颅脑损伤的护理.pptx

妇儿中心妇儿中心颅脑损伤的护理颅脑损伤的护理邹丹2016-8-25妇儿中心疾病概述疾病概述一一 发生率生率 占全身占全身损伤的的10%20%10%20%二二 原因原因v交通、工交通、工矿事故事故v自然灾害自然灾害v爆炸、火器爆炸、火器伤v坠落落伤、跌、跌伤三三 分分类（一）按（一）按伤情情轻重分重分级v轻型型v中型中型v重型重型妇儿中心疾病概述疾病概述v特重型特重型v特急型特急型（二）按（二）按GlasgowGlasgow昏迷昏迷评分分分分类v轻度度 13151315分分v中度中度 812812分分v重度重度 3737分分（三）按（三）按损伤部位分部位分类v头皮皮损伤v颅骨骨损伤v脑损伤妇儿中心伤情情轻重分重分级轻型：轻型：COMACOMA0.50.5小时小时 头痛头痛 无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征中型：中型：COMACOMA1212小时小时 轻度阳性体征轻度阳性体征 T,P,R,BPT,P,R,BP改变改变重型：重型：COMACOMA1212小时小时 明显阳性体征明显阳性体征 T,P,R,BPT,P,R,BP明显改变明显改变特特重重型型：COMACOMA1212小小时时 明明显显阳阳性性体体征征 T,P,R,BPT,P,R,BP明明显显改改 变，合并脑疝变，合并脑疝特急型颅内血肿：颅内急性出血特急型颅内血肿：颅内急性出血3 3小时，合并脑疝小时，合并脑疝妇儿中心GlasgowGlasgow昏迷昏迷评分分分分类运动反应运动反应言语反应言语反应睁眼反应睁眼反应按吩咐运动按吩咐运动 6 定位反应定位反应 5屈曲反应屈曲反应 4伸展反应伸展反应 3过伸反应过伸反应 2无反应无反应 1正确正确 5不当不当 4错乱错乱 3难辨难辨 2不语不语 1自发睁眼自发睁眼 4呼唤睁眼呼唤睁眼 3疼痛睁眼疼痛睁眼 2不睁眼不睁眼 1GCS最高分为最高分为15分，表示意识清楚；分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重 妇儿中心损伤部位分部位分类颅脑损伤颅脑损伤头头皮损伤皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤头皮血肿头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫裂伤颅内血肿颅内血肿妇儿中心头皮皮损伤头皮分皮分为五五层v皮肤皮肤 v皮下皮下组织 v帽状腱膜帽状腱膜 v帽状腱膜下帽状腱膜下v骨膜骨膜层妇儿中心头皮皮损伤头皮血皮血肿 分分为：皮下血：皮下血肿、帽状腱帽下血、帽状腱帽下血肿、骨膜下血、骨膜下血肿处理：理：小血小血肿自行吸收无需特殊自行吸收无需特殊处理理 血血肿大，分次穿刺抽血加大，分次穿刺抽血加压包扎包扎头皮裂皮裂伤 出血多、易休克出血多、易休克 处理：局部理：局部压迫止血，及早清迫止血，及早清创缝合合头皮撕脱皮撕脱伤 剧烈疼痛及大量出血，可烈疼痛及大量出血，可导致失血性致失血性 或疼痛性休克或疼痛性休克处理：加理：加压包扎止血，抗休克，及早清包扎止血，抗休克，及早清创植皮植皮妇儿中心妇儿中心颅骨骨损伤定定义：颅骨骨骨骨折折指指颅骨骨受受暴暴力力作作用用致致颅骨骨结构构改改变。其其临床床意意义不不在在于于骨骨折折本本身身，而而在在于于骨骨折折所所引引起起的的脑膜膜、脑、血管、神血管、神经损伤，可合并，可合并脑脊液漏、脊液漏、颅内血内血肿及及颅内感染内感染分分类：v按骨折部位分按骨折部位分为：颅盖骨折和盖骨折和颅底骨折底骨折v按骨折形按骨折形态分分为：线性骨折和凹陷性骨折性骨折和凹陷性骨折v按骨折是否与外界相通可分按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和：开放性骨折和闭合性骨折合性骨折妇儿中心颅骨骨颅盖骨颅盖骨颅底骨颅底骨妇儿中心（一）（一）颅盖骨折盖骨折 线性骨折：性骨折：发生率高、局部生率高、局部压痛、痛、肿胀，应警惕警惕脑损伤及及颅内出血内出血,“X”“X”或或“CT”CT”可以确可以确诊。无需特殊。无需特殊处理，理，仅需休息、需休息、对症治症治疗 凹陷性骨折：局部可凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷及局限性下陷区，如凹陷部位在区，如凹陷部位在脑功能区可出功能区可出现相相应神神经系系统病征。病征。“X”X”或或“CT”CT”可可协助助诊断。如位于断。如位于脑功能区或大片功能区或大片凹陷骨折需手凹陷骨折需手术治治疗妇儿中心（二）（二）颅底骨折底骨折v多因多因强大的大的间接暴力引接暴力引起，常起，常为线性骨折，易性骨折，易引起引起脑脊液漏，常因脊液漏，常因脑脊液漏而确脊液漏而确诊v可分可分颅前前窝、颅中中窝、颅后后窝骨折骨折v重点重点观察有无察有无脑损伤及及处理理脑脊液漏、脊液漏、脑神神经损伤等合并症等合并症妇儿中心颅底骨折的底骨折的临床表床表现骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏 眶周、球结膜下（眶周、球结膜下（“熊猫眼熊猫眼”征）征）嗅神经、视神嗅神经、视神经经颅中窝颅中窝 鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏 乳突区（乳突区（Battle征）征）面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝 无无 乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁 少见少见妇儿中心颅骨骨损伤病人的病人的护理理1 护理理评估估：健康史健康史 身体状况身体状况 心理社会状况心理社会状况 妇儿中心2 护理理诊断断/问题 v低效型呼吸形低效型呼吸形态 与病人全麻与病人全麻术后、昏迷等有后、昏迷等有关关v有有颅内感染的危内感染的危险 与与脑脊液外漏有关脊液外漏有关v自理缺陷自理缺陷 与病人手与病人手术创伤大，大，术后早期昏迷，后早期昏迷，中期及后期身体虚弱，无法中期及后期身体虚弱，无法进行日常生活自理有行日常生活自理有关关v知知识缺乏缺乏 缺乏有关缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求脊液外漏后的体位要求 及及预防感染方面的相关保健知防感染方面的相关保健知识v潜在并潜在并发症症 颅内出血、内出血、颅内内压增高、增高、颅内低内低压综合征合征妇儿中心3 护理措施理措施 病情病情观察察 ：有无：有无继发性性损伤 颅低低压 颅高高压综合征等合征等妇儿中心脑脊液漏的脊液漏的护理理一抗一抗 使用使用TATTAT和抗生素，和抗生素，预防感染防感染二要二要 要取要取头高位，坐位、床高位，坐位、床头抬高抬高15-3015-30 要保持外耳道、鼻腔、口腔清要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免三避免 避免大声咳嗽、打避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕嚏、擤鼻涕 避免从鼻腔插管避免从鼻腔插管 避免用摒气排便避免用摒气排便 四禁四禁 禁禁严堵深塞堵深塞 禁冲洗禁冲洗 禁滴禁滴药 禁腰椎穿刺禁腰椎穿刺妇儿中心促促进颅内外漏通道尽早内外漏通道尽早闭合合维持特定的体位到停止持特定的体位到停止脑脊液漏脊液漏3535天天前前窝骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬 高床高床头3030度，患度，患侧卧位卧位中后中后窝骨折者卧于患骨折者卧于患侧，绝大多数可在大多数可在伤后后1 1周自行愈合，极少数超周自行愈合，极少数超过2 2周以上不愈合者需周以上不愈合者需行手行手术修修补漏孔漏孔妇儿中心注意注意颅内低内低压综合征合征 大量大量脑脊液外漏脊液外漏 剧烈烈头痛、眩痛、眩晕、呕吐、呕吐、厌食、反食、反应 迟钝、脉、脉细弱、血弱、血压偏低等偏低等 抬高抬高头端或端坐端或端坐时，头痛加重痛加重 补充大量水分后可充大量水分后可缓解解妇儿中心4 4 健康教育健康教育v告告诉病人如何病人如何摆放体位，放体位，劝告病人勿挖鼻、告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打打喷嚏等嚏等v颅骨骨折达到骨性愈合需要一定骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需性骨折，一般成人需2 25 5年，小儿需年，小儿需1 1年。年。若有若有颅骨缺骨缺损，可在，可在伤后半年左右作后半年左右作颅骨骨成形成形术妇儿中心脑损伤定定义：脑损伤指指脑膜膜、脑组织、脑血血 管和管和脑神神经的的损伤包括：包括：脑震震荡 脑挫裂挫裂伤 颅内血内血肿妇儿中心分分类（一）根据受（一）根据受伤后后脑组织是否与外界相通分是否与外界相通分为 开放性和开放性和闭合性合性脑损伤（二）根据（二）根据脑损伤病理改病理改变的先后分的先后分为 原原发性和性和继发性性脑损伤 原原发性主要有性主要有脑震震荡、脑挫裂挫裂伤等等 继发性主要有性主要有脑水水肿和和颅内血内血肿等等妇儿中心妇儿中心（一）（一）脑 震震 荡定定义 脑震震荡是最常是最常见的的轻度原度原发性性脑损伤，它，它既无肉眼可既无肉眼可见的的结构构损伤也无神也无神经功能功能废损。是是头部受外力打部受外力打击后，由于后，由于脑干网状干网状结构受构受损而立即而立即发生的一生的一时性广泛的性广泛的脑功能障碍。功能障碍。脑震震荡为一一过性性脑功能障碍功能障碍妇儿中心临床表床表现v意意识识障碍：障碍：伤伤后立即出后立即出现现，表，表现为现为神志神志不清或完全昏迷，一般不超不清或完全昏迷，一般不超过过半小半小时时v逆行性逆行性遗遗忘：清醒后不能回忘：清醒后不能回忆忆受受伤伤当当时时乃至乃至伤伤前一段前一段时间时间内的情况内的情况v伤伤后短后短时间时间内表内表现现面色面色苍苍白、出汗、血白、出汗、血压压下降、心下降、心动动徐徐缓缓妇儿中心临床表床表现v呼吸浅慢、肌呼吸浅慢、肌张张力降低、各种生理反射力降低、各种生理反射迟迟钝钝或消失。此后有或消失。此后有头头痛、痛、头头昏、昏、恶恶心呕吐心呕吐等，等，这这些症状常在数日内好些症状常在数日内好转转，消失，部，消失，部分病人症状延分病人症状延续较长续较长v神神经经系系统检查统检查一般无阳性体征，一般无阳性体征，脑脑脊液脊液压压力正常或偏低，其成分化力正常或偏低，其成分化验验正常正常妇儿中心处理原理原则 密切密切观察病情察病情变化，无需特殊化，无需特殊处理理 卧床休息卧床休息1 12 2周，周内逐周，周内逐渐好好转，2 2周周左右可望完全恢复左右可望完全恢复 心理心理护理理 消除患者心理上消除患者心理上对脑损伤的恐的恐 惧、注意惧、注意脑力休息，力休息，头2 2周，减少周，减少脑力活力活动妇儿中心（二）（二）脑挫裂挫裂伤定定义 脑挫挫裂裂伤包包括括脑挫挫伤和和脑裂裂伤，脑水水肿高高峰峰期期在在伤后后3-43-4天天，可可能能有有癫痫、脑积水及水及脑萎萎缩等后等后遗症症妇儿中心临床表床表现v意意识识障碍多障碍多较严较严重，持重，持续时间续时间常常较长较长，短者数小，短者数小时时或数日，或数日，长长者数周，数月，有的持者数周，数月，有的持续续昏迷至死昏迷至死或植物生存或植物生存v颅颅内内压压增高症状，如增高症状，如头头痛、呕吐乃因痛、呕吐乃因脑脑出血，出血，脑脑水水肿肿引起引起v生命体征也出生命体征也出现现相相应变应变化化v如血如血压压升高，脉搏升高，脉搏缓缓慢有力，呼吸深慢，提示有慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并可能合并颅颅内血内血肿导肿导致致脑脑疝的征象疝的征象妇儿中心相相应应的神的神经经系系统统体征体征 除某些除某些“哑哑区区”伤伤后不后不显显示体征或意示体征或意识识障碍不能判障碍不能判断失断失语语，偏盲等外，偏盲等外 立即出立即出现现相相应应体征体征 如一如一侧侧运运动动区区损伤则对侧锥损伤则对侧锥体束征或偏体束征或偏瘫瘫 两两侧锥侧锥体束征阳性体束征阳性 下丘下丘脑损伤脑损伤妇儿中心处处理原理原则则v以非手以非手术治治疗为主主v一般一般处理：防治理：防治脑水水肿是治是治疗脑挫裂挫裂伤的关的关键，促促进脑功能恢复，功能恢复，应用用营养神养神经药v手手术治治疗：如：如经非手非手术治治疗无效，无效，颅内内压增高增高明明显甚至出甚至出现脑疝迹象疝迹象时，应作作脑减减压术或局或局部病灶清除部病灶清除术妇儿中心（三（三)颅内血内血肿定定义 颅内血内血肿是是颅脑损伤中最多中最多见、最危最危险，却又是可逆的，却又是可逆的继发性病性病变，如不及，如不及时发现及及时处理，可理，可引起引起脑疝危及生命疝危及生命妇儿中心分分类：v血血肿来源及部位来源及部位 硬膜外血硬膜外血肿 硬膜下血硬膜下血肿 脑内血内血肿v颅高高压及早期及早期脑疝所需疝所需时间 急性（急性（3天内）天内）亚急性（急性（3天天3周）周）慢性（慢性（3周以上）周以上）妇儿中心护理理诊断断/问题v意意识模糊模糊/昏乱昏乱 与与脑损伤、颅内内压增高有关增高有关v清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与与脑损伤后意后意识不清有关不清有关v营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与与脑损伤后高代后高代谢、呕吐、高呕吐、高热等有关等有关v有有废用用综合征的危合征的危险 与与脑损伤后意后意识和肢体功和肢体功能障碍及能障碍及长期卧床有关期卧床有关v潜在并潜在并发症：症：颅内内压增高、增高、脑疝及疝及癫痫发作、休作、休克克妇儿中心护理措施：理措施：v现场急救：保持呼吸道通急救：保持呼吸道通畅、妥善、妥善处理理伤口、防治休克、做好口、防治休克、做好护理理记录v病情病情观察：意察：意识、生命体征、神、生命体征、神经系系统病病征征妇儿中心护理措施理措施适宜的适宜的环境温、湿度境温、湿度对抗抗脑水水肿、降低、降低颅内内压保持呼吸道通保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、：清理分泌物、气管插管或切开、使用抗生素使用抗生素保持正确体位：保持正确体位：头部抬高部抬高15-3015-30，使，使头与脊柱同一与脊柱同一直直线营养：使用多种方法加养：使用多种方法加强营养养预防并防并发症：症：压疮、泌尿系、泌尿系统感染、肺部感染、暴感染、肺部感染、暴露性角膜炎、关露性角膜炎、关节挛缩、肌萎、肌萎缩躁躁动的的护理：四肢保理：四肢保护性性约束束妇儿中心妇儿中心滑叉外展