临床超声诊断基础谢峰2010.ppt

第三章 临床超声诊断基础谢锋第三章 临床超声诊断基础一、检查前准备（一）、患者的准备1、腹部脏器（肝、胆囊、脾、胰腺、双肾）一般情况下应空腹，排便，禁止吸烟。检查前一天少食产气较多的糖类、淀粉类食物。急诊患者（外伤、急腹症等）除外。因为胃肠内气体会使超声波散射，从而干扰图像清晰度。空腹状态下胆囊充盈好。2、避免其它检查对超声检查的影响。胃肠镜检，X线钡餐检查均会影响超声检查，因胃肠镜检会增加胃肠内气体干扰，钡金属声阻抗大，使得超声波无法穿透。所以应在胃肠镜检、X线钡餐前行超声检查。3、经腹壁检查子宫、附件、膀胱、前列腺等应使膀胱充盈好。切记：对未进行充分准备的病人进行超声检查，不但影响检查效果，而且可能导致误诊、漏诊，或者引起医疗纠纷。充盈的膀胱是非常好的透声窗，以它为背景，可以排开肠道内的气体干扰，从而使盆腔内的脏器得以很好的显示。（二）、医生的准备 1、检查前环境及设备 检查前应为患者创造出舒适的环境，如检查室内干净，整洁，室内温度适宜。根据检查部位选择适当的探头及频率。2、检查前应初步了解患者病史 根据超声检查申请单，仔细询问患者症状，了解患者的基本情况，从而指导检查。二、超声探查的基本程序及手法 在超声检查前应熟悉超声仪器的性能，能熟练地操作仪器。检查过程中，仔细观察脏器的每一个切面，根据病变图像的特点，结合临床综合分析，进行诊断。（一）、常规检查方法 B超、D超是最常用的检查方式，掌握好这两种检查方式是我们学习超声检查技术的基础。1、B超检查手法 B超是实时的二维切面检查，要做好脏器的二维切面检查，就要力求脏器的每一个切面均能探查到。根据脏器的特点，一般有下面4种探查手法。（1）、编织式扫查法 即平行的移动探头，纵切、横切交替进行，以免漏掉病灶。适用于平坦的脏器，如腹部。（2）、立体扇形断面法 即探头与皮肤的接触面不动，左右侧动探头，所得到的切面呈立体的扇形。适用于肋间扫查，如右肋间扫查肝，左肋间扫查脾等。(3)、十字交叉法 即先横切，再旋转探头90改为纵切的扫查方法，适用于辨别囊肿和血管。如肝实质内小囊肿，无论横切、纵切，都呈类圆形的无回声断面，而血管横切呈类圆形无回声区，纵切则呈长的管状无回声区。（4）、对比扫查法 适用于左右对称的脏器，如肾、甲状腺等，若发现可疑的异常结构而又不能确定时，可以对比扫查对称的脏器，如果两者一致时，则往往是正常现象。此外，可应用一些扫查技巧。如左侧卧位扫查胆囊时，可令患者深吸气并屏住呼吸，此时将探头置于右肋缘中份可以清晰的显示胆囊（因为深吸气时膈肌下移，可以排开胃肠道的气体干扰）。利用患者呼吸时胃肠的运动来判断肿块在腹腔中的位置，如果肿块不随胃肠道的呼吸而运动，则为腹膜后占位。掌握更多的技术需要医生在临床实践中不断摸索积累。2、多普勒超声检查 好的多功能超声仪器，一般具有B、C、D、M超声检查功能，即实时二维切面成像、彩色多普勒血流成像、多普勒频谱图、超声心动图。在这四种超声检查中，B超是基础，其它三种超声都是在B超基础上进行的检查。目前的心血管疾病的诊断中，多普勒超声检查技术被誉为“无创性心血管造影”。1、彩色多普勒检查（CDFI）（1）彩色图：速度显示方式的彩色图用于腹部血管检测；方差方式显示的彩色图用于心腔及大血管的检测。（2）彩色图速度标尺：须与被检测的血流速度相匹配。对腹部及四肢外周血管一般选用低速标尺，对心脏及大动脉常采用高速标尺。（3）壁滤波器：一般分四档，I档滤波频率最低，IV档最高。对低速血流选用低滤波频率，高速血流选用高滤波频率。壁滤波器用以滤除心壁、瓣膜、腱索及血管壁等运动产生的低频多普勒信号，通常在探查心脏时采用200Hz以上，周围血管时采用50100Hz的低频滤波器。调节时应视需要而定。（4 4）零位基线：为克服血流速度超过尼奎斯频率极限所）零位基线：为克服血流速度超过尼奎斯频率极限所致的彩色信号倒错，可以移动零位基线，以增大速度标尺致的彩色信号倒错，可以移动零位基线，以增大速度标尺的测量范围。的测量范围。（5 5）取样框：取样框是用以确定感兴趣区的范围大小，）取样框：取样框是用以确定感兴趣区的范围大小，取样框大小的调节以能包括感兴趣的血流为准。取样框太取样框大小的调节以能包括感兴趣的血流为准。取样框太大可使帧频及对血流成像的敏感性和分辨力下降。大可使帧频及对血流成像的敏感性和分辨力下降。（6 6）取样容积：彩色多普勒仪上有一调节纽）取样容积：彩色多普勒仪上有一调节纽“gate”gate”，与脉冲多普勒的取样容积与脉冲多普勒的取样容积“SV”SV”相似。使用较大的相似。使用较大的“gate”gate”可使血流成像可使血流成像“溢出溢出”血管外，太小的会影响对血管外，太小的会影响对血流成像的敏感性。血流成像的敏感性。（7 7）增益：检测开始时，应采用较大的增益使血流易于）增益：检测开始时，应采用较大的增益使血流易于显像，但同时噪声信号也增多。待血流显示清楚后，可降显像，但同时噪声信号也增多。待血流显示清楚后，可降低增益排除干扰。低增益排除干扰。（8 8）余晖：在彩色多普勒血流成像时增大余晖（帧重叠）余晖：在彩色多普勒血流成像时增大余晖（帧重叠），可使低速度、低流量的血流更易于显示清楚，便于观察。，可使低速度、低流量的血流更易于显示清楚，便于观察。2 2、频谱多普勒检查方法：、频谱多普勒检查方法：（1 1）在频谱类型上，对小于）在频谱类型上，对小于2.0m/s2.0m/s的低速血流选用脉冲的低速血流选用脉冲多普勒，对大于多普勒，对大于2.0m/s2.0m/s的高速血流选用连续多普勒。的高速血流选用连续多普勒。（2 2）速度标尺：低速度标尺适用于低速血流，如用高速）速度标尺：低速度标尺适用于低速血流，如用高速标尺可使低速血流不被显示。高速度标尺适用于高速血流，标尺可使低速血流不被显示。高速度标尺适用于高速血流，如用低速度标尺，易受低频运动信号的干扰。如用低速度标尺，易受低频运动信号的干扰。（3 3）取样容积（）取样容积（SVSV）：）：用脉冲波多普勒检查时需调节用脉冲波多普勒检查时需调节SVSV。检查心腔内、瓣膜口血流时，检查心腔内、瓣膜口血流时，SVSV选用中等大小；检测血管选用中等大小；检测血管时，时，SVSV应略小于血管内径。进行脉冲多普勒超声检查时，应略小于血管内径。进行脉冲多普勒超声检查时，应在应在B B型断面图像的显示下将采样容积准确地置与要探测型断面图像的显示下将采样容积准确地置与要探测的部位。的部位。（4 4）超声入射角：即超声束与血流方向的夹角。检查心）超声入射角：即超声束与血流方向的夹角。检查心脏及大血管时应小于脏及大血管时应小于2020；检查外周血管应校正到小于或；检查外周血管应校正到小于或等于等于6060。（5 5）增益：调节增益对频谱显示非常重要，如果增益过）增益：调节增益对频谱显示非常重要，如果增益过低，会丢失一些血流信号，使频谱显示不清；如果增益过低，会丢失一些血流信号，使频谱显示不清；如果增益过高，会使频谱出现镜像显示，即高，会使频谱出现镜像显示，即“串音串音”现象。现象。（6 6）零位基线：为避免多普勒信号出现倒错，可移动零）零位基线：为避免多普勒信号出现倒错，可移动零位基线，以扩大频移测量的范围。位基线，以扩大频移测量的范围。（7 7）多普勒频谱信号的上下翻转：负向频谱转换成正向，）多普勒频谱信号的上下翻转：负向频谱转换成正向，以便于使用自动包络频谱外形的功能。以便于使用自动包络频谱外形的功能。三、超声回声的描述与诊断分析（一）超声诊断图像的观察方法：1、循序渐进：切忌毛糙和粗糙2、从整体到局部，从回声到结构3、结合临床综合分析（二）、常用术语1、二维灰阶图像的回声描述（1）根据回声强弱的命名 强回声 高回声 中等回声 低回声 无回声 （2）、根据回声分布 脏器内回声分布 均匀、不均匀。病灶内回声分布 均质、不均质。无回声 液性无回声：生理：胆汁 病理：胸腹水 衰减性无回声：生理：骨骼后 病理：纤维化 均质性无回声：生理：淋巴结 病理：淋巴瘤 低回声 生理：心肌 病理：甲减 高回声 生理：包膜 病理：葡萄胎 强回声 生理：气体 病理：结石肝脾实质回声呈中等回声肝实质呈中等回声,肾实质呈低回声肾集合系统呈高回声,实质呈低回声胆汁胆汁腹水结石结石声影淋巴瘤胎儿颅骨光环(强回声)膀胱内尿液呈无回声,结石呈强回声,伴声影肿瘤集合系统皮 肤：强回声带。脂肪组织：皮下、体内呈低回声，混杂时为强回声。纤维组织：与其它组织交错分布呈强回声。肌肉组织：长轴呈纹状，短轴呈斑点状。血 管：呈无回声管道，动脉壁回声强，静脉反之。骨 骼：骨皮质光带 后有声影。正常皮肤均呈线状回声表现。需观察皮肤有无增厚、变薄或凸出、凹陷时应通过水耦合方式进行。正常肌肉组织的回声较脂肪组织强，质地亦较粗糙，各层肌肉纤维影像清楚，长轴呈条纹状，短轴呈斑点状。正常血管呈无正常血管呈无回声管状结构，动回声管状结构，动脉管壁厚，回声强，脉管壁厚，回声强，搏动明显。静脉管搏动明显。静脉管壁薄，回声弱，搏壁薄，回声弱，搏动不明显。动不明显。成骨近探头侧成骨近探头侧的骨皮质回声反射的骨皮质回声反射很强，后方拖有声很强，后方拖有声影，骨内结构显示影，骨内结构显示不清。软骨的表现不清。软骨的表现为两带状回声之间为两带状回声之间呈为低回声区。呈为低回声区。实质器官：实质脏器的表面均有一较强的带状回声，为纤维被膜所致。内部的实质为均匀的中低水平的回声。以肝脏为标准：脾脏回声较肝脏低而均细 肾脏实质较肝脏实质也低 胰腺回声较肝脏高而且粗糙(3)、根据回声形态命名 点状回声：直径10mm的回声，形态可规则或者不规则 线状回声：形态如线的回声 带状回声：形态似条带的回声 圆环状回声：形态如圆形或者类圆形的回声环。（4）、对某些征象的描述 彗星尾征结肠癌转移癌“假肾征”2、彩色多普勒及多普勒频谱的描述（1）血流分布的描述点状血彩树枝状血彩树枝状血彩火海征高速湍流形成“五彩镶嵌征”(2)多普勒频谱图的描述 从多普勒频谱图上我们可以测量收缩期峰值血流,舒张末期流速,平均血流速度,加速度等.频谱图中,上包络线代表最高流速的变化,下包络线代表最低流速的变化,上下包络线之间不同流速的范围代表谱宽.：阻力指数，即血管远端的阻力大小：弹性指数，即动脉血管壁的弹性大小三尖瓣返流(负向频移),峰值为2.17m/s(二)超声诊断图像的描述 超声检查中,遵循从整体到局部,从图像到结构的原则.首先观察脏器的形状,大小,边缘,再循序渐进地扫查脏器的内部结构,采用编织式,立体扇形断面法,十字交叉法,对比法等方法观察脏器每一个切面.例如脏器实质回声有无改变,是弥漫性改变,还是 局限性改变,把改变后的回声强度,分布是否均匀,边界是否清晰,内部血彩是否丰富等特点具体描述.观察脏器内部结构是否改变,例如解剖层次是否清晰,管道是否清晰.局限性病灶,应观察其数目,形态,大小,边界,内部回声,运用多普勒技术观察血流量,流速,方向,阻力指数及弹性指数.根据脏器的运动情况来判断其功能情况,例如胃肠蠕动,膀胱喷尿.超声分析与诊断1.外形2.边界和边缘回声3.内部结构4.后壁及后方回声5.周围回声强度6.毗邻关系7.量化分析8.功能性检测 USG 分 析 注 意 点1.伪像的识别和利用2.注意临床思维3.注意动态观察第四节 声像图的阅读一声像图是断面图（也称切面图）现用超声诊断仪的声像图是人体沿超声扫查方向的断面图。纵向扫查获得纵断面声像图，横向扫查获得横断面声像图，各种斜向扫查获得相应的斜断面图。二声像图的方位 声像图有一定的方位。(一)体位标志和探头位置 阅读一幅声像图，先要了解是哪一部位的何种断面图。一般声像图照片均有体位标志和超声扫查线（或探头）位置的示意图（图1-3-1），以此知道是哪一个脏器和哪一种断面图。(1)纵向扫查。(2)横向扫查。(3)斜向扫查。(4)冠状面扫查。即扫查面与人体的长轴平行。即扫查面与人体的长轴相垂直。即扫查面与人体的长轴成一定角度。即扫查面与人体的额状面平行。即扫查面与人体的额状面平行。(二)腹部脏器声像图方位 1腹面纵断面图 图左为头端，图右为足端，图上为腹，图下为背（图1-3-2）。2腹面横断面图 图左为人体右侧，图右为人体左侧，图上为腹，图下为背 3肝肋缘下斜断面图 肝左叶在图右，肝右叶在图左，图上为腹，图下为背 4右肋间断面图 胆囊、胆总管、门静脉主干在图右，肝右叶在图左，图上为腹，图下为背 5左肋间断面图 脾在图右，脾门在脾的左方，图上为腹，图下为背 6背面纵断面图 图左为头端，图右为足端，图上为背，图下为腹 7背面横断面图 图左为人体左侧，图右为人体右侧，图上为背，图下为腹 8右肾区冠状断面图 图左为肾上极，图右为肾下极，图上为肾凸缘，图下为肾凹缘 9左肾区冠状断面图 图左为肾上极，图右为肾下极，图上为肾凸缘，图下为肾凹缘(三)胎儿声像图方位 胎儿整体声像图的方位根据母体定上下、左右、前后。(四)其它器官声像图方位 眼、甲状腺、乳房、阴囊等声像图的方位，同腹部器官。经直肠前列腺声像图的方位是：前列腺横断面图，图左为前列腺右侧。图右为前列腺左侧，图上为腹侧（前），图下为背侧（后）（图1-3-11）。前列腺纵断面图，前列腺底部在图左，前列腺尖端在图右，图上为腹侧（前），图下为背侧（后）第六节 超声检查的主要用途一检测脏器的大小、形态、内部结构、血管分布和活动度，判别正常或异常情况，对部分脏器可估测其硬度；二检测囊性器官的充盈和排空情况；三检测心脏和血管的血流动力学状态；四检出体内占位性病灶（除中央性肺占位病灶外）；五鉴别占位性病灶的物理性质、内部血液供应情况，部分可鉴别良恶性；六对部分脏器的恶性肿瘤作出临床分期；七检查体腔积液的存在与否和液量的估计；八药物或手术治疗后疗效的随访；九引导穿刺活检、导管置入引流、注药及肿瘤消融。三声像图的标尺一般声像图中的肿块、结石或其他至关重要的结一般声像图中的肿块、结石或其他至关重要的结构，均用游标测出其大小，注于图旁容易明了。构，均用游标测出其大小，注于图旁容易明了。在没有测量游标指明时，可根据声像图周边附有在没有测量游标指明时，可根据声像图周边附有的标尺，用二脚规测得其大小。须要注意的是，的标尺，用二脚规测得其大小。须要注意的是，图中图中X X轴与轴与Y Y轴的标尺有时会有差别，所以测量时，轴的标尺有时会有差别，所以测量时，X X轴方向的线度要用轴方向的线度要用X X轴的标尺，轴的标尺，Y Y轴方向的线度轴方向的线度要用要用Y Y轴的标尺。轴的标尺。第三节 超声诊断仪一超声诊断仪的组成 超声诊断仪基本的结构由三个部分组成：(一)探头（probe）探头由换能器（transducer）、外壳、电缆和插头组成，换能器是探头的关键部件。通常由压电陶瓷构成，担负电声转换的作用，也即发射超声和接收超声的作用 (二)电路和显示器 由发射电路、接收电路、扫描电路和显示器（显象管）组成。(三)记录器 采用照相机、多幅照相机、视频图像记录仪（video printer）录像机、彩色打印机或磁光盘记录，也可存储在工作站，以便在科内、院内或远程联网。超声诊断仪的使用与维护一、装置启动时，应先开启稳压器，稳压后启动一、装置启动时，应先开启稳压器，稳压后启动主机开关。主机开关。二、关机时，先关闭主机，再关闭稳压器，如关二、关机时，先关闭主机，再关闭稳压器，如关机后需重新开机，间隔时间不得小于机后需重新开机，间隔时间不得小于6s6s。三、若发现机器异常转动或异常声音，应立即关三、若发现机器异常转动或异常声音，应立即关机并切断电源。机并切断电源。四、保持超声检查室内适当的温度和湿度，注意四、保持超声检查室内适当的温度和湿度，注意除尘和防尘。除尘和防尘。五、检查过程中严禁探头受其他物体撞击和跌落，五、检查过程中严禁探头受其他物体撞击和跌落，不得过度扭曲和迁拉电缆线。不得过度扭曲和迁拉电缆线。六、显示屏要避免阳光直射，用擦镜纸由中心向六、显示屏要避免阳光直射，用擦镜纸由中心向外周擦净。外周擦净。