心脏手术患者的麻醉管理.ppt

心脏手术患者的麻醉管理目前临床上主要心脏手术先天性心脏病矫治术（简单、复杂并存，手术为主，介入治疗增加）瓣膜置换术（仍为目前主要的成人心脏手术，死亡率已明显下降）冠状动脉搭桥术（手术数在增长，CPB下或OPCAB搭桥术已逐年成熟）心脏手术患者的麻醉管理麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血流动力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器的功能改变根据我们已掌握及不断更新的药理学基础知识，选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方法与其它治疗药物（需要经验医学与循证医学的结合）在适宜的仪器监测下，通过麻醉医师综合判断与随机应变的能力及时予以调整，保障机体接近于生理状态心脏手术麻醉中经常面临的问题 心功能储备能力下降（尤其是病程晚期就诊和手术的患者）各种心脏疾患所引起的血流动力学障碍和危险各不相同手术切口、心脏表面及附近操作对血流动力学的干扰大因手术操作所致的出血量大术前治疗药物与麻醉药药物之间存在协同等复杂关系麻醉药的选择1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性镇痛药作为心血管手术麻醉的主要用药1990年代开始在追求高质量的医疗效果同时要求降低医疗费用，“快通道麻醉”引入心脏麻醉的领域事实上，所有能够用于非心脏手术患者麻醉的药物均能安全用于心脏手术患者的麻醉，其关键是两点：监测；麻醉医师对心脏疾病病理生理、各种药物药理的基础知识及对术中各项监测指标的正确认识、判断与处理心脏手术患者术中管理的目标要求全身麻醉后达到一种理想的麻醉状态意识消失：确保术中无知晓、术后无回忆无痛抑制不良反射：使交感神经抑制适度肌肉松弛：为手术提供良好的术野条件调控机体对伤害性刺激的反应程度，维持机体内环境于接近于生理状态即所谓的生理调控围术期要抓住的主要问题围术期要抓住的主要问题呼吸、循环功能稳定才能保障脏器的氧气与营养成分的供给，及排出CO2 2和代谢产物，才能维持生命（维持自身心脏、脑血供与代谢）才能保护其它脏器功能（肾脏、肝脏、胃肠、血液等等），可以有时间去处理既要发挥作用，又要保护其功能实施思路 理解循环系统的构成及生理目标理解呼吸系统的构成及生理目标循环系统组成：心脏、血管系统及血容量构成的一密闭的管道系统。循环系统功能障碍应从心脏、血管、血容量三方面寻找原因循环的最终目标：组织灌注功能：完成体内（组织细胞水平）的物质运输，运输代谢原料（O2 2及营养物质）和代谢产物（如CO2 2）循环功能的实现与呼吸功能密切相关 循环系统心脏：是血液循环的动力装置，故常称为“泵”。心脏有次序的协调性收缩与舒张是实现心泵功能的必要条件血容量：是代谢的物质基础，量与质（携氧能力、水电酸碱平衡、渗透压等）血管：血管的完整性及正常的血管舒缩功能和相适宜的血容量，才能使循环血量与血管系统的容积相适应，使血管系统足够充盈。血管过度收缩相对血容量增多，血管过度扩张相对血容量减少呼吸系统-实现呼吸系统主要功能的解剖基础气道：是沟通肺泡与外界的通道气道：是沟通肺泡与外界的通道肺泡：是气体与血液交换的主要场所肺泡：是气体与血液交换的主要场所胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因气气道道梗阻梗阻梗阻梗阻O2CO2or动动力力胸壁的完整性弹性、肌力（营养等）？通气过程换气过程与循环功能密切相关与循环功能密切相关与循环功能密切相关与循环功能密切相关呼吸系统的非呼吸功能过滤、防御、免疫、细胞保护过滤、防御、免疫、细胞保护分泌激素、排泄、调节酸碱平衡分泌激素、排泄、调节酸碱平衡维持气维持气-血屏障通透性正常的功能：肺泡表面活性血屏障通透性正常的功能：肺泡表面活性物质，防止组织液积聚物质，防止组织液积聚 防止肺水肿防止肺水肿血血管管活活性性药药物物的的合合成成与与失失活活功功能能：协协调调气气道道、血血管管平平滑滑肌肌的的紧紧张张度度 提提供供适适宜宜的的通通气气/血血流流匹匹配比值配比值储血库功能静息状况下储血库功能静息状况下调节止血功能调节止血功能 麻醉处理中要注意保护肺的非呼吸功能麻醉处理中要注意保护肺的非呼吸功能麻醉处理中要注意保护肺的非呼吸功能麻醉处理中要注意保护肺的非呼吸功能心脏手术中常用的监测项目及意义心电监测 血压监测 中心静脉压（CVP）必要时肺动脉嵌压（PAWP）监测 心排血量（CO）尿量 体温（中心温、外周温及温差）血气分析常见心脏病的病理生理特点常见心脏病的病理生理特点麻醉管理要点麻醉管理要点 先天性心脏病矫治术的麻醉管理分类：根据先天性心脏病肺血多寡分为 充血性先天性心血管畸形 发绀型先天性血管畸形充血性先天性心血管畸形左左右分流：如右分流：如ASDASD、VSDVSD、PDAPDA肺静脉充血或体循肺静脉充血或体循环血流受阻：二尖环血流受阻：二尖瓣狭窄、主动脉缩瓣狭窄、主动脉缩窄和主动脉瓣狭窄窄和主动脉瓣狭窄肺肺血流量不足血流量不足：病变阻碍：病变阻碍体静脉血流向肺血管床致体静脉血流向肺血管床致血流不足，如法乐氏四联血流不足，如法乐氏四联症、肺动脉瓣狭窄症、肺动脉瓣狭窄体静脉血和肺静脉在心腔体静脉血和肺静脉在心腔内掺杂后进入主动脉，如内掺杂后进入主动脉，如完全性肺静脉异位引流、完全性肺静脉异位引流、完全性房室通道、单心室、完全性房室通道、单心室、大动脉共干等大动脉共干等体静脉血不经肺循环直接体静脉血不经肺循环直接入主动脉如大动脉转位入主动脉如大动脉转位发绀型发绀型先天性先天性心血管畸形心血管畸形麻醉处理原则先天性疾病多为小儿患者，应遵循小儿麻醉的特先天性疾病多为小儿患者，应遵循小儿麻醉的特点，尤其是维持适宜的心率，避免心动过缓点，尤其是维持适宜的心率，避免心动过缓(CO=SV(CO=SVHR)HR)对发绀型先天性心血管畸形患者防止漏斗部痉挛对发绀型先天性心血管畸形患者防止漏斗部痉挛加重缺氧加重缺氧循环方面：合理应用麻醉药物与心血管活性药物，循环方面：合理应用麻醉药物与心血管活性药物，避免体循环压力下降、肺循环压力增高避免体循环压力下降、肺循环压力增高呼吸方面：根据疾病类型及个体调整通气参数，呼吸方面：根据疾病类型及个体调整通气参数，维持血气正常，避免气道压力过高对体、肺循环维持血气正常，避免气道压力过高对体、肺循环的不利的不利发绀型先心病患者的特殊点矫治前尽可能减少右向左分流，矫治后尽可能扩张肺血管，适当增加通气量，以使矫治前肺血较少的肺能够容纳肺血而不发生过度肺充血甚至肺水肿矫治后肺血增多使得左心回心血量增多，应适当增加左心室功能，尤其是对左心室发育不良者风湿性瓣膜病瓣膜置换术的麻醉管理根据各瓣膜病变所致的不同的血流动力学改变应用麻醉药物和血管活性药物作相应处理，以维持血流动力学的稳定和保护脏器功能二尖瓣狭窄（MS）的病理生理及麻醉管理要点病理生理特点：病理生理特点：MSMS左室充盈受限左室充盈受限SVSV（CO=SVCO=SVHRHR）HRHR心室充盈心室充盈左室左室萎缩萎缩左室功能左室功能左心衰左心衰MSMS左房压左房压（容易形成血（容易形成血栓）栓）肺淤血肺淤血肺动脉高压肺动脉高压右心衰竭右心衰竭风湿性心脏病为全心炎，常风湿性心脏病为全心炎，常合并一定程度的心肌损害，合并一定程度的心肌损害，容易发生心衰、心律失常容易发生心衰、心律失常 麻醉管理要点避免避免HRHR，适当控，适当控制液体，防止左房压制液体，防止左房压进一步升高形成肺水进一步升高形成肺水肿肿注意防止左房血栓脱注意防止左房血栓脱落落注意保护心功能，防注意保护心功能，防治心律失常治心律失常二尖瓣关闭不全（MR）的病理生理及麻醉管理要点病理生理特点：HR返流量返流量CO末梢血管阻力增加可使CO进一步减少麻醉管理上的要点：避免心动过缓降低末梢血管阻力适当补充血容量重症患者积极IABP主动脉瓣狭窄（AS）的病理生理及麻醉管理要点病理生理特点：HR心脏负荷SV伴左室肥大时，容易有心内膜下心肌供血不全，心肌收缩力下降麻醉管理上的要点：麻醉管理上的要点：避免心动过速，维持避免心动过速，维持正常心率正常心率避免末梢血管扩张，避免末梢血管扩张，低血压时可用单纯低血压时可用单纯-受体兴奋药维持血压，受体兴奋药维持血压，以保证心肌供血，防以保证心肌供血，防止心肌缺血止心肌缺血主动脉瓣关闭不全（AR）的病理生理及麻醉管理要点病理生理特点：主动脉关闭不全舒张压 冠状动脉供血不全HR返流末梢血管阻力增大返流麻醉管理上的要点：避免舒张压过低维持冠状动脉供血维持稍稍增快的HR，减少返流末梢血管阻力既要防止阻力增大，又要防止过低使DBP下降维持有效循环血量联合瓣膜病变 临床病例常常既有瓣膜狭窄又有关闭不全，这时应以哪种病变为主来决定处理原则，尤其是肌松药和血管活性药物的使用应根据患者对药物的血流动力学反应来随时调节用药的种类及剂量寻找出心率与血压、血管阻力之间的最佳匹配，以维持最佳的血流动力学状态冠心病冠状动脉搭桥术的麻醉管理麻醉管理的原则氧供（）：血管内径（扩张）舒张压-室壁压血红蛋白氧需（）心肌耗氧量（收缩力、HR)室壁张力心心肌肌OO2 2供供供供OO2 2需需需需搭桥术中监测应注意的事项ECGECG：必须动态观察：必须动态观察ST-TST-T改变，但需注意心脏位改变，但需注意心脏位置改变后心向量的变化置改变后心向量的变化血流动力学监测：血流动力学监测：BPBP、CVPCVP、PAPPAP、PAWPPAWP、COCO（动态观察（动态观察CCOCCO更有价值）、更有价值）、SVRSVR、PVRPVR心肌氧耗监测：心肌氧耗监测：RPP=HRRPP=HRABGABG宜宜1200011经食管超声心动图：可观察心室壁运动更早发现经食管超声心动图：可观察心室壁运动更早发现心肌缺血，在翻动心脏时可观察到瓣环位置改变、心肌缺血，在翻动心脏时可观察到瓣环位置改变、瓣膜返流，可作为血容量监测的指标，还可发现瓣膜返流，可作为血容量监测的指标，还可发现心脏内气栓、血栓等异常情况心脏内气栓、血栓等异常情况麻醉注意事项目的保持血流动力学稳定，避免过度应激（避免目的保持血流动力学稳定，避免过度应激（避免过浅）或过度抑制过浅）或过度抑制麻醉方法：全身麻醉麻醉方法：全身麻醉有限使用有限使用G+EG+E复合硬膜外麻醉有利有弊复合硬膜外麻醉有利有弊利点：利点：T T段硬膜外阻滞改善冠状动脉血流，减慢心段硬膜外阻滞改善冠状动脉血流，减慢心率，便于术后镇痛，有利于改善氧供需平衡率，便于术后镇痛，有利于改善氧供需平衡弊点：增加术中血压波动，潜在硬膜外腔出血的弊点：增加术中血压波动，潜在硬膜外腔出血的危险危险术中注意点麻醉诱导、锯胸骨避免浅麻醉；麻醉诱导后、心包切开后防治低血压、心律失常；避免过度通气所致冠状动脉痉挛及低血钾非CPB心脏跳动下CABG（OPCAB）：避免CPB对机体的不利，其优点有：缩短手术时间、减轻CPB导致的SIRS，降低多脏器功能损害及凝血功能紊乱的发生率OPCAB对包括麻醉医师在内的手术团队提出了更高的技术要求 瑞士国家成人心脏病中心的资料（2004年）OPCAB 传统CPB下CABG死亡率 2.3%2.9%并发症 8%12%在跳动的心脏上操作外科医师面临两个问题如何限制心脏活动以获得满意的吻合部位的暴露？如何在冠状动脉血流阻断期间预防心肌缺血？暴露心脏血管的方法用稳定撑开器固定心室壁心脏被移位心室壁受压心尖处于最高为心尖处于最高为 静脉回流障碍 BP心脏的移位 血流动力学不稳定 瓣膜位置改变 MR/TR BP 心尖位置最高（向上射血需要更多容量）心肌缺血加重为了显露心脏血管，外科医师使心脏移位、心室受压是不可避免的，但是轻柔的外科操作对稳定血流动力学非常重要适度的Trendeleburg体位、补液增加对应措施对应措施OPCAB术中体位变化 肝素肝素1-1.5 mg/Kg1-1.5 mg/Kg（标准体外循环的（标准体外循环的 1/3 1/3）使）使ACT ACT 300 s 300 s，术中每，术中每30min30min复查必要时追加肝素复查必要时追加肝素用用swan ganzswan ganz行持续心排血量和行持续心排血量和SvOSvO2 2监测有益于对监测有益于对术中情况的判断术中情况的判断维持收缩压对增加血流动力学的稳定性是有益的维持收缩压对增加血流动力学的稳定性是有益的有时需要有时需要受体兴奋药和正性肌力药物维持心排受体兴奋药和正性肌力药物维持心排血量，血量，如去氧肾上腺素，有时使用正性肌力药物如去氧肾上腺素，有时使用正性肌力药物是必需的是必需的如果正性肌力药物使用超过最小剂量如果正性肌力药物使用超过最小剂量5-10min5-10min后，后，应当强调建议转入应当强调建议转入CPBCPB下手术下手术 必要时可插入必要时可插入IABPIABP支持循环支持循环OPCAB术中防止心肌缺血的措施吻合中可用吻合中可用“分流分流”技术技术,允许少量血流维持冠允许少量血流维持冠状动脉的灌注，可预防节段性室壁运动异常，状动脉的灌注，可预防节段性室壁运动异常，使使STST段正常化段正常化吸入异氟醚或七氟醚麻醉吸入异氟醚或七氟醚麻醉(30min)(30min)有有心肌缺血心肌缺血预处理预处理作用，可增强心肌对缺血的耐受性作用，可增强心肌对缺血的耐受性 OPCAB术中防止心肌缺血的措施围术期应用围术期应用-受体阻断药已显示其为最有效的预受体阻断药已显示其为最有效的预防措施。防措施。2 2-受体兴奋药如可乐定可能有益。术中受体兴奋药如可乐定可能有益。术中应用短效应用短效1-1-受体阻断药，如艾司洛尔，单次用药受体阻断药，如艾司洛尔，单次用药后持续给药对控制心率是非常有效的，但可能降后持续给药对控制心率是非常有效的，但可能降低心功能，增加肺动脉压力低心功能，增加肺动脉压力钙通道拮抗药对缺血后损害有保护作用，因此有钙通道拮抗药对缺血后损害有保护作用，因此有些中心从切皮至关胸持续输注地尔硫卓些中心从切皮至关胸持续输注地尔硫卓0.1mg/kg/h 0.1mg/kg/h 维持血流动力学稳定措施的注意事项TrendeleburgTrendeleburg体位（体位（注意对脑循环的不利注意对脑循环的不利）补充血容量（补充血容量（注意后期超负荷，必要时后期取头注意后期超负荷，必要时后期取头高位及小剂量利尿高位及小剂量利尿）重新暴露（重新暴露（使心脏逐渐适应使心脏逐渐适应）减轻麻醉（减轻麻醉（慎重！慎重！可用对心脏抑制较轻的药物维可用对心脏抑制较轻的药物维持麻醉，而减少对血压的影响持麻醉，而减少对血压的影响）应用升压药（应用升压药（防止冠状动脉痉挛及肺血管阻力增防止冠状动脉痉挛及肺血管阻力增加的不利加的不利）右胸膜打开（右胸膜打开（避免心脏受压和大静脉右室扭曲避免心脏受压和大静脉右室扭曲）右肺单肺通气以避免左肺膨胀所致的心脏运动而右肺单肺通气以避免左肺膨胀所致的心脏运动而改善手术径路改善手术径路从所谓“安全”、“保险”的角度，常规或预防性使用正性肌力药物对病人不利应用正性肌力药物的指证PAWP16mmHgMAP70mmHgCI2.2L/min/m2SvO260%60%、无代谢性酸中毒时，、无代谢性酸中毒时，COCO的下降是可以的下降是可以接受的接受的当当STST段明显上抬或下移应引起高度警惕，增加心肌段明显上抬或下移应引起高度警惕，增加心肌氧供氧供“BuffingBuffing”比例（比例（MAP/HR1MAP/HR1）有参考价值，当）有参考价值，当MAP/HR1 MAP/HR1 提示心肌处于容易发生心肌缺血的高危提示心肌处于容易发生心肌缺血的高危之中之中如呈中度心动过缓的趋势（如呈中度心动过缓的趋势（HR50bpmHR24时才有效中转CPB下CABG（占OPCAB的1%-4.9%）中转的原因：血流动力学不稳定中转的原因：血流动力学不稳定定义中转定义中转CPBCPB的适应证是困难的的适应证是困难的通常以下列数值为指标且经过治疗持续通常以下列数值为指标且经过治疗持续15min15minCI1.5L/min/m2CI1.5L/min/m2SvO260%SvO260%MAP50mmHgMAP2mmST2mmST段改变和段改变和/或完全心血管虚脱或完全心血管虚脱体外循环示意图体外循环示意图CPB下心脏手术麻醉管理的主要步骤CPB前1.加深麻醉（血液稀释，麻醉药浓度下降），防止过度应激反应及术中清醒，但同时也要防止血压过度下降。2.肝素化并监测ACT3.记录各项监测结果CPB开始后1.1.机器平衡问题：动脉、静脉血颜色及有无气泡、机器平衡问题：动脉、静脉血颜色及有无气泡、静脉怒张静脉怒张2.2.心脏有无过度充盈、膨胀心脏有无过度充盈、膨胀3.3.随着心脏血引流，逐渐减少肺通气，至主动脉阻随着心脏血引流，逐渐减少肺通气，至主动脉阻断完全停止人工通气，保持气道内轻度正压维持，断完全停止人工通气，保持气道内轻度正压维持，防止肺萎陷防止肺萎陷4.CPB4.CPB中的心肌保护：除了全身低温及心脏表面的中的心肌保护：除了全身低温及心脏表面的局部降温外，目前多在升主动脉根部灌注局部降温外，目前多在升主动脉根部灌注44冷停冷停跳液，使心脏完全停搏，停跳液的主要成分为跳液，使心脏完全停搏，停跳液的主要成分为K+K+5.5.在心脏手术完成在心脏手术完成2/32/3时开始复温，此期最容易发生时开始复温，此期最容易发生氧供需失衡氧供需失衡停止CPB前1.心脏复跳，在药物支持下循环功能稳定。2.温度合适：鼻咽温度3738，直肠温度32.5。3.无明显的水电、酸碱失衡4.恢复并调整好人工通气停止CPB后1.复查ACT及血气分析2.鱼精蛋白中和肝素3.止血4.补充血容量并使血流动力学稳定