害的表现和体征，自身抗体阳性。（6）皮肤带状疱疹：剧烈胸痛，延及背部及腹部。鉴别要点：疼痛性质为灼痛，沿神经分布，有相应的皮肤痛觉过敏，无腹肌痉挛和腹膜刺激症，病前先有全身不适。（7）神经根痛：脊髓神经后根受刺激可导致剧烈腹痛，疼痛部位与后根刺激的皮肤感觉区相当。疼痛可持续性或发作性剧痛、程度不一，常伴有相应皮肤区感觉异常。（8）胸膜炎；不典型心肌梗死等5/8/202420腹痛常见疾病的诊治要点患者，女，28岁，已婚，育有一子，自诉因“脐部持续性疼痛2小时”入院。能诊断吗？（依靠流行病学，最常见的腹痛为？）+发热38.5+体检麦氏点有明显压痛，其余部位无明显压痛+彩超提示：阑尾肿胀，直径约1cm，壁厚2mm，连续完整，阑尾根部可见强回声。急性阑尾炎5/8/202421转移性右下腹痛恶心、呕吐发热麦氏点压痛WBC升高彩超提示阑尾肿胀、壁增厚、粪石崁顿急性阑尾炎腹痛常见疾病的诊治要点5/8/202422治疗：建议早期手术开腹阑尾切除术腹腔镜下阑尾切除术5/8/202423病例分析1男性，40岁，持续上腹痛3小时。3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术史、药敏史。查体：T37.0，P98次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部肌卫阳性，上腹部压痛明显，腹肌紧张，下腹部无明显压痛，无胃肠型、蠕动波，腹部触诊不满意，肝浊音界存在，肠鸣音弱，3次/分，双下肢不肿。腹部彩超提示：腹腔少量积液，透声差。腹部立位片双侧膈下未见明显游离气体。5/8/202424诊断要点：溃疡病史；有口服止痛药物病史；渐进性剧烈腹痛；板状腹；全腹压痛；肠鸣音消失；X线腹部立位片间膈肌下游离气体；彩超提示腹腔积液透声差，腹穿抽出食物残渣或黄色含胆汁液体治疗：保守：早期空腹穿孔，治疗后病情好转明显。手术：腹腔镜下穿孔修补术开腹穿孔修补术胃、十二指肠溃疡穿孔5/8/202425亳州市人民医院 胃肠外科5/8/202426肠梗阻诊断要点：腹部手术或腹腔感染病史；阵发性腹痛；腹胀；呕吐；肛门停止排气、排便；肠鸣音亢进；腹腔胀气；胃、肠型；腹部立位平片可见多个气液平面注意寻找肠梗阻的病因；注意及时发现绞窄。治疗：以对症治疗为主，积极寻找病因，对病因进行治疗(肠套叠；肠系膜动脉栓塞；肠扭转；肿瘤；嵌疝等)。5/8/2024271泌尿系结石5/8/202428急性胰腺炎5/8/2024295/8/2024305/8/202431治疗5/8/2024325/8/2024335/8/202434病例分析3男性，40岁，持续上腹痛3小时。3小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术史、药敏史。查体：T37.0，P90次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，腹平软，上中腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音弱，3次/分，双下肢不肿。血常规：WBC12.6109/L，N0.78，Hb142g/L，HCT0.4，血淀粉酶201IU/L，尿淀粉酶980IU/L；心电图大致正常；腹平片示结肠胀气，未见膈下游离气体，未见气液平。5/8/202435急性结石性胆囊炎5/8/202436临床表现症状体征无明显症状静止性疼痛有明显疼痛腹痛：突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物或睡眠时。消化道症状：常伴有恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等腹膜刺激征Murphy征阳性5/8/202437处理原则 保守治疗：禁食、胃肠减压。保守治疗：禁食、胃肠减压。手术治疗：手术治疗：胆囊结石：腹腔镜胆囊切除术（胆囊结石：腹腔镜胆囊切除术（LCLC）胆道结石：胆总管切开取石胆道结石：胆总管切开取石T T管引流术。管引流术。5/8/202438手术适应症（第7版外科学，545页）有症状和（或）并发症的胆囊结石考虑手术无症状的胆囊结石下列情况要考虑手术：1、结石直径=3cm2、合并需要开腹的手术3、伴有胆囊息肉1cm4、胆囊壁增厚5、胆囊壁钙化或瓷性胆囊6、儿童胆囊结石7、合并糖尿病8、有心肺功能障碍9、边远或交通不发达地区、野外工作人员10、发现胆囊结石10年以上5/8/202439宫外孕破裂出血5/8/202440治疗：5/8/202441主动脉夹层 未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 5/8/202442临床表现5/8/202443诊断要点5/8/202444治疗 5/8/202445遇到腹痛患者该怎么处理？5/8/2024465/8/20244701腹痛的诱因及缓解因素（腹痛的诱因及缓解因素（腹痛的诱因及缓解因素（腹痛的诱因及缓解因素（P P P Provocative rovocative rovocative rovocative p p p palliative factorsalliative factorsalliative factorsalliative factors）02腹痛的性质（腹痛的性质（q qualityuality）外科思外科思维：PQRST总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRSTPQRST表示表示,分别代分别代表询问表询问5/8/20244803腹痛的部位（腹痛的部位（r regionegion）04腹痛的严重度（腹痛的严重度（s severityeverity）05时间特点（时间特点（t temporal emporal characteristicscharacteristics）外科思外科思维：PQRST5/8/2024491、腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素。2、腹痛的性质和严重度 通常先用一般提问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回答，可用选择 提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还是隐隐作痛、胀痛等。5/8/2024503、腹痛的部位 明确指出最痛的部位，以便判断疾病的部位。4、腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系。5、腹痛的伴随症状 已如前述。对确立疾病的性质、严重度均十分重要。5/8/202451初诊时可以把腹痛分为急性、慢性急诊工作方法 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病动态的严密观察病情变化思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊作好沟通解释工作5/8/202452腹痛患者危重症的指证凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉5/8/202453内容回顾1腹痛的病理生理变化2腹痛的伴随症状3以腹痛为主要表现的常见疾病4诊疗时的注意事项5经验分享（外科思维）6病例讨论5/8/202454病例分析1男性，40岁，持续上腹痛3小时。3小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术史、药敏史。查体：T37.0，P90次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，腹平软，上中腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音弱，3次/分，双下肢不肿。5/8/202455请问：1、该患者诊断及诊断依据？2、应与哪些疾病鉴别？3、进一步应做哪些检查？4、针对该患者的治疗原则？5/8/202456诊断及诊断依据 诊断：急性胰腺炎（水肿型）诊断依据 1、中年男性，有高脂血症史，急性起病。2、饮酒后出现持续上腹痛，向腰背放射，弯腰可减轻伴恶心、呕吐。3、查体：中上腹压痛，肠鸣音弱。4、辅查：血WBC高，血尿淀粉酶升高。鉴别诊断消化性溃疡胆石症、胆囊炎肠梗阻急性心肌梗死5/8/202457进一步检查血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶血转氨酶、血糖、尿素氮血电解质（Ca2）、血气分析胰腺B超或CT治疗原则监测生命体征，维持水、电解质平衡。减少胰腺外分泌：a：禁食、胃肠减压；b：抑酸；c：抑制胰腺液分泌。抑制胰腺活性。对症及抗菌药物治疗。5/8/2024585/8/202459