急性ST段抬高心肌梗死的溶栓治疗.ppt

急性急性STST段抬高心肌梗死的溶栓治疗段抬高心肌梗死的溶栓治疗 STEMI溶栓治疗的目标与现状溶栓治疗的目标与现状 恢复心肌水平再灌注 尽早、完全、持久尽早、完全、持久 STEMI溶栓治疗的目标与现状溶栓治疗的目标与现状在中国进行的COMMMIT研究显示，未计划行PCI、发病24小时以内的STEMI患者，仅约半数（54%）患者接受了溶栓溶栓治疗。GRACE研究显示，大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓溶栓治疗仅占10%，PCI接近50%，但仍有超过30%患者没有再灌注治疗。我国溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物，应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%。溶栓是否已经过时？溶栓是否已经过时？近年来PCI技术的快速发展使溶栓溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、快速、简便、经济、易操作简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。在欧美国家，AMI的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当，有接近40%的患者接受溶栓溶栓治疗。新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命 溶栓溶栓vs直接直接PCI溶栓溶栓血流TIMI3级比例60%再梗死发生率4%卒中发生率2%ICH发生率1%任何地点任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实直接直接PCIPCI血流TIMI3级比例8090%再梗死发生率2%卒中发生率1%ICH发生率1h)溶栓治疗首选条件溶栓治疗首选条件 不具备24小时急诊PCI治疗条件的医院。不具备24小时急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续3小时，而且直接PCI明显延迟。具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关延误）超过60分钟或就诊-球囊扩张时间超过90分钟。再次溶栓治疗再次溶栓治疗 如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞，如下降的ST段再次抬高等提示患者发生再梗死，应该血管造影并根据情况进行血运重建治疗或转运至可行PCI的医院，如不能迅速进行PCI，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。AMI溶栓适应症溶栓适应症STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高0.2mv或肢体导联ST段抬高0.1mv或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者STEMI症状出现1224小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高，心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG,如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。溶栓治疗的绝对禁忌症溶栓治疗的绝对禁忌症1.出血性卒中或原因不明的卒中2.6个月内的缺血性卒中3.中枢神经系统创伤或肿瘤4.近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤5.近期（1个月）胃肠道出血6.主动脉夹层7.出血性疾病8.难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）溶栓治疗的相对禁忌症溶栓治疗的相对禁忌症1.6个月内的短暂性脑缺血发作（TIA）2.口服抗凝药物3.血压控制不良（SBP180mmHg或者DBP110mmHg）4.感染性心内膜炎5.活动性肝肾疾病6.心肺复苏无效 溶栓药物的选择溶栓药物的选择非特异性纤溶酶原激活剂 -链激酶（SK）和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂 -人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）-瑞替普酶（r-PA）、兰替普酶（n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）尿激酶尿激酶对纤维蛋白没有选择性进入血液中的UK可被血循环中的纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)所中和。只有大量应用UK和大量生成纤溶酶使PAI和抗纤溶酶耗竭后才能发挥溶栓作用。无抗原性和过敏性，价格便宜。人重组组织型纤溶酶原激活剂（人重组组织型纤溶酶原激活剂（rtrt-PA-PA）通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高特点，半衰期45分钟。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤维酶原，对全身性纤溶活性影响较小，出血风险降低。需要同时使用肝素，无抗原性 其他特异性纤溶酶原激活剂其他特异性纤溶酶原激活剂包括基因工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物。纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。已用于临床t-PA的突变体有瑞替普酶（r-PA）、兰替普酶（n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）不同溶栓药物主要特点的比较不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90min再通率%TIMI3级血流%尿激酶150万u，60min否无明显未知未知链激酶150万u，3060min否有明显5032阿替普酶100mg，90min是无轻度8054瑞替普酶10MU2，每次2min是无中度8060替奈普酶3050mg是无极小7563 阿替普酶用法阿替普酶用法90分钟50mg给药法：首先8mg静脉推注，随后42mg静脉滴注。90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30分钟持续静脉滴注50mg，剩余35mg于60分钟持续静脉滴注，最大剂量100mg。3小时给药法：首先静脉推注10mg，随后1小时持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3小时末滴完，最大剂量100mg。溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗阿司匹林氯吡格雷抗凝治疗，普通肝素、低分子肝素 溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9%1.0%,致死率很高。预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。降低出血并发症的关键是除外有严重出血危险的患者。阿替普酶溶栓病例分享阿替普酶溶栓病例分享患者男性，71岁，既往有2型糖尿病病史以“持续性胸痛、胸闷3小时”为主诉入院入院查体：BP 90/46mmHg，精神差，休克面容，双肺呼吸音低，HR 36次/分，呈房颤，心音低弱，杂音阴性，腹软，双下肢无水肿。辅助检查：肝功、肾功、电解质正常，血糖8.3mmol/l，入院肌钙蛋白1.58ng/ml，脑钠肽1471ng/ml。入院心电图入院心电图 住院治疗经过住院治疗经过肠溶阿司匹林片300mg，嚼服氯吡格雷片300mg，口服低分子肝素注射液0.6ml，每12小时一次，皮注阿替普酶注射液8mg，2min内静注，42mg于90min内微量泵泵入。阿托伐他汀钙片20mg，口服 溶栓后心电图溶栓后心电图 冠脉造影冠脉造影 小结小结虽然PCI在冠心病治疗中应用越来越广泛，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作快速、简便、经济、易操作的特点，应该积极推进规范化溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。溶栓药物种类较多，不同药物在不同适应症的用药方法也存在较大差异。新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性，鼓励应用rtrt-PA-PA。