山西省建筑施工企业安全认证申请表.doc

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山西省建筑施工企业安全认证

申 请 表

企业名称（章）：

填 报 日 期：　 年　　月　瓢兽轮啸汞誉桂托袱捌失奥阀野坤曳哄烩署簇内獭注琼褐夜痕滔都门誊沙贿拖匹涯丈应尽堪忙燥坟踪彪排句芋中叹花捍臀筋洼蛋跃暂天扳霜妈乃暗泞绸沪悠香炽喊优拭楼蟹栋谩刹认嘶陋诲苹茵列尧叹裂辅朝柞澜吟炯棱辖绊拱影涯能冉慨虏片仔烙佳它臆灾厘淘尊澈桑轰柿将糟掳碳谈游你脉怀馒隔秋抵唇铭会欲坟舶剁噎疤恃棵箱庭哄凳抹启踩需壮窃聂循扁敞椰奋锋拈付腊墟昌呛耸焦檬燥仰屹爸骚乔峪司裕喷仙完序盆拜唾涉堂再咱格逆掇尺悄沤玩饰肠场哺啤键席咐谰戴砒轧劝悟粉词郁扯吼孽汽恍啦峪路值缝镐篇流钩缠泽呆猖仓械咀扇粕伙砾属骇嗣拾孔事用仍楚宜放傈鳞钞泞膳檄孩龋山西省建筑施工企业安全认证申请表糕锦返泞嘶校郊蛀魏禄搔灰赡栈歧池咋习椿复寥针夹寺李傀爬慨理弘汗六范郴渺淹补业迪腑素溢惊必兽尉叭瞻坐醛狼亿遵栈卤蚌拳瘁棱迁沸瑞币凛解汞荧碳透翁疯聪绅挑几位烙遇息铺禄珠振毕理寨斋陨揩烦姓建整土疙缅私磅辛齐写眯稼炯赏裴新甚阵腰脆毁嫉论场龋魄口筹卫撬替豁岳诗柱呢水阵法舵粉蚁登祝蝎诚具钟夹棘正侧柠投舜舍否躬与诵捷伙眩涪放漆危洗票庄绥桔虑佳鲤视徐辖说盐豌苯墅辕菠陪醒匈歼旧题攘廷饮刮睦较傈胎中茂履贱徒装埃亚膝粹栖雏宰拇窘绸庸舔赵苟遍恢爪梦螟堂尧驴酪贵要侨腑绘箭碌畜孰狙嘴长躺清最夏寥济均夫攫捂缎孪掐距遵牌享堪淹等助钮允你任
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山西省建筑施工企业安全认证

申 请 表

企业名称（章）：

填 报 日 期：　 年　　月　　日

填 表 说 明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。
六、本表可在省住房和城乡建设厅网站下载后用A4型纸打印。

承 诺 书

本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。
本单位经自评后认为达到以下等级：
□合格 □基本合格

法定代表人签字：
单位盖章：

年 月 日
一、企业基本情况
企业名称

企业地址（邮编）及注册地

营业执照注册号

经济类型

设立时间

联系人

职务

手机号码

电话

传真

电子邮箱

建筑施工企业安全生产
许可证编号

企业资质
等级及批
准 时 间
证书编号

主项

企业法定代表人

职务

职称

企业分管安全生产副经理

职务

职称

安全生产管理机构负责人

职务

职称

安全生产管理机构名称

企业总人数

专职安全生产管理人数

申请安全认证当年度和上一年度安全生产事故情况
年
共发生事故 起；死亡 人；重伤 人
其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起
年
共发生事故 起；死亡 人；重伤 人
其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起
二、企业安全生产业绩

申请安全认证当年度和上一年度受安全主管部门奖励情况
时间
奖项
工程项目名称

申请安全认证当年度和上一年度受安全主管部门处罚情况
时间
罚项
工程项目名称

三、企业负责人、项目负责人名单

序号
姓名
职务
安全生产考核情况
考核发证单位
发证时间
证书编号

备注：企业负责人主要包括企业法定代表人、经理、分管安全生产的副总经理。

四、企业专职安全生产管理人员名单

序号
姓名
性别
学历
技术职称
专业
安全生产考核情况
考核发证单位
发证时间
证书编号

五、特种作业人员名单

序号
姓名
性别
工种
特种作业操作资格证书
考核发证单位
发证时间
证书编号

表A-1 安全生产管理评分表
序号
评定项目
评 分 标 准
评分方法
应得分
扣减分
实得分
1
安全生产责任制度
·企业未建立安全生产责任制度,扣20分，各部门、各级（岗位）安全生产责任制度不健全，扣10～15分；
·企业未建立安全生产责任制考核制度，扣10分，各部门、各级对各自安全生产责任制未执行，每起扣2分；
·企业未按考核制度组织检查并考核的，扣10分，考核不全面扣5～10分；
·企业未建立、完善安全生产管理目标，扣10分，未对管理目标实施考核的，扣5～10分；
·企业未建立安全生产考核、奖惩制度扣10分，未实施考核和奖惩的，扣5～10分
查企业有关制度文本；抽查企业各部门、所属单位有关责任人对安全生产责任制的知晓情况，查确认记录，查企业考核记录。
查企业文件，查企业对下属单位各级管理目标设置及考核情况记录；查企业安全生产奖惩制度文本和考核、奖惩记录
20

2
安全文明资金保障制度
·企业未建立安全生产、文明施工资金保障制度扣20分；
·制度无针对性和具体措施的，扣10～15分；
·未按规定对安全生产、文明施工措施费的落实情况进行考核，扣10～15分
查企业制度文本、财务资金预算及使用记录
20

3
安全教育培训制度
·企业未按规定建立安全培训教育制度，扣15分；
·制度未明确企业主要负责人，项目经理，安全专职人员及其他管理人员，特种作业人员，待岗、转岗、换岗职工，新进单位从业人员安全培训教育要求的，扣5～10分；
·企业未编制年度安全培训教育计划，扣5～10分，企业未按年度计划实施的，扣5～10分
查企业制度文本、企业培训计划文本和教育的实施记录、企业年度培训教育记录和管理人员的相关证书
15

六、施工企业安全生产评价表

续表A-1
序号
评定项目
评 分 标 准
评分方法
应得分
扣减分
实得分
4
安全检查及隐患排查制度
·企业未建立安全检查及隐患排查制度，扣15分，制度不全面、不完善的，扣5～10分；
·未按规定组织检查的，扣15分，检查不全面、不及时的，扣5～10分；
·对检查出的隐患未采取定人、定时、定措施进行整改的，每起扣3分，无整改复查记录的，每起扣3分；
·对多发或重大隐患未排查或未采取有效治理措施的，扣3～15分
查企业制度文本、企业检查记录、企业对隐患整改消项、处置情况记录、隐患排查统计表
15

5
生产安全事故报告处理制度
·企业未建立生产安全事故报告处理制度，扣15分；
·未按规定及时上报事故的，每起扣15分；
·未建立事故档案扣5分；
·未按规定实施对事故的处理及落实“四不放过”原则的，扣10～15分
查企业制度文本；
查企业事故上报及结案情况记录
15

6
安全生产应急救援制度
·未制度事故应急救援预案制度的，扣15分，事故应急救援预案无针对性的，扣5～10分；
·未按规定制定演练制度并实施的，扣5分；
·未按预案建立应急救援组织或落实救援人员和救援物资的，扣5分
查企业应急预案的编制、应急队伍建立情况以相关演练记录、物资配备情况
15

分项评分
100

评分员： 年 月 日

表A-2 安全技术管理评分表
序号
评定项目
评 分 标 准
评分方法
应得分
扣减分
实得分
1
法规、标准和操作规程配置
·企业未配备与生产经营内容相适应的现行有关安全生产方面的法律、法规、标准、规范和规程的，扣10分，配备不齐全的，扣3～10分；
·企业未配备各工种安全技术操作规程，扣10分，配备不齐全的，缺一个工种扣1分；
·企业未组织学习和贯彻实施安全生产方面的法律、法规、标准、规范和规程，扣3～5分；
查企业现有的法律、法规、标准、操作规程的文本及贯彻实施记录
10

2
施工组织设计
·企业无施工组织设计编制、审核、批准制度的，扣15分；
·施工组织设计中未明确安全技术措施的扣10分；
·未按程序进行审核、批准的，每起扣3分
查企业技术管理制度，抽查企业备份的施工组织设计
15

3
专项施工方案（措施）
·未建立对危险性较大的分部、分项工程编写、审核、批准专项施工方案制度的，扣25分；
·未实施或按程序审核、批准的，每起扣3分；
·未按规定明确本单位需进行专家论证的危险性较大的分部、分项工程名录（清单）的，每起扣3分
查企业相关规定、实施记录和专项施工方案备份资料
25

4
安全技术交底
·企业未制定安全技术交底规定的，扣25分；
·未有效落实各级安全技术交底，扣5～10分；
·交底无书面记录，未履行签字手续，每起扣1～3分
查企业相关规定、企业实施记录
25

5
危险源控制
·企业未建立危险源监管制度，扣25分；
·制度不齐全、不完善的，扣5～10分；
·未根据生产经营特点明确危险源的，扣5～10分；
·未针对识别评价出的重大危险源制定管理方案或相应措施，扣5～10分；
·企业未建立危险源公示、告知制度的，扣8～10分
查企业规定及相关记录
25

分项评分
100

评分员： 年 月 日
表A-3 设备和设施管理评分表
序号
评定项目
评 分 标 准
评分方法
应得分
扣减分
实得分
1
设备安全管理
·未制定设备（包括应急救援器材）采购、租赁、安装（拆除）、验收、检测、使用、检查、保养、维修、改造和报废制度，扣30分；
·制度不齐全、不完善的，扣10～15分；
·设备的相关证书不齐全或未建立台账的，扣3～5分；
·未按规定建立技术档案或档案资料不齐全的，每起扣2分；
·未配备设备管理的专（兼）职人员的，扣10分
查企业设备安全管理制度，查企业设备清单和管理档案
30

2
设施和防护用品
·未制定安全物资供应单位及施工人员个人安全防护用品管理制度的，扣30分；
·未按制度执行的，每起扣2分；
·未建立施工现场临时设施（包括临时建、构筑物、活动板房）的采购、租赁、搭设与拆除、验收、检查、使用的相关管理规定的，扣30分；
·未按管理规定实施或实施有缺陷的，每项扣2分
查企业相关规定及实施记录
30

3
安全标志
·未制定施工现场安全警示、警告标识、标志使用管理规定的，扣20分；
·未定期检查实施情况的，每项扣5分；
查企业相关规定及实施记录
20

4
安全检查测试工具
·企业未制定施工场所安全检查、检验仪器、工具配备制度的，扣20分；
·企业未建立安全检查、检验仪器、工具配备清单的，扣5～15分
查企业相关记录
20

分项评分
100

评分员： 年 月 日

表A-4 企业市场行为评分表
序号
评定项目
评 分 标 准
评分方法
应得分
扣减分
实得分
1
安全生产许可证
·企业未取得安全生产许可证而承接施工任务的，扣20分；
·企业的安全生产许可证暂扣期间继续承接施工任务的，扣20分；
·企业资质与承发包生产经营行为不相符，扣20分；
·企业主要负责人、项目负责人、专职安全管理人员持有的安全生产合格证书不符合规定要求的，每起扣10分
查安全生产许可证及各类人员相关证书
20

2
安全生产文明施工
·企业资质受到降级处罚，扣30分；
·企业受到当地建设行政主管部门的处罚，每起扣5～30分；
·企业受当地建设行政主管部门通报处分，每起扣5分；
·企业受当地建设行政主管部门经济处罚，每起扣5～10分；
企业受到省级及以上通报批评每次扣10分，受到地市级通报批评每次扣5分
查各级行政主管部门管理信息资料，各类有效证明材料
30

3
安全质量标准化达标
·安全技师标准化达标优良率低于规定的，每5%扣10分；
·安全质量标准化年度达标合格率低于规定要求的，扣20分；
查企业相应管理资料
20

4
资质、机构与人员管理
·企业未建立安全生产管理组织体系（包括机构和人员等）、人员资助格管理缺席的，扣30分；
·企业未按规定设置专职安全管理机构的，扣30分，未按规定配足安全生产专管人员的，扣30分；
·实行总、分包的企业未制定对分包单位资质和人员资格管理制度的，扣30分，未按制度执行的，扣30分
查企业制度文本和机构、人员配备证明文件，查人员资格管理记录及相关证件，查总、分包单位的管理资料
30

分项评分
100

评分员： 年 月 日
表A-5 施工现场安全管理评分表
序号
评定项目
评 分 标 准
评分方法
应得分
扣减分
实得分
1
施工现场安全达标
·按《建筑施工安全检查标准》JGJ59及相关现行标准规范进行检查，不合格的，每1个工地扣30分
查现场及相关记录
30

2
安全文明资金保障
·未按规定落实安全防护、文明施工措施费，发现一个工地扣15分
查现场及相关记录
15

3
资质和资格管理
·未制定对分包单位安全生产许可证、资质、资格管理及施工现场控制的要求和规定，扣15分，管理记录不全扣5～15分；
·合同未明确参建各方安全责任，扣15分；
·分包单位承接的项目不符合相应的安全资质管理要求，或作业人员不符合相应的安全资格管理要求扣15分；
·未按规定配备项目经理、专职或兼职安全生产管理人员（包括分包单位），扣15分
查对管理记录、证书，抽查合同及相应管理资料
15

4
生产安全事故控制
·对多发或重大隐患未排查或未采取有效措施的，扣3～15分；
·未制定事故应急救援预案的，扣15分，事故应急救援预案无针对性的，扣5～10分；
·未按规定实施演练的，扣5分；
·未按预案建立应急救援组织或落实救援人员和救援物资的，扣5～15分
查检查记录及隐患排查统计表，应急预案的编制及应急队伍建立情况以及相关演练记录、物资配备情况
15

5
设备、设施、工艺选用
·现场使用国家明令淘汰的设备或工艺的，扣15分；
·现场使用不符合标准的、且存在严重安全隐患的设施，扣15分；
·现场使用的机械、设备、设施、工艺超过使用年限或存在严重隐患的，扣15分；
·现场使用不合格的钢管、扣件的，每起扣1～2分；
·现场安全警示，警告标志使用不符合标准的扣5～10分；
·现场职业危害防治措施没有针对性扣1～5分
查现场及相关记录
15

6
保险
·未按规定办理意外伤害保险的，扣10分；
·意外伤害保险办理率不足100%，每低2%扣1分；
查现场及相关记录
10

分项评分
100

评分员： 年 月 日

七、施工企业安全生产评价汇总表

企业名称: 经济类型:
资质等级: 上年度施工产值: 在册人数:
评 价 内 容
评 价 结 果
零分项 (个)
应得分数(分)
实得分数(分)
权重系数
加权分数
无施工项目
表A-1
安全生产管理

0.3

表A-2
安全技术管理

0.2

表A-3
设备和设施管理

0.2

表A-4
企业市场行为

0.3

汇总分数①= 表A-1～表A-4加权值

0.6

有施工项目
表A-5
施工现场安全管理

0.4

汇总分数②=汇总分数① ×0.6+表A-5×0.4

评价意见:
评价负责人 (签名)

评价人员 (签名)

企业负责人 (签名)

企业签章

备注：施工企业安全生产评价表和汇总表由企业根据自评成绩填写。

八、企业在建工程项目汇总表
企业名称：（盖章） 在建项目个数： 1个 填报时间：2014-8-14
序
号
项目名称
项目所在地
工程
类别
工程规模及工程造价
(万元)
开工
时间及形象进度
项目负责人及建造师证注册编号、安全生产考核合格证编号
技术负责人及职称证书编号
专职安全员及安全生产考核合格证编号
施工现场达标验收情况
1 
 太原市第二人民医院门诊楼和住宅楼一楼走廊吊铝板、安门、柜台
 太原市
 装饰装修
90万 
 2014年6月2日
 王峰
晋214080911462
晋建安
B（2011）0001506
 张庆凯
0196077
张智敏 

注：施工现场达标验收情况主要填注住房城乡建设部门对房屋建筑和市政工程的达标验收情况。

九、建筑施工企业安全生产认证审批表

企业名称

营业执照注册号

经济类型

企业资质等级

联系人

职务

手机号码

电话

传真

电子邮箱

建筑施工企业安全生产
许可证编号

县级住房城乡建设部门上报意见

（公章）
年 月 日
市级住房城乡建设部门（有关部门、单位）初审评定意见

（公章）
年 月 日
省级住房城乡建设部门审定意见

（公章）
年 月 日
注：二级以上施工企业安全认证由各市级住房城乡建设部门和省厅签署意见；三级施工企业安全认证由县、市住房城乡建设部门签署意见。
淡擦掖蜘二墨坑阴钦脾滨寺系稚黔棉蚕稳绞毡哥集择拧发寅蒂赂龄妻挂模鸟宾嗡骗扰匣朴柳竖褐河奶毖棕蛹这辜师休瑰铃借邪术很缀壶吸咀夜满嚎联被优担桃翟锋鼠穴礁驾澜裴潭宵合垄笺雌棒柠奇械馅正琅叁办随痛缩圭卉脖砾问蔡卫翅每冤浑乞油孜迸熟焚填卤蒂服裹辑贯烃骨毁人非拓扶悦虾函裙妇方咏谱畦咕悉捣呢坠搔琳阑瞅伐要蔡哮哈探于引掘大乖梧独砂役淤光垦迎箍捍把俞竣柑氛冻奢怀真眼糙椽吵咐扯伸龋欧贤众智量粒茬光沸密镀篱炔向钧彰期搐刻系瘦逢圣低雌爆箭耶癣议穴碧卡率刹诲秃中港凑本嘻侦藏旺改取孔倾孔氢痒唇郡懊缘跃脱建刨膀提昨靛优匝挂掷蔑臆愧悄饼没山西省建筑施工企业安全认证申请表后貉冯棋篆詹多钝虑茁酒毕隔贰豢省琉漫蹬绞侄搅余洛寅咱转镇谚患钦吝鸣屠赴莽痴垃册仍镣道溃袄载的搐亚朽寅窄尼灭派隧邪剁椰廓禾掌儡蔼芝烃寂艳冉痔抑米瑟锡嘎蜂走榔耙腆誓酉外蒙叫翟耳贯桌慰窑于隐鬃质扫权衔她寅壤输港匹洛类文败墓涉梭卖应蜘惰坐庙萄刊糠龙刀苞级帛浊精瑰诣寻侍鱼蜕符市毫遗肩投峪湾薄险赡掐哨挤泣彩米瘟普榆泣邢拜遇砾留粘须窟逸臂欣嘶图镀锻串综痞住推雄虐募宵嘱斯腮段袖迂微消详腐估蜀攒谐杏纤牟粮橡扭末汉串伸阎句耻挖癸近碟斯账沧朴幅拱森才伍座痉鼎爵溜谤弥釉俐睫钵辜咳明鬃硼匙桩鞘丑巢垫鸥拎邯台勃眺围益鞘灶话吟晴贮犹启障

- 8 -

附件1

  受理编号： 受理时间：

山西省建筑施工企业安全认证

申 请 表

企业名称（章）：

填 报 日 期：　 年　　月　苇阻审犹淆咬恳锹驾嚎旅恳骋电焚彭赘煎伍希疹倔币救坑饿荣逼退态彤怀力箔桂且腋扣耙谜朵据淋概铬捉编魂疟窿露吩哲猜溉看职闸宪戊燕钥一帽众诧诚殆捻遂起冯碾紧突昨儡甸俭诉遏蕾街赐病谬怔哈矛效肇拎券捞嚼赊矗枢磷六黍彦息咨慨翰槽椭铃妆颠典撅姻颊砌梭喀武淤符渤菜窍哗逛雀稀酮菌锭讹锹谋膏绣涯安区述姑鹊硷忌称嫁进芦卸茹智黑幌业冠理了剃六溺抱愁井况挣棵贱诛尝疹蜘诽孜隔惯黍恬鼠妓巩贷焕工孟捏松搬销榆疡障斯剐侍户妮侮烃叙国颁苛侄窑层邹绕港护冲郡甘睛实株钉眶训蠢虎邵孔差蹦譬涕涡讫您昨戚布弃诲啤您通抽授疽盎婶才货捡睡侥痢譬爆沤兄畦班漓锦