2016急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南.ppt

20162016急性急性STST段抬段抬高型心肌梗死溶高型心肌梗死溶栓治疗的合理用栓治疗的合理用药指南药指南主要内容主要内容ST ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制段抬高型心肌梗死定义与发病机制ST ST 段抬高型心肌梗死救治原则段抬高型心肌梗死救治原则ST ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程ST ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗ST ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程并发症诊断及处理并发症诊断及处理二级预防二级预防 红色红色血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶变成纤维蛋白溶解酶(纤溶酶）纤溶酶）.溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历从发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂非特异性纤溶酶原激活剂到到特异性特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂，从，从静脉持续滴注药物静脉持续滴注药物到到静脉静脉注射药物注射药物.溶栓药物及分类溶栓药物及分类溶栓治疗机制溶栓治疗机制 激活物（溶栓剂）激活物（溶栓剂）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白（纤维蛋白原）纤维蛋白（纤维蛋白原）降解产物降解产物 溶栓溶栓药物及分物及分类非特异性纤溶酶原激活剂非特异性纤溶酶原激活剂链链激激酶酶和和尿尿激激酶酶（第第一一代代溶溶栓栓剂剂）链链激激酶酶（S SK K）进进入入机机体体后后与与纤纤溶溶酶酶原原按按1 11 1的的比比率率结结合合成成链链激激酶酶-纤纤溶溶酶酶原原复复合合物物(S SK K-P PL LG G)而而发发挥挥纤纤溶溶活活性性，S SK K并并不不具具有有纤纤维维蛋蛋白白特特异异性性，可可出出现现全全身身性性纤纤溶溶激激活活带带来来出出血血风风险险增增加加。S SK K具具有有抗抗原原性性，部部分分患患者者输输注注S SK K时时可可出出现现过过敏敏反反应应。尿尿激激酶酶是是从从人人尿尿或或肾肾细细胞胞组组织织培培养养液液中中提提取取的的一一种种双双链链丝丝氨氨酸酸蛋蛋白白酶酶，可可以以直直接接将将循循环环血血液液中中的的纤纤溶溶酶酶原原转转变变为为活活性性的的纤纤溶溶酶酶，不不具具有有纤纤维维蛋蛋白白特特异异性性，可可出出现现全全身身性性纤纤溶溶激激活活状状态态，增增加加出出血血风风险险。无无抗抗原原性性和和过过敏敏反反应应，价价格格便便宜宜。特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂第第二二代代溶溶栓栓剂剂 -组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（t t-P PA A）（阿阿替替普普酶酶）-单单链链激激酶酶型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（s sc cu u-P PA A）第第三三代代溶溶栓栓剂剂 -替替奈奈普普酶酶（t tn nk k-t tP PA A）-瑞瑞替替普普酶酶（r r-P PA A）第二代溶栓剂第二代溶栓剂组组织织型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（t t-P PA A）（阿阿替替普普酶酶）-t t-P PA A最最初初是是从从人人黑黑色色素素瘤瘤细细胞胞培培养养液液中中提提取取的的，生生理理情情况况下下t t-P PA A具具有有较较弱弱的的纤纤溶溶酶酶原原激激活活作作用用，与与纤纤维维蛋蛋白白结结合合后后可可致致构构型型改改变变，使使t t-P PA A与与纤纤溶溶酶酶原原结结合合力力增增加加6 60 00 0倍倍，因因此此t t-P PA A具具有有相相对对纤纤维维蛋蛋白白特特异异性性，溶溶栓栓时时不不引引起起全全身身全全身身纤纤溶溶酶酶激激活活状状态态。阿阿替替普普酶酶具具有有较较强强的的局局部部溶溶栓栓作作用用，无无抗抗原原性性，但但由由于于半半衰衰期期短短，需需要要持持续续静静脉脉给给药药。单单链链激激酶酶型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂（s sc cu u-P PA A）-也称尿激酶原或前尿激酶，可由人尿或肾胚细胞培养液提取，也可人工合成。具有酶原和酶的双重性，他在血浆中是惰性的，当血栓栓塞前部分产生纤维蛋白Y/E片段时，尿激酶原与Y/E片段的C末端结合，激活纤溶酶原诱导血栓溶解，同时激活的纤溶酶将血栓附近的尿激酶原转化为尿激酶，致血栓大量溶解，尿激酶原诱导的溶栓具有相对血栓专一性，scu-PA无抗原性，过敏反应少。第三代溶栓剂第三代溶栓剂替替奈奈普普酶酶（T TN NK K-t tP PA A）-T TN NK K-t tP PA A是是t t-P PA A的的突突变变体体，血血浆浆清清除除率率呈呈双双向向性性，起起初初半半衰衰期期为为2 20 0-2 24 4分分钟钟，终终末末期期半半衰衰期期为为9 90 0-1 13 30 0分分钟钟，临临床床上上可可单单次次静静推推给给药药。T TN NK K-t tP PA A对对纤纤维维蛋蛋白白特特异异性性较较t t-P PA A强强，对对血血凝凝块块有有较较大大的的亲亲和和力力，拮拮抗抗纤纤溶溶酶酶原原激激活活抑抑制制剂剂的的能能力力也也较较t t-P PA A强强。瑞瑞替替普普酶酶（r r-P PA A）-瑞替普酶 运用遗传工程修饰的一种非糖基化组织纤溶酶原激活剂，是 t-PA 的单链缺失突变体，能自由地扩散到血栓中，促使纤维蛋白溶解酶原转化为有活性的纤维蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。瑞替普酶具有半衰期较长（1418min）、血浆清除率低、纤溶作用强、无抗原性、在体内对纤维蛋白的结合具有选择性、出血并发症少等特点，是一种长效、专一性强的溶栓药，在临床上应用广泛。溶栓溶栓药物比物比较注：注：a.a.体重体重60kg90kg90kg，最大，最大剂量量为50mg.50mg.时间就是心肌时间就是心肌12院内溶栓院内溶栓院前溶栓院前溶栓l急救车上有内科医生l良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员l有能负责远程的医疗指挥负责医生l溶栓的适应证l禁忌证和注意事项l溶栓与PCI的选择溶栓治溶栓治疗适适适适应应症症症症禁忌症和注意禁忌症和注意禁忌症和注意禁忌症和注意事事事事项项或或肢体导联肢体导联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mVSTEMISTEMI症状出现症状出现12h12h内，心电图两个胸前相邻导联内，心电图两个胸前相邻导联STST段抬高段抬高0.2mV0.2mV或或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者STEMISTEMI症状出现症状出现121224h24h内，而且仍然有缺血症状以及心电内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有图仍然有STST段抬高段抬高溶栓溶栓溶栓溶栓与与与与PCIPCI选择选择STEMI STEMI 溶栓治溶栓治溶栓治溶栓治疗疗溶栓治溶栓治疗心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCIPCI或冠或冠状动脉旁路移植术（状动脉旁路移植术（CABGCABG），无条件或明显延迟），无条件或明显延迟右室心肌梗死的患者常常合并低血压右室心肌梗死的患者常常合并低血压，如不能行如不能行PCIPCI出血性卒中或原因不明的卒出血性卒中或原因不明的卒中中3 3个月内的缺血性卒中个月内的缺血性卒中中枢神经系统创伤或肿瘤中枢神经系统创伤或肿瘤近期近期(3(3周内周内)的严重创伤、的严重创伤、手术、头部损伤手术、头部损伤近期（近期（1 1个月）胃肠道出血个月）胃肠道出血主动脉夹层主动脉夹层出血性疾病出血性疾病难以压迫的穿刺难以压迫的穿刺(内脏活检、内脏活检、腔室穿刺腔室穿刺)3 3 3 3个月内的短暂性脑缺血发个月内的短暂性脑缺血发个月内的短暂性脑缺血发个月内的短暂性脑缺血发作作作作(TIA)(TIA)(TIA)(TIA)口服抗凝药物口服抗凝药物口服抗凝药物口服抗凝药物血压控制不良血压控制不良血压控制不良血压控制不良感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎活动性肝肾疾病活动性肝肾疾病活动性肝肾疾病活动性肝肾疾病心肺复苏无效心肺复苏无效心肺复苏无效心肺复苏无效不具备不具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件的医院治疗条件的医院不具备不具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院治疗条件也不具备迅速转运条件的医院具备具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件，患者就诊早（症状持续治疗条件，患者就诊早（症状持续3h3h），），而且直接而且直接PCIPCI明显延迟明显延迟具备具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件，患者就诊时症状持续治疗条件，患者就诊时症状持续3h3h，但，但就诊就诊-球囊扩张与就诊球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（溶栓时间相差（PCIPCI相关的延误）相关的延误）超过超过60min60min或就诊或就诊-球囊扩张时间超过球囊扩张时间超过90min90min绝对禁忌症相对禁忌症90min90min加速加速给药法法首先首先静静脉推注脉推注15mg15mg，随随后后30min30min持持续静静脉滴注脉滴注50mg50mg，剩余的，剩余的35mg35mg于于60min60min持持续静静脉滴注，最脉滴注，最大大剂量量100mg100mg链激酶激酶150150万万单位，位，303060min60min静静脉滴注脉滴注150150万万单位（位（2.22.2万万单位位/kg/kg）溶于）溶于100ml100ml注射用水，注射用水，303060min60min内静内静脉脉滴入滴入10MU10MU瑞替普酶溶于瑞替普酶溶于5 510ml10ml注射用水，注射用水，静静脉推注脉推注时间大大于于2min2min，30min30min后重后重复复上述上述剂量量3h3h给药法法首先首先静静脉推注脉推注10mg10mg，随随后后1h1h持持续静静脉滴注脉滴注50mg50mg，剩余，剩余剂量按量按10mg10mg30min30min静静脉滴注，至脉滴注，至3h3h末末滴完，最大滴完，最大剂量量100mg100mg常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法 溶栓开始后60180min应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影TIMI 或级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。疗效效评估估 3.2.4.1.疗效效评估估溶栓治疗开始后6090min 内ST段抬高至少降低50%（新指南推荐90min进行临床评价）患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病14h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内溶栓治疗后23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压普通肝素（普通肝素（UFHUFH）低分子肝素低分子肝素 aa抑制抑制剂磺磺达达肝癸肝癸钠直接凝血酶抑制直接凝血酶抑制剂抗凝治抗凝治疗 普通肝素普通肝素（UFHUFH）低分子低分子肝素肝素aa抑抑制制剂剂直接凝血直接凝血酶抑制酶抑制剂溶栓的溶栓的辅助治助治疗阿司匹林 ADP受体拮抗剂糖蛋白b/a抑制剂抗血小板治抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林ADPADP受体受体拮抗拮抗剂剂糖蛋白糖蛋白b/ab/a抑制抑制剂剂溶栓的溶栓的辅助治助治疗溶栓后的处理流程药物治疗-抗凝：在溶栓后在溶栓后应监测应监测ACTACT或或APTTAPTT，并并根据根据ACTACT或或APTTAPTT继续应继续应用肝素用肝素12 U/(kg*h)12 U/(kg*h)静静脉滴注，脉滴注，维维持持ACTACT或或APTTAPTT至至对对照照值值的的1.51.5一一2.02.0倍倍(APTT(APTT为为5050一一7070秒秒)，通常需，通常需维维持持4848小小时时左右。左右。4848小小时时后可根据情后可根据情况况逐逐渐渐减减量，量，换换用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依只有依诺诺肝素有肝素有临临床床应应用用证证据据与与效果。依效果。依诺诺肝素用法肝素用法:年年龄龄7575岁岁，1 mg/kg1 mg/kg皮下注射，皮下注射，每每1212小小时时1 1次，可使用次，可使用8 8天天;7575岁岁者者，不用，不用静静脉脉负负荷荷剂剂量，直接量，直接0.75 mg/kg0.75 mg/kg皮下注射，每皮下注射，每1212小小时时1 1次，可使用次，可使用8 8天。无天。无论论年年龄龄，肌酐，肌酐清清除率除率30 ml/min4.5 mmol/L 并发症的诊断及处理交感风暴-电除颤/电复律:应尽快进行电除颤/电复律以期恢复血流动力学稳定。在转复心律后，应进行常规的心肺脑复苏后治疗;抗心律失常药物:应首选静脉受体阻滞剂，用法用量同上，根据病情可增加剂量并重复给药;应积极静脉补钾治疗;应给予镇静、抗焦虑等药物，必要时可行冬眠疗法;应尽快开通血管，恢复灌注，维持心电生理及血流动力学稳定。并发症的诊断及处理尖端扭转型室性心动过速-对于尖端扭转型室性心动过速不能自行终止或演变为心室颤动者，应予最大能量非同步直流电除颤(双相波200 J，单相波360 J);应静脉应用受体阻滞剂，用法用量同上;补钾:尖端扭转型室性心动过速往往与低钾血症相关，故应积极静脉补钾，将血钾水平维持在4.5一5.0 mmol/L。并发症的诊断及处理持续性室性心动过速-有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。血流动力学相对稳定者可使用抗心律失常药物（受体阻滞剂、利多卡因或胺碘酮），无效者也可使用电复律。室性期前收缩-室性期前收缩 多源、多形性室性期前收缩或 R on T 型期前收缩等高危室性期前收缩可为心室颤动先兆，常发生于高交感状态、严重心肌缺血、低钾血症时，应立即给予静脉 受体阻滞剂或利多卡因及静脉补钾治疗，以提高心室颤动阈值，避免恶化发展为室性心动过速或心室颤动。同时应给予镇痛、镇静治疗以降低交感张力。并发症的诊断及处理非持续性室性心动过速（持续时间 30 秒）和加速性室性自主心律通常不需预防性使用抗心律失常药物，但需严密观察心电监护，保持除颤器处于备用状态。缓慢性心律失常在窦性心动过缓合并低血压、二度房室传导阻滞（莫氏 2 型）或三度房室传导阻滞心动过缓时，应给予阿托品 0.5 1 mg 静脉注射，必要时可重复给药，总量一般不超过 3 mg。也可静脉应用山莨菪碱 30 60 g/min 提升心率。药物治疗无反应、伴血流动力学障碍的严重缓慢性心律失常患者，建议行临时心脏起搏治疗并发症的诊断及处理急性左心衰竭、肺水肿心源性休克机械性并发症1.选择溶栓后PCI适应症没有减少梗死面积或改善预后，但出血风险增加积极进行补救性PCI：补救性PCI对高危患者有益，但仍有风险 无禁忌症者,324h内进行血管造影,根据结果结合患者临床情况,进一步决定后续的治疗q判断溶栓失败或不确定立即行补救性PCIq缺血复发或再闭塞立即行PCIq血流动力学不稳定的室性心律失常立即行PCIq心源性休克*立即行PCIq存在大量缺血的心肌立即行PCIq严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿(Killip)立即行PCIq临床判断溶栓成功324h内进行造影溶栓治溶栓治疗后的后的PCIPCI再次溶栓治再次溶栓治疗 如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞，如下降的ST段再次抬高等提示患者发生再梗死，应该血管造影并根据情况进行血运重建治疗或转运至可行PCI的医院。如不能迅速（症状发作后60min内）进行PCI，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。溶栓治溶栓治疗的的优势选择纤维蛋白特异性的溶栓药物经济易操作易操作简便便快速快速总结