急性呼吸衰竭(新).ppt

急性呼吸衰竭Acute respiratory failure西医附院儿科 付惠玲1呼吸系统解剖2肺通气肺换气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2外呼吸内呼吸3组织换气过程4急性呼吸衰竭定义呼吸中枢或呼吸系统原发或继发病变,引起通气或换气功能障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。5分类肺衰竭、泵衰竭：低氧血症型或型呼衰：PaO28.0kPa(60mmHg)，PaCO2正常或低于正常。高碳酸血症型或型呼衰：PaO2 8.0kPa(60mmHg)，PaCO26.67kPa(50mmHg)。（婴幼儿：PaO2 50mmHg，PaCO245mmHg）6肺通气肺换气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2外呼吸内呼吸7病因与呼吸道有关：呼吸道以外：8 呼吸道有关呼吸道梗阻：上气道、下气道肺实质病变：肺感染、ARDS、RDS肺血管疾病胸廓胸膜疾病9呼吸道以外呼吸中枢神经系统疾病10病理生理肺通气功能障碍：肺泡低通气肺弥散功能障碍肺泡通气与血流比例失调吸入氧分压降低氧耗量增加11一 通气功能障碍表现：肺泡通气量不足 低氧血症 二氧化碳蓄积：PACO2PaCO212一 通气功能障碍限制性通气不足：呼吸肌活动障碍：脑部病变或药物、神经 肌肉疾病胸壁顺应性降低：胸廓骨骼或胸膜病变肺顺应性降低：肺淤血、水肿、纤维化；型肺泡上皮受损或发育 不全。13一 通气功能障碍阻塞性通气不足：气道阻塞有中央性和外周性两类 中央气道：声门至气管隆凸间的气道 外周气道：内径小于2mm的细支气管14二 弥散功能障碍概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化血液与肺泡接触时间过短表现：PaO2PaCO215肺通气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2弥散功能16气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉肺泡肺泡17三 通气/血流比例正常肺泡通气量/肺血流量 (4.2 L)(5.0 L)0.84异常0.840.84肺泡无效腔增加功能性短路通气/血流比例失调低氧血症无明显二氧化碳蓄积1819通气/血流比例失调类型V/Q比值失衡V/Q 0.8 气道阻塞或狭窄：支气管哮喘、阻塞性肺气肿 肺与胸廓顺应性降低：ARDS、肺炎、肺不张 V/Q 0.8 休克、肺血管栓塞、肺血管受压或扭曲、肺毛细血管床减少20四 吸入氧分压不足纬度高于10000英尺时，吸入氧分压的降低才有意义医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降21五 氧耗量增加 耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等主要表现为混合静脉血氧分压下降 22临床表现低氧血症神经系统心血管系统呼吸系统皮肤、粘膜血液系统消化系统泌尿系统代谢高碳酸血症其他23呼吸系统表现低PaO2 主动脉、颈动脉体呼吸中枢胸闷、气短，窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、慢呼吸暂停 24心血管系统表现心血管心率增快，血压升高心律失常周围循环衰竭、室颤、停搏肺血管缺氧 肺小动脉收缩通气血流比例异常严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰25低氧血症的其他表现皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀血液：慢性缺氧刺激造血（代偿）急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧肾血管收缩肾功代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢乳酸增加、代酸钠泵功能受损高钾及细胞内酸中毒262728急性高碳酸血症的症状脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼样 震颤心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常29原发疾病的临床表现气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒30诊断病史临床表现影像学检查：x-线纤维支气管镜、胸部CT31诊断血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型 正常值（儿童）PO2:80-100mmHg PCO2:35-45mmHg PH:7.35-7.45 BE:3肺泡动脉氧分压差：A-aDO2=（713FiO2）-【（PaCO2/0.8+PaO2】PaO2/FiO2：300mmHg 急性肺损伤 200mmHg ARDS32治疗原则病因治疗呼吸支持控制感染维持循环营养支持预防措施33一 病因治疗治疗基础、关键根据病因决定治疗34二 呼吸支持疗法保持呼吸道通畅最基本、最主要治疗方法：（1）正确的体位开放气道 （2）清除口咽分泌物或其他异物 （3）建立口咽或鼻咽气道35二 呼吸支持疗法开放气道36二 呼吸支持疗法氧疗：-鼻导管、口罩、头罩 -CPAP促肺泡开放，减少功能残气量，改善换气功能。-机械通气 -氧中毒BPD、视网膜病 -加温湿化很重要37二 呼吸支持疗法面罩吸氧38二 呼吸支持疗法球囊-面罩加压给氧39二 呼吸支持疗法气管插管4041BMV42氧疗鼻导管吸氧面罩吸氧储气囊面罩吸氧机械通气 方式 方法I型：高浓度II型：低浓度，急诊高浓度浓度：不同方式浓度不同，100%？FiO2=21+4流量43机械通气适应证意识障碍、呼吸不规则（节律、频率）气道管理：痰多呕吐反流误吸全身状态差严重低氧血症或二氧化碳潴留合并多器官功能损害44机械通气目的维持适度潮气量维持适度氧合减少呼吸功支持器官功能45机械通气46无创通气l减少气管插管l降低VAP（呼吸机相关性肺炎）l适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等47结构主机主机湿化装置湿化装置面罩面罩空气管路空气管路附加配件附加配件4849无创正压机械通气禁忌证心搏或呼吸骤停非呼吸性的器官功能衰竭严重脑病严重上消化道出血血液动力学不稳定或心律失常面部手术、创伤或畸形上呼吸道阻塞不能合作或不能保护气道不能清除气道分泌物误吸50 有创与无创呼吸机区别连接方式：人工气道建立差异51根本区别无创通气：无创通气：面罩面罩 有创通气：有创通气：气管插管或气管插管或气管切开气管切开连接方式52三 控制感染切断入路：手、呼吸机、操作细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液药敏试验：选择最敏感的药物重要手段：排痰膨肺预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位给药途径：静脉、气道53四 维持循环系统稳定循环不稳定因素低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱监测指标 无创：EKG、心超、血压、CRT 有创：CVP、有创动脉血压维持方法维持循环血容量强心、利尿心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等54五 营养支持l营养不良：呼吸肌疲劳、呼吸机撤离困难l低蛋白血症：呼吸肌萎缩、抵抗力差l营养支持方式肠内营养：胃肠道肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺l实施时机、目标:早、初半量逐渐至全量 55六 并发症预防脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积肾功能不全消化道出血离子紊乱酸碱平衡失调56治疗新进展肺表面活性物：减轻肺表面张力，防 肺泡塌陷；吸入NO：选择性扩张肺血管体外膜肺：ECMO液体呼吸：减轻肺泡气液界面表面张 力，改善气体交换；57治疗新进展ECMO：58治疗新进展NO吸入：59急性肺损伤和ARDS60重症肺炎与急性呼吸衰竭卫生部制定的：重症肺炎除呼吸系统症状之外，可并发心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高热或体温不升、中毒性脑病等。急性呼衰肺炎重症肺炎61重症肺炎诊断标准呼吸困难与缺氧症状明显，吸氧后症状不能缓解有明显中毒症状(如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久的抽搐)有心力衰竭肺部湿罗音密集，有支气管呼吸音及叩诊浊音，X线阴影弥漫或明显大片阴影严重合并症，如脓胸、脓气胸、中毒性脑病、败血症、中毒性麻痹等具上述诊断标准1项或1项以上者，诊断为重症肺炎。62重症肺炎及急性呼吸窘迫综合征63急性呼吸窘迫综合征及急性肺损伤ALIALIARDSARDS发病发病急性起病急性起病氧合氧合PaO2/FiO240Kpa PaO2/FiO240Kpa(300mmHg),(300mmHg),(不管不管PEEPPEEP水水平平)PaO2/FiO226.7Kpa(2PaO2/FiO226.7Kpa(200mmHg),(00mmHg),(不管不管PEEPPEEP水平水平)CXRCXR正位胸片可见两肺浸润正位胸片可见两肺浸润 PCWPPCWP测定时测定时2.4Kpa2.4Kpa（18mmHg18mmHg），或无左房高压的临床），或无左房高压的临床迹象迹象 64谢谢！652024/5/7 周二66.