甲戊肝诊断标准.ppt

甲、戊型病毒性肝炎流行状况 与诊断标准 上海市疾病预防控制中心上海市疾病预防控制中心 李燕婷李燕婷 2010.4甲型病毒性肝炎流行状况o是全球一个严重的公共卫生问题是全球一个严重的公共卫生问题o估计每年发生临床型甲肝约估计每年发生临床型甲肝约150万例万例o1988年上海曾发生年上海曾发生31万人的大流行，造成万人的大流行，造成5.08亿亿元元直接经济损失，间接损失达直接经济损失，间接损失达5.57亿元亿元o据美国报道，成人患甲肝后据美国报道，成人患甲肝后n未住院治疗的患者平均损失工作日为未住院治疗的患者平均损失工作日为15.5 dn住院患者为住院患者为33.2 dn每年因甲肝直接和间接经济损失估计为每年因甲肝直接和间接经济损失估计为3亿亿5亿美元亿美元全球甲肝感染地区分布全球甲肝感染地区分布地方性地方性流行地区流行地区平均年龄平均年龄主要传播方式主要传播方式 高非洲、南美洲中东、东南亚2流行地区旅游1990-20081990-2008年全国甲肝报告年全国甲肝报告o发病率由55.6910万降低到4.2410万全国甲肝发病情况全国甲肝发病情况o20世纪世纪90年代早期年代早期o10岁组甲肝发病率最高岁组甲肝发病率最高o其次为其次为1019岁和岁和2039岁组岁组o40岁以上人群在较低水平岁以上人群在较低水平o90年代中期，甲肝发病率急剧下降年代中期，甲肝发病率急剧下降o20022007年维持在较低水平年维持在较低水平o各年龄组人群甲肝发病率呈下降趋势各年龄组人群甲肝发病率呈下降趋势o其中其中10岁组下降幅度最大岁组下降幅度最大,但目前发病率仍最高但目前发病率仍最高全国甲肝流行情况全国甲肝流行情况o1992年全国病毒性肝炎流行病学调查年全国病毒性肝炎流行病学调查o城市城市地区地区l0岁儿童抗岁儿童抗HAV流行率在流行率在40以下，属以下，属中或低地方性流行地区中或低地方性流行地区o农村地区农村地区10岁儿童的抗一岁儿童的抗一HAV流行率多在流行率多在o50 以上，属高地方性流行地区以上，属高地方性流行地区o2004年年新疆地区10岁儿童HAV抗体水平调查nHAV IgG阳性47.76，尤其是喀什地区等阳性率达到60以上o北京、河北等20022006年新兵甲肝抗体检测n阳性率37.85 o2009年年上海20起暴发n最大-1986-88年新疆南部,近12万例,死亡700多人国内发生的戊肝暴发国内发生的戊肝暴发时间时间地点地点罹患率罹患率病死率病死率(%)可能原因可能原因1986.9-1988.4新疆南部三地州119280/？（?）0.6水源污染1993.2.18-3.10北京市丰台区某工厂11/107（10.3%)NA不洁饮食1994.4.27-5.15天津某部队学院24/379（6.87%)NA不洁饮食1995.2.3-3.15长春市南关区某单位11/92（12.0%）9.1会餐北京市某机关9/600（1.5%)NA2001.1.20-3.1北京市某机关145/1675 (8.7%)0.7不洁饮食2003.5连云港田湾核电站HEV基因型oHEV为四个基因型o基因基因l、2、3、4型分别是以缅甸株、墨西哥株、美国株和中国型分别是以缅甸株、墨西哥株、美国株和中国株为代表株为代表o基因基因1型主要分布在亚洲、非洲型主要分布在亚洲、非洲o基因基因2型分布于墨西哥、尼日利亚和纳米比亚等国型分布于墨西哥、尼日利亚和纳米比亚等国o基因基因3型非洲以外，散发病例和许多国家的本地猪可分离型非洲以外，散发病例和许多国家的本地猪可分离o基因基因4型主要局限在亚洲，在中国、印度、印度尼西亚、日本、型主要局限在亚洲，在中国、印度、印度尼西亚、日本、中国台湾和越南等国家地区的人或猪均可分离到中国台湾和越南等国家地区的人或猪均可分离到o同一地区人和动物分离到同一地区人和动物分离到HEV核苷酸序列有高度同源性核苷酸序列有高度同源性我国HEV基因型o我国新疆1986年暴发的戊型肝炎大流行，其病原体均属于HEVI型型o2001年以来，急性散发戊肝的基因HEV型感染占较大比例o同一地区的HEV病毒株仍然存在一定的差异n南京14例HEV序列的同源性为82.3-98.30n上海地区的HEV 型病毒株可划分为5个分枝，核苷酸和氨基酸同源性为84和98 o我国不同地域的HEV IV型毒株变异较大n长春与南京HEV的同源性为82.900-89.7n北京与长春HEV的同源性为85.7传染源传染源o临床病人和亚临床感染者临床病人和亚临床感染者n戊型肝炎的潜伏期及急性发病的早期传染性最强o动物动物?o猪猪和鸡、猴、猫、狗、牛、羊和啮齿类动物n检测到HEVRNA或抗HEV抗体n猪体内检测到阳性率较高的抗HEV抗体，并有较高阳性率的HEV病毒血症n上海株swChinash属于基因型，与型HEV的同源性为83.484.7n与其他型HEV亲缘关系较远，单独在一个进化分支上o提示戊型肝炎可能是人兽共患的疾病提示戊型肝炎可能是人兽共患的疾病传播途径传播途径o主要经粪口途径传播主要经粪口途径传播o经水传播经水传播 多见于雨季及洪水后多见于雨季及洪水后o经食物传播经食物传播n日本冲绳32例散发戊肝病人中，有25例(78)曾有食用未煮熟的猪肝和猪肠史o经血液传播、母婴传播少见经血液传播、母婴传播少见o人与人接触传播罕见人与人接触传播罕见o动物传播动物传播易感人群易感人群o发病与年龄有关o幼年时感染HEV多为亚临床型，青壮年时期感染HEV多为临床型o男性发病率高于女性o多感染35岁以上的中年人和老年人o孕妇感染孕妇感染HEV病情较严重、病死率高达病情较严重、病死率高达20%o呈现35月高峰期临床表现临床表现o潜伏期为 1560d，平均为40do其临床表现与甲型肝炎相似其临床表现与甲型肝炎相似o一般起病急，发热、乏力、食欲减退，伴有恶心、呕吐、黄疸多见；多数肝肿大和肝区痛；部分患者出现肝衰竭等。大多数病人黄疸于2周左右消退o病程48周o戊型肝炎为急性自限性疾病，不发展成慢性某市医院戊型肝炎患者临床表现分析某市医院戊型肝炎患者临床表现分析o老年患者临床经过与青壮年不同老年患者临床经过与青壮年不同 o 84例老年 78例青壮年o急性黄疽型肝炎 55(65)50(61)o淤胆型肝炎 2l(25)7(8.5)o重型肝炎 ll(13)4(4.9)o重叠HBV感染 2 3o合并低蛋白血症腹水 11 2 o进展重症肝炎 11 4o死亡 4 0（原版）（原版）戊型病毒性肝炎诊断标准及处理原则戊型病毒性肝炎诊断标准及处理原则中华人民共和国国家标准中华人民共和国国家标准GB 170111997GB 170111997o临床分类临床分类 诊断诊断o急性戊型肝炎急性戊型肝炎 n急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎 临床诊断临床诊断n急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎 确诊病例确诊病例o急性重型戊肝急性重型戊肝 疑似病例疑似病例o亚急性重型戊肝亚急性重型戊肝 确诊病例确诊病例(新版新版)戊型病毒性肝炎诊断标准戊型病毒性肝炎诊断标准中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准WS301WS30120082008o临床分类临床分类o急性戊型肝炎（无黄疸型）急性戊型肝炎（无黄疸型）o急性戊型肝炎（黄疸型）急性戊型肝炎（黄疸型）o戊型病毒性肝炎，戊型病毒性肝炎，急性肝衰竭急性肝衰竭o戊型病毒性肝炎，戊型病毒性肝炎，亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭o诊断诊断o临床诊断临床诊断o确定诊断确定诊断戊型病毒性肝炎诊断标准的修改原版原版新版新版中华人民共和国中华人民共和国国家标准国家标准GB 170111997GB 170111997中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准WS301WS30120082008戊型病毒性肝炎诊断标准戊型病毒性肝炎诊断标准及处理原则及处理原则戊型病毒性肝炎诊断标准戊型病毒性肝炎诊断标准急性戊型肝炎急性戊型肝炎,无黄疸型无黄疸型,黄疸型黄疸型急性戊型肝炎（无黄疸型），急性戊型肝急性戊型肝炎（无黄疸型），急性戊型肝炎（黄疸型）炎（黄疸型）急性重型戊肝，亚急性重型戊肝急性重型戊肝，亚急性重型戊肝戊肝急性肝衰竭，戊肝亚急性肝衰竭戊肝急性肝衰竭，戊肝亚急性肝衰竭诊断分诊断分临床诊断临床诊断，疑似病例，疑似病例，确诊病例确诊病例临床诊断，确定诊断临床诊断，确定诊断戊型肝炎的处理原则戊型肝炎的处理原则删去删去增加增加 鉴别诊断鉴别诊断戊型肝炎诊断标准戊型肝炎诊断标准o诊断原则诊断原则 o 依据流行病学史、症状、体征和实验室检查进行综合诊断，确诊依据特异性的血清学检查o诊断分类诊断分类 o戊型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型o急性肝衰竭和亚急性肝衰竭诊断依据诊断依据o1.流行病学史流行病学史o发病前1575天内有不洁饮食(水)史o或有接触戊型肝炎患者史o或到戊型肝炎高发区o或流行区出差、旅游史诊断依据诊断依据o2.临床表现临床表现 o2.1无其他原因可解释的乏力、食欲减退或消化道症状和(或)肝肿大伴有触痛或叩痛o2.2尿黄、皮肤巩膜黄疸、并排除其他疾病所致黄疸o2.3肝衰竭患者表现为乏力、消化道症状、黄疸等临床表现进行性加重，并可出现腹水和或神经精神症状（烦躁不安、定向力障碍等）诊断依据诊断依据o3.实验室检查实验室检查 o3.1血清学检测 抗-HEV IgM和(或)抗-HAV IgG阳性o3.2血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高o3.3血清总胆红素（TBIL）171molL（10mgL）和(或)尿胆红素阳性o3.4凝血酶活动度 肝衰竭患者凝血酶原活动度进行性降低至40以下o3.5血清学排除急性甲、乙、丙型肝炎 戊型肝炎诊断标准戊型肝炎诊断标准诊断依据诊断依据急性戊型肝急性戊型肝炎炎(无黄疸型无黄疸型)急性戊型肝炎急性戊型肝炎(黄疸型黄疸型)戊肝戊肝,急性急性肝衰竭肝衰竭戊肝戊肝,亚急亚急性肝衰竭性肝衰竭临床诊断临床诊断符合1和2.1和3.2和3.5。符合急性戊肝无黄疸型和2.2和3.3。符合急性戊肝黄疸型和起病14天内出现2.3和3.4。符合急性戊肝黄疸型和起病14天以上至6个月出现2.3和3.4。确定诊断确定诊断符合急性戊肝无黄疸型和3.1。符合急性戊肝黄疸型和3.1。符合戊肝急性肝衰竭和3.1。符合戊肝亚急性肝衰竭和3.1。鉴别诊断鉴别诊断o其他急性病毒性肝炎、巨细胞病毒性肝炎、EB病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症o中毒性肝炎、药物肝炎、酒精性肝炎o妊娠急性脂肪肝、肝外胆道梗阻、胆石症o钩端螺旋体病实验诊断方法实验诊断方法o电镜检测电镜检测o免疫电镜(IEM)检测HEV抗原可检测出潜伏期和急性期病人粪便和胆汁中的HEV病毒颗粒 oHEV抗原检测抗原检测 o免疫荧光法(IFA)检测肝组织中HEV抗原，特异性较好。潜伏期末和急性期初检出率最高oHEV抗体检测抗体检测 oELISA是检测HEV抗体常用的方法oIgM抗体抗体出现较早，但消失也较快，一般在发病后3个月内消失，很少持续至6个月以上。可作为早期诊断和近期感染的指标 o 抗抗-HEV IgG出现较早，持续时间相对较长，特异性较差，仅一次抗-HEV IgG阳性就诊断戊肝可能不可靠，应阴性转为阳性，或低滴度升至高滴度 免疫和防制进展o普通免疫球蛋白预防戊型肝炎无效 o恢复期血清的预防恢复期血清的预防动物实验研究血浆有预防戊肝动物实验研究血浆有预防戊肝的作用的作用n用恢复期病人的血清制备免疫球蛋白来预防HEV感染的研究，正在进行中o疫苗预防疫苗预防目前主要是研制目前主要是研制HEV基因重组蛋白疫苗、基因重组蛋白疫苗、重组重组HEV样颗粒疫苗和样颗粒疫苗和DNA疫苗等疫苗等n基因重组蛋白疫苗美国已进行第三期临床实验效果考核，不久即将面市n国产戊肝疫苗也正在研制中n厦门大学研发的戊肝疫苗已进入第三期临床戊肝的预防戊肝的预防o与甲型肝炎相同与甲型肝炎相同o主要以切断传播途径主为的综合性措施主要以切断传播途径主为的综合性措施o保护水源，防止粪便污染o对人畜粪便进行无害化处理o注意食品卫生，改善卫生设施o加强卫生宣传，提倡良好的个人饮食卫生习惯谢谢谢谢