快速康复外科ERAS.ppt

快速康复外科ERASERAS 一个崭新的理念一个崭新的理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术丹麦丹麦H Kehlet教授教授于于1997年提出年提出ERAS概念概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.外科学发展至21世纪，ERAS成为三大新理念之一20世纪初20世纪50年代20世纪80年代经典外科学 现代外科学克服了出血、疼痛、感染三大难题基本外科体外循环、显微外科、外科高度专业化损伤控制外科微创外科快速康复外科外科学的发展时间线ERAS，Enhanced recovery after surgery，快速康复外科减少减少创伤及及应激激ERAS理念理念的核心的核心病理生理学的核心原病理生理学的核心原病理生理学的核心原病理生理学的核心原则则：减少：减少：减少：减少创伤创伤及及及及应应激激激激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念激素创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）减轻应激反应的干预措施倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念，积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用，取得显著效果。FAST Track=ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)FAST Track=ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)病理生理学的核心原则病理生理学的核心原则病理生理学的核心原则病理生理学的核心原则目的目的目的目的 减少术后并发症减少术后并发症减少术后并发症减少术后并发症 促进病人康复促进病人康复促进病人康复促进病人康复 缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间 节省医疗费用节省医疗费用节省医疗费用节省医疗费用减少创伤及应激减少创伤及应激减少创伤及应激减少创伤及应激更全面地重更全面地重更全面地重更全面地重视微创理念视微创理念视微创理念视微创理念加速康复外科研究加速康复外科研究现状状术后住院时间术后住院时间术后住院时间术后住院时间结肠切除结肠切除结肠切除结肠切除2 24 4天天天天乳腺部分切除乳腺部分切除乳腺部分切除乳腺部分切除1 1天天天天胆囊切除胆囊切除胆囊切除胆囊切除手术当日出院手术当日出院手术当日出院手术当日出院髋关节置换髋关节置换髋关节置换髋关节置换3 34 4天天天天前列腺切除前列腺切除前列腺切除前列腺切除1 12 2天天天天肺叶切除肺叶切除肺叶切除肺叶切除1 12 2天天天天已在许多择期手术中取得成功已在许多择期手术中取得成功已在许多择期手术中取得成功已在许多择期手术中取得成功其中以结肠切除手术最为成功其中以结肠切除手术最为成功其中以结肠切除手术最为成功其中以结肠切除手术最为成功现代医学技术药物器械手术技术协作团队术前准备术中麻醉术后护理 术前：术前：术前：术前：不肠道准备不肠道准备不肠道准备不肠道准备 不彻夜禁食不彻夜禁食不彻夜禁食不彻夜禁食 术前术前术前术前10h10h，2 h2 h口服葡萄糖水共口服葡萄糖水共口服葡萄糖水共口服葡萄糖水共1500ml1500ml 术中：术中：术中：术中：使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉 留置硬膜外导管止痛留置硬膜外导管止痛留置硬膜外导管止痛留置硬膜外导管止痛 术中保温术中保温术中保温术中保温 控制性输液控制性输液控制性输液控制性输液 术后：术后：术后：术后：不常规留置鼻胃管减压不常规留置鼻胃管减压不常规留置鼻胃管减压不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水及进食早期饮水及进食早期饮水及进食早期饮水及进食 早期下床活动早期下床活动早期下床活动早期下床活动快快速速康康复复外外科科的的主主要要措措施施术前术前术前病人宣教术前病人宣教目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧内容内容:1.详细地告知康复各阶段可能的时间详细地告知康复各阶段可能的时间2.对促进康复的各种建议对促进康复的各种建议3.鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施 不常规肠道准备不常规肠道准备术前肠道准备对患者无益术前肠道准备对患者无益不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率；发生率；可引起不良反应可引起不良反应,如病人术前处于脱水状态，会增如病人术前处于脱水状态，会增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生概率等。后肠麻痹的发生概率等。结论：结论：结论：结论：择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的，可降低择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的，可降低择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的，可降低择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的，可降低术后并发症发生率术后并发症发生率术后并发症发生率术后并发症发生率病例数腹腔并发症%吻合口瘘%腹腔外并发症%住院时间肠道准备组782252414.9无肠道准备组7581119.9153P0.05P0.05P0.05P0.05不常规放置各种导管不常规放置各种导管妨碍活动妨碍活动尿路感染尿路感染 如确实需要，如确实需要，时间时间24h时间延长时间延长增加住院天数增加住院天数肺部并发症肺部并发症影响活动影响活动引起肺部并发症引起肺部并发症导尿管导尿管气管插管气管插管胃肠减压管胃肠减压管不常规使用镇定药不常规使用镇定药缩短术前禁食时间缩短术前禁食时间术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗,使血糖升高使血糖升高,而而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子将禁食时间缩短至术前将禁食时间缩短至术前2小时，不再整夜禁食小时，不再整夜禁食术前术前2h口服口服12.5%碳水化合物碳水化合物400ml，可以降低术后胰，可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感渴感术中术中优化麻醉方式优化麻醉方式麻醉（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）麻醉（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）的优点的优点有利于保护肺功能有利于保护肺功能减少心血管负担减少心血管负担减少术后肠麻痹减少术后肠麻痹更有效地止痛更有效地止痛减轻应激，保护免疫功能减轻应激，保护免疫功能术中保温术中保温输液加热输液加热术中头及肢体保温术中头及肢体保温腹腔冲洗液加热腹腔冲洗液加热减少术中应激减少术中应激减少术中输血，限制性输液减少术中输血，限制性输液合理使用引流管合理使用引流管术后术后液体治疗液体治疗提供基本需要；提供基本需要；关键：保证有效循环血关键：保证有效循环血容量，保障氧供；容量，保障氧供；防治：组织水肿（恰当防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）的制剂选择、利尿剂）；兼顾：酸碱平衡调节；兼顾：酸碱平衡调节；首先液体治疗，稳定后首先液体治疗，稳定后营养支持。营养支持。镇痛镇痛 可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用后持续使用2472h的硬膜外止痛，可以有效地减少大手的硬膜外止痛，可以有效地减少大手术后的应激反应。术后的应激反应。控制术后恶心呕吐及肠麻痹控制术后恶心呕吐及肠麻痹 早期恢复正常饮早期恢复正常饮食及下床活动食及下床活动早期恢复口服饮食可以减早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，并不增症，缩短住院日，并不增加吻合口瘩的发生率加吻合口瘩的发生率术后病人不应该长期地卧术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加肌床休息，因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓力、加重静脉淤滞及血栓形成形成 此技术需要临床医师、麻醉医师、护理等多此技术需要临床医师、麻醉医师、护理等多方面的协作进行；方面的协作进行；适应征：适用于所有外科手术的病人，但是适应征：适用于所有外科手术的病人，但是具体实施项目因病人手术类型、全身状况具体实施项目因病人手术类型、全身状况不同而有所不同；不同而有所不同；不利因素及措施：不利因素及措施：病人接受程度：部分病人可能无法接受，要加强对病人的宣病人接受程度：部分病人可能无法接受，要加强对病人的宣教和解释，力争其同意。教和解释，力争其同意。乙状结肠癌乙状结肠癌乙状结肠癌乙状结肠癌 术后术后术后术后3 3天出院天出院天出院天出院 总费用总费用总费用总费用1 1万万万万3 3千元千元千元千元乙状结肠癌乙状结肠癌优化围手术期处理优化围手术期处理POD1：下床活动：下床活动POD1：饮水：饮水POD3：半流：半流 体重无明显变化体重无明显变化体重无明显变化体重无明显变化 肠功能恢复快肠功能恢复快肠功能恢复快肠功能恢复快 生理创伤小生理创伤小生理创伤小生理创伤小 心理创伤小心理创伤小心理创伤小心理创伤小 病人满意度高病人满意度高病人满意度高病人满意度高POD：出院：出院 直肠癌经腹前切除直肠癌经腹前切除直肠癌经腹前切除直肠癌经腹前切除 术后术后术后术后4 4天出院天出院天出院天出院如何评价如何评价快速康复外科快速康复外科VS 腹腔镜外科？腹腔镜外科？腹腔镜腹腔镜 胃肠手术的优势还明显吗？胃肠手术的优势还明显吗？结肠切除（结肠切除（1篇随机对照）篇随机对照）分组：分组：FTS+开腹开腹 VS FTS+腹腔镜腹腔镜结果：两组术后康复情况无差异结果：两组术后康复情况无差异住院时间住院时间 （2-4天）天）疼痛疼痛并发症等并发症等但腹腔镜操作复杂但腹腔镜操作复杂 费用高费用高结论：仍需在结论：仍需在FTS理念下探讨腹腔镜的优势理念下探讨腹腔镜的优势BasseL,KehletH(2005)FunctionalrecoveryvafteropenversusBasseL,KehletH(2005)Functionalrecoveryvafteropenversuslaparoscopiccolonicresection.Arandomised,blindedstudy.Annlaparoscopiccolonicresection.Arandomised,blindedstudy.AnnSurg241:416423Surg241:416423HospitalstayaftercolonicsurgeryHospitalstayaftercolonicsurgeryTraditionalcareFasttracksurgery腹腔镜结肠外科任务腹腔镜结肠外科任务仍未完成仍未完成Newstrategiesarerequiredutointegratelaparoscopywithmultimodalrehabilitationuinordertoestablishitsadvantages,andcosteffectiveness胃癌术后第四天胃癌术后第四天出院出院单孔腹腔镜手术单孔腹腔镜手术直肠癌直肠癌Dixon术后术后3天出院天出院江志伟，等.自制经脐单孔腹腔镜装置进行胃肠手术.肠外与肠内营养杂志，2010，1：4-6.中段直肠中段直肠腺瘤癌变腺瘤癌变(T2N0M0)经腹前切除经腹前切除DaVanci手术机器人手术机器人谢谢 谢！谢！革命尚未成功，同志仍需努力！革命尚未成功，同志仍需努力！