1、 外伤性前房积血与并发症的诊治外伤性前房积血与并发症的诊治 前房积血的定义前房积血的定义Hyphema前房水前房水 红细胞红细胞 前房积血前房积血 前房出血前房出血玻璃体积血玻璃体积血 眼内积血眼内积血前房积血的分类前房积血的分类自发性前房积血自发性前房积血少见外伤性前房积血外伤性前房积血 多见 自发性前房积血自发性前房积血必须排除隐匿性外必须排除隐匿性外伤伤 炎症炎症前房积血性葡萄膜炎前房积血性葡萄膜炎急性疱疹性急性疱疹性淋病性淋病性风湿性虹睫炎风湿性虹睫炎肿瘤肿瘤RB虹膜黑色素瘤虹膜黑色素瘤幼年性黄色肉芽肿幼年性黄色肉芽肿恶病质恶病质 心血管系统疾病心血管系统疾病RCAORCVO血管膨胀过
2、度血管膨胀过度呼吸系统疾病呼吸系统疾病百日咳百日咳血液系统疾病血液系统疾病白血病白血病何杰金何杰金淋巴瘤淋巴瘤镰刀状细胞贫血症镰刀状细胞贫血症血友病血友病血小板减少症血小板减少症代谢与内分泌系统疾病代谢与内分泌系统疾病糖尿病糖尿病坏血病坏血病药物性药物性全身应用抗凝药物改变血小板凝血酶功能全身应用抗凝药物改变血小板凝血酶功能阿斯匹林阿斯匹林华法林华法林肝素肝素酒精酒精外伤性前房积血外伤性前房积血外伤外伤挫挫伤伤最常见最常见穿通伤穿通伤眼前段手术眼前段手术眼球损伤后虹膜血管渗透性增加或由于血管破裂出血血液积聚在前房眼球损伤后虹膜血管渗透性增加或由于血管破裂出血血液积聚在前房外伤性前房积血的分类外
3、伤性前房积血的分类发生时间发生时间原发性原发性受伤当时继发性继发性再出血 多发生在受伤后2-5天出血量更多出血量更多，并发症更严重，并发症更严重 睫状体血管缺乏修复能力睫状体血管缺乏修复能力 血管断端不能有效收缩血管断端不能有效收缩外伤性前房积血的分类外伤性前房积血的分类积血量积血量(Wilson改良分类法改良分类法)u级级积血量积血量1/3前房容量前房容量积血血平面位于瞳孔缘之下积血血平面位于瞳孔缘之下u级级积血量积血量1/31/2前房容量前房容量积血血平面位于瞳孔缘之上积血血平面位于瞳孔缘之上u级级积血量积血量1/2前房容量前房容量积血血平面位于瞳孔中央上积血血平面位于瞳孔中央上前房积血的
4、描述前房积血的描述：高度：高度等级等级出血范围出血范围-钟点数钟点数外伤性前房积血的分类外伤性前房积血的分类积血存留时间积血存留时间急性（新鲜）急性（新鲜）1周周亚急性亚急性（陈旧）（陈旧）12周周慢性（长期）慢性（长期）2周周外伤性前房积血的分类外伤性前房积血的分类积血血象积血血象液状液状积血鲜红积血鲜红血平随体位血平随体位改变而改变改变而改变凝状凝状积血暗红积血暗红血平不随体位血平不随体位改变而改变改变而改变混合型混合型积血呈黄褐色积血呈黄褐色灰色灰色白色白色外伤性前房积血的来源与转归外伤性前房积血的来源与转归来源来源虹膜虹膜 睫状体血管睫状体血管转归转归 房水循环房水循环 小梁网小梁网
5、虹膜表面隐窝虹膜表面隐窝原发性前房积血自行吸收原因原发性前房积血自行吸收原因虹膜血管自动收缩虹膜血管自动收缩 停止出血停止出血血管内压与眼内压达到平衡血管内压与眼内压达到平衡房水与前房积血混合房水与前房积血混合 防止血液凝结防止血液凝结 利于积血溶解吸收利于积血溶解吸收外伤性前房积血的临床表现外伤性前房积血的临床表现病史病史 外伤史症状症状 眼红 眼痛 畏光 流泪 视力下降体征体征 结膜混合充血 角膜水肿 前房有红细胞 血凝块 积血平面 全前房积血呈紫黑色 眼压外伤性前房积血的诊断外伤性前房积血的诊断病史、症状、体征病史、症状、体征辅助检查辅助检查 眼压眼压 B超（60%眼后段损伤）X线 等黑
6、人和地中海人应进行镰状细胞性或镰状黑人和地中海人应进行镰状细胞性或镰状细胞贫血病检查细胞贫血病检查 外伤性前房积血的鉴别诊断外伤性前房积血的鉴别诊断 自发性前房积血自发性前房积血单纯性单纯性或合并其他损伤或合并其他损伤有无新鲜出血的判断有无新鲜出血的判断积血量 量的增加积血颜色 量不变 颜色鲜红 积血分层次 上层红 下层暗外伤性前房积血的并发症外伤性前房积血的并发症继发性青光眼继发性青光眼角膜血染角膜血染虹膜周边前粘连虹膜周边前粘连 后粘连后粘连 瞳孔膜闭瞳孔膜闭虹膜异色虹膜异色血眼症血眼症并发症并发症继发性青光眼继发性青光眼1.1.前房内容物的增加前房内容物的增加2.2.溶血性青光眼溶血性青
7、光眼3.3.血影细胞性青光眼血影细胞性青光眼4.4.含铁血黄素沉着性青光眼含铁血黄素沉着性青光眼5.5.炎症性炎症性 瞳孔膜闭 房角粘连6.6.房角损伤房角损伤 早期水肿 后期房角后退7.7.其它其它 伴有晶状体 玻璃体位置异常等继发性青光眼原因一继发性青光眼原因一 前房内容物的增加前房内容物的增加 前房水约0.2ml 血凝块 阻塞房角 血凝块 瞳孔阻滞继发性青光眼原因二继发性青光眼原因二 溶血性青光眼溶血性青光眼红细胞 红细胞碎片呑噬红细胞 红细胞碎片的巨噬细胞房角呈微红或棕红色继发性青光眼原因三继发性青光眼原因三血影细胞性青光眼血影细胞性青光眼正常红细胞正常红细胞血影细胞血影细胞Heinz
8、Heinz氏小体氏小体 HbHb高铁高铁Hb Hb 变性珠蛋变性珠蛋白白血影细胞血影细胞 CC值值 阻塞小梁网阻塞小梁网小梁网呈淡黄褐色小梁网呈淡黄褐色 土黄色土黄色 假性前房积脓假性前房积脓 血影细胞性青光眼下方房角布满黄褐色血影细胞血影细胞Heinz小体 红细胞呈球形继发性青光眼原因四继发性青光眼原因四含铁血黄素沉着性青光眼含铁血黄素沉着性青光眼少见少见 长期眼内积血长期眼内积血 铁锈症铁锈症HbHb含铁血黄素含铁血黄素小梁细胞小梁细胞呑呑噬噬变性硬化变性硬化小梁网呈棕黄色小梁网呈棕黄色 小梁网呈棕黄色 虹膜异色 晶状体铁质沉着继发性青光眼原因五继发性青光眼原因五炎症性炎症性 血液及分解产
9、物毒性刺激血液及分解产物毒性刺激 虹睫炎虹睫炎虹膜后粘连虹膜后粘连 瞳孔膜闭瞳孔膜闭 虹膜前粘连虹膜前粘连 房角粘连房角粘连继发性青光眼原因六继发性青光眼原因六房角损伤房角损伤 早期早期 小梁网水肿小梁网水肿 后期后期 房角后退房角后退 睫状肌环形纤维与纵形纤维间撕裂睫状肌环形纤维与纵形纤维间撕裂 房角镜下可见异常增宽的睫状体带房角镜下可见异常增宽的睫状体带 外伤性前房积血外伤性前房积血 85%85%发生房角后退发生房角后退 小梁组织损伤小梁组织损伤 疤痕修复疤痕修复 180 180 3-6 3-6月月睫状体分离是由于睫状肌的纵行肌的肌腱断裂，睫状体脉络膜与巩膜分离，睫状体上腔与前房相通，形成
10、房水引流旁路，导致低眼压睫状体分离是由于睫状肌的纵行肌的肌腱断裂，睫状体脉络膜与巩膜分离，睫状体上腔与前房相通，形成房水引流旁路，导致低眼压 异常增宽的睫状体带异常增宽的睫状体带睫状肌环形纤维与纵形纤维间的撕裂继发青光眼原因七原因七其它其它 伴有晶状体异常伴有晶状体异常 玻璃体位置异常等玻璃体位置异常等继发青光眼1.1.前房内容物的增加前房内容物的增加2.2.溶血性青光眼溶血性青光眼3.3.血影细胞性青光眼血影细胞性青光眼4.4.含铁血黄素沉着性青光眼含铁血黄素沉着性青光眼5.5.炎症性炎症性 瞳孔膜闭 房角粘连6.6.房角损伤房角损伤 早期水肿 后期房角后退7.7.其它其它 伴有晶状体 玻璃
11、体位置异常注意注意:追踪观测眼压至少半年以上追踪观测眼压至少半年以上 房角房角 眼压眼压 视力视力 眼底视杯眼底视杯 视野视野 并发症并发症 角膜血染角膜血染高眼压和高眼压和/或合并角膜内皮后弹力层损伤或合并角膜内皮后弹力层损伤红细胞及分解产物红细胞及分解产物HbHb角膜基质角膜基质细胞呑噬细胞呑噬吸收吸收Hb Hb 含铁血黄素含铁血黄素早期早期 角膜水肿角膜水肿 角膜基角膜基质后层小黄褐色或质后层小黄褐色或 锈棕色颗粒锈棕色颗粒 角膜呈棕灰色混浊角膜呈棕灰色混浊后期后期 角膜呈灰黄色混浊其周边部有一透明环角膜呈灰黄色混浊其周边部有一透明环角膜血染角膜内皮功能失代偿眼压升高再出血严重的前房积血
12、血凝块长时间的存在5%并发症并发症 角膜血染早期角膜血染早期 角膜水肿角膜水肿 角膜基角膜基质后层小黄褐色或质后层小黄褐色或 锈棕色颗粒锈棕色颗粒 角膜呈棕灰色混浊角膜呈棕灰色混浊并发症并发症 角膜血染晚期角膜血染晚期 角膜呈灰黄色混浊周边部有一透明环角膜呈灰黄色混浊周边部有一透明环并发症并发症 虹膜周边前粘连虹膜周边前粘连 后粘连后粘连 瞳孔膜闭瞳孔膜闭血细胞及其分解产物血细胞及其分解产物毒性刺激毒性刺激 虹睫炎虹睫炎 虹膜后粘连虹膜后粘连 瞳孔膜闭瞳孔膜闭 虹膜前粘连虹膜前粘连 房角粘连房角粘连并发症并发症虹膜异色虹膜异色常见于常见于 晚期晚期 异色性虹膜睫状体炎异色性虹膜睫状体炎房角房角
13、 宽宽角膜后沉着物角膜后沉着物小梁网新生血管小梁网新生血管虹膜上有血源性色素沉着虹膜上有血源性色素沉着并发症并发症血眼症血眼症整个眼球呈慢性退行性改变 虹膜 睫状体 前房角有充满胆固醇结晶 及巨细胞的肉芽组织伤眼出现反复发作的慢性刺激症状及疼痛最后被迫摘除外伤性前房积血的治疗外伤性前房积血的治疗治疗原则治疗原则促进血液吸收促进血液吸收防止再出血防止再出血防治并发症防治并发症治疗合并其它组织的损伤治疗合并其它组织的损伤外伤性前房积血的治疗外伤性前房积血的治疗辅助治疗药物治疗手术治疗治疗治疗 辅助治疗辅助治疗半坐卧位 积血下沉 以免沉积在瞳孔区 减轻颈部及眼部静脉充血眼罩包眼适当制动镇静治疗治疗
14、药物治疗药物治疗1.糖皮质类固醇类药物糖皮质类固醇类药物 血管张力 充血毛细血管通透性 炎症渗出 组织水肿 抑制炎症和纤维组织增生 促进积血吸收 2.非甾体类消炎药非甾体类消炎药 环氧酶 阻止TXA2生成血小板聚集 血栓形成,延长出血时间3.止血药物止血药物治疗治疗 药物治疗药物治疗 4.散瞳散瞳 缩瞳缩瞳 5.中医中药中医中药 6.降眼压药物降眼压药物 首选抑制房水生成药物 高渗脱水剂甘露醇 避免使用缩瞳剂 前列腺素和肾上腺类衍生物 7.角膜血染药物角膜血染药物 EDTA 去铁敏 狄奧宁治疗治疗 手术治疗手术治疗1.手术适应症手术适应症（1）眼压（2）角膜血染（3）血凝块及积血持续时间延长（
15、4）血影细胞性青光眼手术适应症之一 眼压眼压高眼压高眼压 持续时间长持续时间长 可能引起视神经损害可能引起视神经损害 60 mmHg 3天 50 mmHg 5天 45 mmHg 7天 35 mmHg 14天镰状细胞性贫血镰状细胞性贫血 24mmHg 24mmHg 1 1天天手术适应症之二 角膜血染角膜血染全或近全前房积血 5天 眼压25mmHg内皮损害 出现角膜血染最早期体征手术适应症之三 虹膜前后粘连瞳孔膜闭虹膜前后粘连瞳孔膜闭血凝块及积血持续时间延长大血凝块 持续10天全前房积血 超过5天手术适应症之四 血影细胞性青光眼血影细胞性青光眼假性前房积脓小梁网呈黄褐色 土黄色病理见 血影细胞手术
16、治疗手术治疗 方法方法1 前房穿刺2 前房冲洗3 前房积血机动切除法4 周边虹膜切除及小梁切除术5 角膜血染 穿透性角膜移植手术注意事项和要点手术注意事项和要点1术前准备术前准备 缩瞳 降眼压 止血手术注意事项和要点手术注意事项和要点2手术要点手术要点 切口的选择 位置 方向 个数 眼压 渐降 直视下操作 粘弹剂的应用 见好就收 不要追求完美 单穿刺口冲洗双切口冲洗：前房存积有较大的血块手术注意事项和要点手术注意事项和要点 术中再出血的处理a.灌注液中加入1：10000的肾上腺素b.提高眼内压c.应用粘弹剂d.电凝 睫状体透热术 角膜缘后2-4mm 两排弧形电凝e.激光光凝 氩激光 虹膜面出血
17、点f 水下透热 无晶体或人工晶体.手术注意事项和要点手术注意事项和要点粘弹剂的应用粘弹剂的应用维持和增加前房深度 扩大手术空间 便于操作避免器械直接接触组织 减少眼内损伤机会能推动 分离 粘连积血块 利于积血块的顺利排出止血 封闭小出血或使出血局限于某一范围 使其相对固定 防止和分离粘连提高安全性提高安全性降低手术难度降低手术难度减少眼内损伤和继发性出血减少眼内损伤和继发性出血治愈标准1 治愈：前房积血吸收角膜透明视力恢复2 好转：前房积血大部分吸收无严重并发症3 未愈：前房积血未能吸收并发症未能控制 预后与结局75%视力恢复20/50大量的前房积血不一定有较差的预后再出血常伴高眼压 角膜血染 视力预后差视力减退多与后节的损害有关 尤其是视网膜的损害 所有前房积血患者
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