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ACORN教程教程新疆医科大学第一附属医院新疆医科大学第一附属医院新生儿科新生儿科周周英英1ACoRN?lACoRN:AcuteCareofat-riskNewbornsl将高危新生儿的评估、监护、诊断、干预和将高危新生儿的评估、监护、诊断、干预和治疗等方面整合在一起的实用临床教程，也治疗等方面整合在一起的实用临床教程，也实用于经过复苏的新生儿的进一步稳定。实用于经过复苏的新生儿的进一步稳定。12学到什么？学到什么？1.明确某个高危或患病新生儿可以从明确某个高危或患病新生儿可以从ACoRN获益。获益。2.明确某个高危新生儿是否需立即复苏。明确某个高危新生儿是否需立即复苏。3.对该高危儿进行系统评估。对该高危儿进行系统评估。4.提出初步诊断，并开始危重情况下的特殊治疗。提出初步诊断，并开始危重情况下的特殊治疗。5.明确某个高危儿是否需转运，并进行转运前准备。明确某个高危儿是否需转运，并进行转运前准备。3ACORN的结构的结构1高危儿高危儿呼吸系统呼吸系统神经系统神经系统外外科科系系统统液体平衡和血糖液体平衡和血糖心血管系统心血管系统体体温温调调节节5问题列表问题列表6各系统流程各系统流程7考虑转运考虑转运2复苏复苏3初初步步评评估估8支持支持4感染感染42 基本框架是步骤基本框架是步骤1-41-4：观察每一个新生儿的：观察每一个新生儿的症状体征，以发现一些症状体征，以发现一些“警告信号警告信号”，有助于，有助于 判断该新生儿：判断该新生儿：1 1：是否高危：是否高危 2 2：是否需立即复苏：是否需立即复苏 3 3：是否在某些系统有潜在的问题：是否在某些系统有潜在的问题 4 4：是否存在感染的可能：是否存在感染的可能53ACORN的过程的过程6检查每一项检查每一项“警告信警告信号号”，并做标记：，并做标记：框内打框内打，说明存在，说明存在该项该项“警告信号警告信号”框内空白，说明未框内空白，说明未发现该项发现该项“警告信号警告信号”框内打？，说明该框内打？，说明该项尚未评估完成项尚未评估完成任何带有任何带有“”的的“警告信号警告信号”都提示同都提示同时为感染的时为感染的“警告信警告信号号”复复 苏苏-关键概念关键概念l复苏所占的时间很短，但却非常重要。复苏所占的时间很短，但却非常重要。l新生儿心肺功能障碍最常见的原因是由呼吸问题造新生儿心肺功能障碍最常见的原因是由呼吸问题造成的低氧血症。成的低氧血症。l复苏器材和经过培训的复苏人员必须随时待命。复苏器材和经过培训的复苏人员必须随时待命。l如新生儿情况恶化，重新回到复苏流程是必要的。如新生儿情况恶化，重新回到复苏流程是必要的。l注意体温的控制。注意体温的控制。78完成核心步骤后是继完成核心步骤后是继续复苏还是直接进入续复苏还是直接进入ACoRN的初步评估的初步评估主要取决于：主要取决于：是否建立有效的通气是否建立有效的通气心率是否心率是否100次次/分分呼吸系统呼吸系统-关键概念关键概念v建立通气、避免低氧血症是胎儿循环向正常新生儿循建立通气、避免低氧血症是胎儿循环向正常新生儿循环转变所必需的。环转变所必需的。v新生儿心肺功能衰竭最常见原因是缺氧。新生儿心肺功能衰竭最常见原因是缺氧。v严重呼吸窘迫是呼吸衰竭的先兆，需立即干预。严重呼吸窘迫是呼吸衰竭的先兆，需立即干预。v呼吸窘迫可以是感染的表现，需即刻开始治疗。呼吸窘迫可以是感染的表现，需即刻开始治疗。v早产儿代偿能力差，需较早开始干预。早产儿代偿能力差，需较早开始干预。vACoRN呼吸评分可以指导干预。呼吸评分可以指导干预。95治疗目标：治疗目标：1.确保充足的通气确保充足的通气和氧合和氧合2.提供早期的干预提供早期的干预和支持和支持呼吸系统呼吸系统l呼吸评分（适用于自主呼吸包括使用呼吸评分（适用于自主呼吸包括使用CPAP的新生儿，的新生儿，但不适用于机械通气者）但不适用于机械通气者）分数分数012呼吸频率40-6060-8080需氧不吸氧50%50%吸气性凹陷无轻到重度重度呻吟无刺激后存在安静时存在呼吸音容易听到呼吸音下降几乎听不到早产34周30-34周30周呼吸系统呼吸系统-病史病史12母亲糖尿病母亲糖尿病、GBS的情况的情况、滥用药、滥用药物物新生儿呼吸系统新生儿呼吸系统疾病家族史疾病家族史胎龄和准确的胎龄和准确的预产期预产期产前是否用糖产前是否用糖皮质激素皮质激素产产前超声检前超声检查结果查结果产前产前呼吸系统呼吸系统-病史病史13分娩过程中胎分娩过程中胎儿监护异常儿监护异常羊膜炎的依据羊膜炎的依据宫缩发动情况宫缩发动情况及分娩方式及分娩方式用药情况用药情况、GBS的的抗生素预防应用抗生素预防应用羊膜早破时间羊膜早破时间羊水胎粪污染羊水胎粪污染产时产时呼吸系统呼吸系统-病史病史14脐血血气结果脐血血气结果复苏情况及对复苏情况及对复苏的反应复苏的反应症状出症状出现时间现时间胎龄和出胎龄和出生体重生体重出生时出生时情况情况新生儿新生儿呼吸系统呼吸系统-体格检查体格检查观察：观察：1.呼吸做功情况和胸廓运动是否对称呼吸做功情况和胸廓运动是否对称2.呼吸费力的指针呼吸费力的指针3.是否存在中央性青紫是否存在中央性青紫4.呼吸支持情况（如导管大小、位置、呼吸机参数）呼吸支持情况（如导管大小、位置、呼吸机参数）检查：检查：1.双肺呼吸音性质和对称性双肺呼吸音性质和对称性2.注意呻吟、喘息、罗音注意呻吟、喘息、罗音3.是否存在腭裂、小下颌是否存在腭裂、小下颌1516v休克、吸氧不能缓解的紫绀或心动过速、呼吸窘迫提休克、吸氧不能缓解的紫绀或心动过速、呼吸窘迫提示心血管系统不稳定示心血管系统不稳定v休克原因很难确定。但任何休克都以重要脏器灌注不休克原因很难确定。但任何休克都以重要脏器灌注不良为特征，因此，扩容有助于休克的初步诊断。良为特征，因此，扩容有助于休克的初步诊断。v休克可以是败血症的早期表现，需抗生素治疗休克可以是败血症的早期表现，需抗生素治疗v导管依赖型先心病的典型表现是紫绀导管依赖型先心病的典型表现是紫绀/休克休克v心率超过心率超过220220次次/分应考虑室上性心动过速分应考虑室上性心动过速167心血管系统心血管系统-关键概念关键概念17建立有效通气和氧合后，建立有效通气和氧合后，心血管不稳定最常见原因心血管不稳定最常见原因是下列因素所致的缺氧：是下列因素所致的缺氧：循环血容量不足循环血容量不足心肌功能衰竭心肌功能衰竭心脏和大血管结构异常心脏和大血管结构异常异常心脏节律异常心脏节律心血管系统心血管系统-病史病史l产前：产前：18先天性心脏病及相关家族史（如马凡氏综先天性心脏病及相关家族史（如马凡氏综合征）合征）母亲患有糖尿病或免疫系统疾病母亲患有糖尿病或免疫系统疾病孕早期接触致畸物或感染史孕早期接触致畸物或感染史超声发现心脏结构异常超声发现心脏结构异常胎心异常病史胎心异常病史心血管系统心血管系统-病史病史19产时产时胎儿窘迫的表现胎儿窘迫的表现产时并发症如胎盘早剥产时并发症如胎盘早剥胎盘及脐带异常胎盘及脐带异常存在败血症高危因素存在败血症高危因素新生儿新生儿产时或产后一周内产时或产后一周内有有症状症状无食欲或喂养不耐受无食欲或喂养不耐受过度的体重减轻或增长过度的体重减轻或增长出出汗汗心血管系统心血管系统-体格检查体格检查观察：皮肤颜色、各种畸形观察：皮肤颜色、各种畸形检查：检查：1.意识状态、活动度和肌张力意识状态、活动度和肌张力2.周围性水肿周围性水肿3.肺充血所致的气促、呼吸困难肺充血所致的气促、呼吸困难4.观察心前区搏动观察心前区搏动5.听诊心音及杂音听诊心音及杂音6.肝脏肿大肝脏肿大7.手足温度及上下肢脉搏手足温度及上下肢脉搏8.毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间2021神经系统神经系统-关键概念关键概念v四肢抖动必须与惊厥鉴别。四肢抖动必须与惊厥鉴别。v新生儿惊厥临床可以只表现为轻微的行为改变新生儿惊厥临床可以只表现为轻微的行为改变v在惊厥的原因明确之前就该开始抗惊厥治疗。在惊厥的原因明确之前就该开始抗惊厥治疗。v低血糖引起的惊厥可导致远期神经系统后遗症，低血糖引起的惊厥可导致远期神经系统后遗症，必须紧急处理。必须紧急处理。v新生儿脑病的病因是多因素的。新生儿脑病的病因是多因素的。v若新生儿表现为激惹、四肢抖动、惊厥，又没有若新生儿表现为激惹、四肢抖动、惊厥，又没有原因解释时须考虑撤药综合症原因解释时须考虑撤药综合症218神经系统神经系统观察内容观察内容四肢抖动四肢抖动惊厥惊厥异常眼球运动异常眼球运动无无有有对刺激反应灵敏对刺激反应灵敏是是否否运动的特点运动的特点颤抖颤抖强直性强直性是否能制动是否能制动是是否否自主神经功能改变自主神经功能改变无无有有2223肌张力临床评估：肌张力临床评估：.安静状态下的姿势安静状态下的姿势.腘窝角腘窝角.仰卧时拉起至坐位仰卧时拉起至坐位.腹部悬垂腹部悬垂神经系统神经系统-病史病史产前：产前：1.母亲孕前孕期的健康状况母亲孕前孕期的健康状况2.孕期用药情况孕期用药情况3.物质滥用史物质滥用史4.先天性遗传性疾病史先天性遗传性疾病史5.胎动情况胎动情况24神经系统神经系统-病史病史l产时：产时：1.分娩情况、镇痛药的使用、产时并发症分娩情况、镇痛药的使用、产时并发症2.胎儿窘迫征象胎儿窘迫征象l新生儿：新生儿：1.脐血血气分析结果脐血血气分析结果2.出生时情况出生时情况3.复苏情况复苏情况4.Apgar评分评分5.胎龄胎龄6.喂养史喂养史25神经系统神经系统-体格检查体格检查l观察：意识水平、活动情况、姿势、自主运动观察：意识水平、活动情况、姿势、自主运动l检查：检查：1.头围、前囟、骨缝头围、前囟、骨缝2.外伤外伤3.异常运动异常运动4.姿势及肌张力姿势及肌张力5.原始反射原始反射6.脑干脑干反反射射7.眼肌运动及眼底检查眼肌运动及眼底检查26外科情况外科情况-关键概念关键概念l具有明显外科情况的新生儿需内外科合作处理。具有明显外科情况的新生儿需内外科合作处理。l对所有具明显外科情况的新生儿，术前稳定比对所有具明显外科情况的新生儿，术前稳定比手术更重要。手术更重要。l手术时机取决于外科情况和术前稳定程度，大手术时机取决于外科情况和术前稳定程度，大部分病例在得到稳定之前手术可以暂缓。部分病例在得到稳定之前手术可以暂缓。2728很很多多具具明明显显外外科科情情况况新新生生儿儿产产前前即即得得到到诊诊断断：需需更更全全面面的的产产前前诊诊断断判判断断其其他他相相关关情情况况。父父母母可可在在产产前前得得到到相相关关信信息息及及咨咨询询 可可考考虑虑产产前前转转运运必必要要时时终终止止妊妊娠娠外科情况外科情况-病史病史291.疾病史、产科情况、家族史疾病史、产科情况、家族史2.孕期是否行血清筛查孕期是否行血清筛查3.产前超声检查结果产前超声检查结果4.是否羊膜腔穿刺是否羊膜腔穿刺、是、是否羊水过多否羊水过多1.早产儿早产儿2.破膜时间破膜时间3.分娩方式分娩方式产前产前1.是否需复苏是否需复苏2.产房内的处理产房内的处理3.胎龄胎龄产时产时新生儿新生儿外科情况外科情况-体格检查体格检查观察观察：l出生体重出生体重l皮肤颜色，是否有黄疸皮肤颜色，是否有黄疸l胃管引流物的颜色胃管引流物的颜色l脱水征象脱水征象l腹壁及腹胀情况腹壁及腹胀情况l是否存在其他畸形是否存在其他畸形30液体平衡和低血糖液体平衡和低血糖-关键概念关键概念l具低血糖高危因素但情况良好的新生儿需检测血糖（于具低血糖高危因素但情况良好的新生儿需检测血糖（于生后生后2小时第一次喂奶后）小时第一次喂奶后）l情况差及非肠内喂养的新生儿需液体和血糖管理情况差及非肠内喂养的新生儿需液体和血糖管理l液体失衡和低血糖未正确处理可能引起严重的近、远期液体失衡和低血糖未正确处理可能引起严重的近、远期并发症。并发症。l如使用床边末梢血检查，应做好仪器质控如使用床边末梢血检查，应做好仪器质控。31液体平衡和低血糖液体平衡和低血糖l每日经口喂养和静脉输液的最少液体摄入量每日经口喂养和静脉输液的最少液体摄入量32日龄日龄基本经口喂养摄入量基本经口喂养摄入量基本静脉摄入量基本静脉摄入量第第1天天最多最多12ml/kg/3h10%葡萄糖液葡萄糖液3ml/kg/h第第2天天最多最多12ml/kg/3h10%葡萄糖液葡萄糖液4ml/kg/h第第3天天最多最多15ml/kg/3h10%葡萄糖液葡萄糖液+NaCl5ml/kg/h4天天最多最多18-20ml/kg/3h10%葡萄糖液葡萄糖液+NaCl6ml/kg/h33维持血糖维持血糖2.6mmol/L代谢需求正常，糖速代谢需求正常，糖速4-6mg/kg/min即可。即可。4ml/kg/h的奶的奶3ml/kg/h的的10%葡萄糖葡萄糖肠内及场外补液相结合肠内及场外补液相结合液体平衡和低血糖液体平衡和低血糖l不同血糖水平监测方法不同血糖水平监测方法34血糖水平血糖水平监监测测方方法法2.6mmol/L喂奶喂奶1h或下次喂奶前，或静脉输糖后半或下次喂奶前，或静脉输糖后半h2.6-3.3mmol/L每次喂奶前，或静脉输糖者每次喂奶前，或静脉输糖者Q4-6h测定测定3.3mmol/L连续连续2-3次喂奶前，或静脉输糖者次喂奶前，或静脉输糖者Q46-8h监测。过渡至完全肠内喂养，连续监测。过渡至完全肠内喂养，连续2次次3.3mmol/L可停测。可停测。液体平衡和血糖液体平衡和血糖-病史病史35母亲是否有糖尿病及感染母亲是否有糖尿病及感染分娩时母亲输入过多葡萄糖液分娩时母亲输入过多葡萄糖液（10%GS100ml/h）产前产前1.脐血脐血PH值值7.02.出生窒息出生窒息3.早产儿、早产儿、AGA、SGA、LGA4.需重症监护需重症监护5.喂养困难或不能喂养困难或不能6.可疑或确诊感染可疑或确诊感染7.意识及肌张力改变意识及肌张力改变8.每日尿量及排便每日尿量及排便产时产时新生新生儿儿液体平衡和血糖液体平衡和血糖-体格检查体格检查l观察：体重、皮肤颜色观察：体重、皮肤颜色外科情况、呼吸情况外科情况、呼吸情况l检查：脱水征、神经系统、循环系统检查：脱水征、神经系统、循环系统喂养及消化情况喂养及消化情况36体温调节体温调节-关键概念关键概念l所有新生儿都有体温不稳定的危险。所有新生儿都有体温不稳定的危险。l下列新生儿更易发生低体温。下列新生儿更易发生低体温。l严重寒冷损伤可能影响复苏和病情稳定的效果。严重寒冷损伤可能影响复苏和病情稳定的效果。l高体温可能增加发病率及死亡率。高体温可能增加发病率及死亡率。3738体温不稳定的高危因素：体温不稳定的高危因素：未檫干身体未檫干身体寒冷环境寒冷环境早产儿、早产儿、SGA病情危重患儿病情危重患儿先天畸形（脏器外露）先天畸形（脏器外露）体温调节体温调节39产前产前母亲孕期健康状况母亲孕期健康状况产时产时母亲感染、发烧、抗生素使用、母亲感染、发烧、抗生素使用、分娩方式及并发症分娩方式及并发症新生儿新生儿需需复苏、体温不稳定的征象、复苏、体温不稳定的征象、室内环境温度室内环境温度观察：体温变化趋势、皮肤颜色、环境观察：体温变化趋势、皮肤颜色、环境温度温度检查：比较肢体和皮肤温度检查：比较肢体和皮肤温度病史病史体格体格检查检查 感感 染染40感感染染危危险险因因素素、初初步步评评估估发发现现特特定定警警告告信信号号、临临床床情情况况恶恶化化 感感染染？一一旦旦怀怀疑疑败败血血症症，立立即即行行血血培培养养和和抗抗生生素素治治疗疗，不不能能延延误误。感染感染-病史病史4191.母亲感染母亲感染2.母亲或前一胎母亲或前一胎GBS感染病史、感染病史、或不明原因足月死产史或不明原因足月死产史3妊娠不满妊娠不满37周发生的破膜周发生的破膜 1.早产早产2.破膜时间破膜时间18h3.母亲体温母亲体温384.4.可疑绒毛膜羊膜炎可疑绒毛膜羊膜炎5.可疑母亲细菌感染可疑母亲细菌感染6.围产期存在病毒感染母婴传播的危险围产期存在病毒感染母婴传播的危险需复苏需复苏、早产儿早产儿/SGA、感染感染产产前前产产时时产产后后转运转运l患儿目前情况和病情变化患儿目前情况和病情变化l患儿能否耐受转运过程中的危险患儿能否耐受转运过程中的危险l转运机构的资源转运机构的资源l转运方式、途径和路程转运方式、途径和路程l天气情况天气情况l与家属的沟通与家属的沟通42决决定定转转运运须须考考虑虑的的因因素素43