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人身保险合同培训 第2 章 人 身 保 险 合 同2.1 人 身 保 险 合 同 概 述2.2 人 身 保 险 合 同 的 分 类 与 形 式2.3 人 身 保 险 合 同 的 订 立 、 变 更 与 终 止2.4 人 身 保 险 合 同 条 款2.1 人身保险合同概述2.1.1 人 身 保 险 合 同 的 概 念 与 特 征2.1.2 人 身 保 险 合 同 的 基 本 原 则2.1.1 人身保险合同的概念与特征1 人 身 保 险 合 同 的 概 念我 国 保 险 法 第10 条 第1 款 规 定 :“ 保 险合 同 是 投 保 人 与 保 险 人 约 定 保 险 权 利 义 务 关系 的 协 议 。人 身 保 险 合 同 是 以 人 的 生 命 和 身 体 为 保 险 标的 的 保 险 合 同 。? 2 人 身 保 险 合 同 特 点. 人 身 保 险 合 同 是 有 名 合 同 :法 律 直 接 赋 予 相 应 的 法 律特 定 的 名 称 制 度 调 整 . 人 身 保 险 合 同 是 要 式 合 同要 式 合 同 是 指 采 用 特 定 形 式 订 立 的 合 同 。合 同 的 订 立 要 符 合 法 律 规 定 的 形 式 。 保 险合 同 必 须 以 书 面 的 形 式 订 立 。. 人身保险合同是附合性 合同 格式合同 ,条款基本由一方制定;一方当事人已经事先拟好合同的内容,另一方当事人只能表示同意或不同意的合同。. 人身保险合同是有偿合同:当事人有偿的行为,享有权利、承担义务保险人履行其赔偿或给付保险金义务的不确定性. 人身保险合同是双务合同: 当 事 人 双 方 相 互 享 有 权 利 、 承 担 义 务 ; 当 事 人双 方 都 要 承 担 一 定 的 义 务 , 而 一 方 的 义 务 就 是另一方的权利 。保险合同当事人履行义务的 不同时性;? . 人身保险合同是 最大诚信 合同遵守最大诚信原则人身保险合同是定额给付性 合同给付性的 实践意义 理论上不应限制保险金额 可以重复投保 不 适 用 代 位 追 偿 原 则 , 可 依 法 向 责 任 人 追偿。2.1.2 人身保险合同的基本原则1. 最 大 诚 信 原 则 含 义 :保险合同当事人双方订立保险合同及在合同的有效期内,应依法向对方提供影响对方作出是否缔约及缔约条件的全部实质性重要事实;同时绝对信守合同订立的约定与承诺。? 所谓实质性重要事实,是指那些影响保险双方当事人作出是否签约、签约条件、是否继续履约、如何履约的每一项事实。对保险人而言,是指那些影响谨慎的保险人确定收取保险费的数额或影响其是否承保以及确定承保条件的每一项事实;对于投保人而言,则是指那些会影响其作出投保决定的事实如有关保险条款、费率以及其他条件等。? 违 反 这 一 原 则 的 后 果 :1 ) 投 保 人 故 意 隐 瞒 事 实 , 不 履 行 如 实 告 知义 务 的 , 或 者 因 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务 的 ,足 以 影 响 保 险 人 决 定 是 否 同 意 承 保 或 者 是 提高 保 险 费 率 的 , 保 险 人 有 权 解 除 合 同 ;2 ) 投 保 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的 , 保险 人 对 于 保 险 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故 ,不 承 担 赔 偿 或 者 给 付 保 险 金 的 责 任 , 并 不 退还 保 险 费 ;? 3 ) 保 险 人 因 过 失 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的 ,对 保 险 事 故 的 发 生 有 严 重 影 响 的 , 保 险 人 对于 保 险 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故 不 承 担 赔偿 或 者 给 付 保 险 金 的 责 任 , 但 可 以 退 还 保 险费2003年12月30日凌晨,内地、港、澳、台以及全球各地华人媒体都在第一时间报导:罹患子宫颈癌的香港著名演艺界明星梅艳芳在29日晚病情恶化引致肺功能失调,经香港养和医院抢救无效,于30日凌晨在医院去世,终年40岁。一代两栖巨星就这样陨落了。? 梅 艳 芳 生 前 风 险 意 识 很 强 , 并 高 度 认 同 保 险保 障 。 在 其 演 艺 事 业 高 峰 时 期 ( 约1990 年前 后 ) , 她 就 购 买 了 多 份 人 寿 保 险 , 总 保 额高 达2000 万 港 元 , 受 益 人 是 梅 妈 妈 , 希 望妈 妈 能 颐 养 天 年 、 无 后 顾 之 忧 。 除 人 寿 保 险外 , 她 还 买 了 危 疾 保 险 , 若 投 保 人 被 证 实 患上 保 单 所 列 的 高 危 疾 病 , 包 括 癌 症 及 心 脏 病等 , 即 可 获 得 约 为 保 额10 % 的 赔 款 以 应 付 医疗 费 用 。 因 此 , 梅 艳 芳 证 实 患 癌 症 后 , 及 时获 得 了 保 额 的10 % 的 赔 款 , 解 决 了 高 昂 的 医疗 费 。2002 年 , 梅 艳 芳 得 知 自 己 子 宫 颈 长 出 肿 瘤后 , 情 况 虽 未 致 恶 化 , 但 受 到 姐 姐 梅 爱 芳 死于 子 宫 癌 的 影 响 , 担 心 自 己 亦 会 步 其 后 尘 。孝 顺 的 梅 艳 芳 为 免 除 母 亲 日 后 顿 失 依 靠 , 便找 了 保 险 界 朋 友 又 买 了 一 份 保 额1000 万 港元 的 巨 额 保 险 。 但 梅 艳 芳 可 能 顾 虑 自 己 的 巨星 身 份 , 先 前 一 直 未 将 病 情 公 开 , 治 病 也 在高 度 保 密 的 情 况 下 进 行 , 因 为 怕 患 癌 的 秘 密泄 露 , 而 没 有 在 投 保 单 上 如 实 申 报 病 情 。? 但按照香港的保险条例,隐瞒重大病情投保,属于严重违例,所签保险合同无效。因此,梅艳芳去世后,便传出保险公司拒赔2002 年所签的1000 万港元保险的消息。? 2. 保 险 利 益 原 则 概 念 : 保 险 利 益 又 称 可 保 利 益 , 指 的 是 投 保人 或 被 保 险 人 对 于 保 险 标 的 具 有 法 律 上 认 可 的 、经 济 上 的 利 害 关 系 。? 当投保人为自己投保时,投保人对自己的生命或身体当然具有保险利益。因其自身的安全健康与否与其自己的利益密切相关。当投保人为他人投保时,即投保人以他人的生命或身体为保险标的进行投保时,保险利益的形成通常基于血缘、亲情、法律和经济利益关系,构成人身保险的保险利益。? 保险法第31条 投保人对下列人员具有保险利益: (一)本人; (二)配偶、子女、父母; (三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属; (四)与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益。? 违 反 这 一 原 则 的 后 果 : 订立合同时,投保人对被保险人不具有保险利益的,合同无效。注意: 人身保险保险利益原则要求投保人订约之时对被保险人具有保险利益,而不管保险事故发生时是否具有。案例1998年4月12日,某快餐店向某寿险公司投保了一份顾客意外伤害保险,以到该店就餐的顾客为被保险人,凡在该店就餐的顾客遭受意外伤害而残疾、死亡或发生医疗费用时,保险人向受伤害的顾客给付最高1万元保险金,保险合同总限额为20万元。1999年1月2日,王某在该店就餐时,因地面较滑而摔倒,造成小腿骨折,花去医疗费用2000多元。该快餐店陪同王某向保险公司索赔。【案例分析】该案例从合同履行的角度上看不存在问题,关键是合同内容的合法性。根据保险利益原则,投保人对保险标的必须具有保险利益,否则保险合同无效。在此案例中,投保人是快餐店,被保险人是就餐的顾客,从保险法所规定的人身保险保险利益的几种情况来看,该店显然对顾客是不具有保险利益的,更不用说这份合同的订立未经过被保险人的书面同意及认可保险金额。所以,该份顾客意外保险合同是无效合同。? 3. 近 因 原 则 含 义 : 指 在 处 理 赔 案 时 , 赔 偿 与 给 付 保 险金 的 条 件 是 造 成 保 险 标 的 损 失 的 近 因 必 须 属于 保 险 责 任 。近 因 是 引 起 保 险 标 的 损 失 的 直 接 、 有 效 、 起决 定 作 用 的 因 素 。近因认定两种方法(1 )从原因推结果 ,即从最初的事件出发,按逻辑推理直至最终损失的发生,最初事件就是最后事件的近因。如大树遭雷击而折断,并压倒房屋,张某受伤。雷击? 大树被折断? 房屋倒塌?张某受伤原因 结果结果 结果张某受伤的近因是雷击? (2 ) 从 结 果 推 原 因 , 即 从 损 失 开 始 , 从 后往 前 推 , 追 溯 到 最 初 事 件 , 没 有 中 断 , 则 最初 事 件 就 是 近 因 。如 被 保 险 人 打 猎 时 不 慎 从 树 上 掉 下 , 受 伤 后的 被 保 险 人 爬 到 公 路 边 等 待 救 援 , 因 夜 间 天冷 又 染 上 肺 炎 , 最 终 死 亡 。 意外被保险人死亡 肺炎原因原因被保险人死亡的近因是意外案例被保险人成明,2005年单位为其投保了一年期“团体人身意外伤害保险”,保险金额5000元。2005年12月3日,成明下楼时不慎摔倒,致使右手上臂肌肉破裂。后由于伤口感染,使右肩关节结核扩散至颅内及肾,送医院治疗二个月无效死亡。事后保险人经过调查发现,被保险人成明有结核病史,且动过手术,体内存留有结核杆菌。【分析1】意外摔伤?疾病? 摔倒?受伤?结核扩散?死亡(原因 结果 结果 结果本案被保险人成明死亡主要的、直接的、必然的原因是其体内存在的结核杆菌,而摔伤仅是其死亡的间接的、偶然的原因或远因。被 保 险 人 死 亡 后 果 与 意 外 摔 伤 并 无 直 接 必 然的 因 果 联 系 , 是 病 死 , 是 其 体 内 存 留 的 结 核杆 菌 感 染 伤 口 , 扩 散 至 颅 及 肾 而 死 亡 的 。 疾病 死 亡 不 属 于“ 意 外 保 险” 的 保 险 范 围 , 所 以保 险 人 不 承 担 保 险 责 任 。【分析2】本案的焦点在于被保险人成某死亡的近因是意外摔伤还是疾病?疾病的确是导致死亡的原因,因为正常情况仅仅摔伤是无法致死的;但如果没有摔伤,又如何产生伤口感染后的后果呢?所以,被保险人是在两种原因共同、持续作用下死亡,单纯体内存留结核杆菌或摔伤都不会导致被保险人死亡。两种原因同时造成损失的不可分的近因。?如果损失是多个近因共同作用的结果,在这两个或多个近因中,如果至少有一个明确除外的,保险人免除赔偿责任。?一个为可保近因,一个为明确除外近因,保险公司可以凭借除外条款免除责任。因为除外条款属于保单的特别约定,效力上优于普通条款。2.2 人身保险合同的分类与形式2.2.1 人 身 保 险 合 同 的 种 类? 1 按 保 障 范 围 分 类死 亡 保 险标 的 : 身 体定 期 生 存 保 险和 寿 命人寿保险两 全 保 险条 件 : 生 存合同或 死 亡年 金 保 险长 期 性 、 储 蓄 性标 的 : 身 体 利 益 意外伤害保险合同条 件 : 遭 受 意 外伤 害既 可 以 作 为 独 立 的 合 同 存 在 ,也 可 以 作 为 一 种 从 合 同 附 加 于 人 寿 保 险 合 同 中 。标 的 : 身 体 利 益健康保险合同条 件 : 分 娩 、 疾 病独 立 合 同 , 如 大 病 保 险 、 住 院 保 险 等 ;附 加 于 人 寿 保 险 合 同 , 如 附 加 住 院 医 疗保 险 、 附 加 住 院 医 疗 生 活 津 贴 保 险 。2 按 投 保 方 式 分 类个 人 人 身 保 险 合 同团 体 人 身 保 险 合 同 : 团 体 人 寿 、 团 体 年 金 、 团体 人 身 意 外 伤 害 、 团 体 健 康 保 险? 3 ) 按 照 合 同 的 主 从 关 系 分 类1.ONE1.ONE不需附加再其他险种之下,可以独主 险 合 同立承保的保险合同。2 2.T TW WO O附 加 于 主 险 合 同 之 下 的 附 加 合 同 ,附 加 险 合 同不 能 单 独 存 在 , 保 费 较 少