妊娠期肝内胆汁淤积综合症.ppt

张德华1一种严重的妊娠期特有的并发症多发生于中、晚孕临床以瘙痒为主要症状，实验室以胆酸升高、转氨酶升高为特点是导致围产儿病死的主要原因之一2地域性及种族性：高发地区：南美、欧洲的瑞典、亚洲地区 国内高发区：主要集中在长江流域（四川、重庆、上海等地）南美印地安混血人发生率最高季节性：深秋或冬季发病率高家族遗传性3与雌激素、遗传、种族及环境有关 雌激素学说 家族遗传学说 免疫学说 环境学说 4 肝脏 肠道 胆固醇 初级胆酸 次级胆酸 随粪便排出 肝窦状隙膜摄取、肝细胞内转运胆管膜载体 排泄胆小管肠道5ICP有家族发生现象有学者推测ICP的发生可能是X-连锁遗传，家族中的男性可以是基因携带者6雌激素使胆管通透性增强雌激素水平升高使Na+-K+-ATP酶活性下降雌激素代谢产物有A-环葡萄糖醛酸雌激素和D环葡萄糖醛酸雌激素D环葡萄糖醛酸雌激素与胆酸结构相似而成为胆酸载体的竞争性抑制物，导致胆酸排泄障碍7低硒可致机体过氧化物酶谷胱甘肽活性减退，抗氧化能力下降，自由基形成，导致肝细胞损伤，胆汁淤积ICP冬季多发于夏季遗传学家认为：遗传因素决定肝脏对雌激素反应异常或应答敏感性过程的基础上，环境又发ICP发生并决定其严重程度8胚胎是半移体同种移植物，正常妊娠时，油浴封闭抗体的存在，母胎间维持免疫平衡，ICP患者母胎间HLA-(人类白细胞）类抗原相容性增加，封闭抗体减少，细胞免疫增强，导致母胎间免疫平衡失衡9皮肤瘙痒：主要首发症状 初起时为手掌、脚掌或脐周，逐渐加剧延及四肢、躯干、颜面部。程度不一，多夜间加重 70%发生在妊娠晚期，平均30周左右，少数出现孕中期 绝大部分分娩后24-48小时后消失，少数在1周或1周以上缓解 10黄疸：瘙痒发生2-4周后部分患者出现黄疸 发生率20%-50%多数为轻度黄疸 分娩后1-2周消退 其他：少数可有恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等非特异性症状11胆汁酸：胆汁酸改变是ICP最主要的实验室证据 总胆汁酸：评估ICP的严重程度 甘胆酸：敏感性强，可作为筛查或随访ICP的指标肝酶 谷丙转氨酶及谷草转氨酶：正常或轻度升高，一般在正常值的2-10倍，分娩后10d左右回复正常，不遗留肝脏损害 a-谷胱甘肽转移酶：反应肝细胞损害快速而特异的指标 a-羟丁酸脱氢酶：研究发现ICP患者a-羟丁酸脱氢酶显著升高，其中该水平与总胆红素及践行磷酸酶呈正相关，但能否作为评估ICP严重程度的指标未见支持性证据12胆红素：一般正常或轻度升高，平均30-40umol/l，最高小于170umol/l以直接胆红素为主肝脏B超及肝炎病毒学检查：肝脏B超无特异性改变，单纯ICP者，肝炎病毒学检查为阴性肝脏穿刺活检：有创性操作，甚少用胎盘病理检查：ICP孕妇胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生、合体崖增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿，间隙狭窄13皮肤瘙痒、可伴有黄疸TBA（血清胆汁酸）大于10umol/l、甘胆酸大于10.75umol/lALT（丙氨酸转氨酶）、AST（门冬氨酸转氨酶）轻度升高一旦分娩症状很快消失 主要与皮肤病变、妊娠合并肝病、梗阻性黄疸鉴别14轻度：总胆汁酸10-39umol/l，甘胆酸10.75-43umol/l，总胆红素21umol/l，直接胆红素6umol/l，ALT200U/L 临床表现以瘙痒为主，无明显其他不适重度：总胆汁酸40umol/l，甘胆酸43umol/l，总胆红素21umol/l，直接胆红素6umol/l，ALT200U/L，AST200U/L 瘙痒严重，伴有其他症状 34周发生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP，曾因ICP致围产儿死亡者 15皮肤瘙痒易有皮肤抓痕，易发胆石病影响维生素K吸收，肝功能异常影响凝血因子合成，容易出现产后出血易并发羊水过少、胎儿宫内生长首先、胎儿窘迫、早产、胎死宫内、新生儿窒息即将临产或偶尔宫缩时胎儿突然死亡16 目标：缓解瘙痒症状，降低胆汁酸水平，改善肝功能，延长孕周，改善妊娠结局病情监测 生化指标监测 胎儿宫内情况监测一般情况处理药物治疗17胎儿宫内情况监测 胎动：危险信号：胎动减少、消失、频繁或无间歇的躁动 NST：33-34周，每周1次，34周，每周2次 脐动脉血流分析：脐动脉S/D对围产儿预后有重要的意义，34周每周复查一次生化指标监测：甘胆酸10.75-21.5umol/l，总胆汁酸10-20umol/l，或ALT100U/L且无宫缩者，32周，1-2周复查，32周，1周复查 甘胆酸21.5umol/l，总胆汁酸20umol/l，或ALT100U/L，无论孕周大小，1周复查18门诊管理：甘胆酸10.75-21.5umol/l或总胆汁酸10-20umol/l、ATL100U/L且无宫缩、无症状或症状较轻者 口服降胆酸药物，7-10天1疗程 缩短产检间隔时间，监测胆汁酸变化，加强胎儿监测19住院标准 甘胆酸21.5umol/l或总胆汁酸20umol/l、ALT100U/L，和（或）出现黄疸 出现宫缩，尤其是规律宫缩 瘙痒症状严重 门诊治疗无效 需要终止妊娠 28-32周后出现的ICP20低脂饮食适当休息：左侧卧位，自数胎动吸氧：改善胎盘血供减轻瘙痒症状：薄荷炉甘石洗剂21基本原则：安全、有效、经济、简单目前尚无一种药物可以治疗ICP降胆汁酸药物 熊脱氧胆酸（UDCA、忧思弗）：ICP治疗一线用药常规剂量：15mg/kg/d，分3次口服，若常规剂量疗效不佳，无明显副作用时可加大剂量1.5-2.0g每日，尚无证据表明对胎儿有直接损害 S-腺苷蛋氨酸（思美泰）：ICP二线用药或联合用药，静滴：1-2g每日，12-14d，口服：500mg，bid22护肝药物：不宜同时应用多种护肝抗炎药物，一面加 重肝脏负荷及药物相互作用地塞米松：34周，估计7天内可能发生早产，促胎肺成熟缓解瘙痒症状：薄荷类药物外涂血浆置换：重症ICP，考虑价格昂贵，血制品副作用，临床甚少用维生素K：产前使用，减少出血风险23ICP患者发生临床上无任何先兆的胎心消失终止妊娠时机及方式选择重要终止妊娠时机选择:根据发病孕周，病程、瘙痒程度、生化指标及治疗效果、孕周、胎儿宫内情况综合考虑 产前血清总胆汁酸40umol/l是预测围产儿不良结局的较好指标 足月（37周）后尽早终止妊娠可以避免进行待产可能出现的胎死宫内风险24终止妊娠时机 37周：甘胆酸43umol/l或总胆汁酸30umol/l、伴有黄疸，总胆红素20umol/l 34-37周：甘胆酸64.5umol/l或总胆汁酸40umol/l；伴有黄疸，总胆红酸20umol/l；或既往因ICP致围产儿死亡者，此次妊娠为重度ICP 32-34周：重度ICP，宫缩4次/h或强度30mmHg，保胎药物治疗无效 28周，重度ICP，高度怀疑胎儿宫内窘迫25继续妊娠并严密监测：甘胆酸43umol/l或总胆汁酸30umol/l、肝酶水平正常或轻度升高，无黄疸，无胎儿宫内窘迫吉祥，孕周34周，尽可能延长孕周，40周，可待自然临产后径阴道分娩权衡后综合考虑：34-37周：甘胆酸43-64.5umol/l或总胆汁酸30-40umol/l；34周：甘胆酸64.5umol/l或总胆汁酸40umol/l；ICP合并其他如子痫前期、双胎妊娠等26剖宫产指征 重度ICP 既往死胎死产史、新生儿窒息或死亡史 高度怀疑胎儿宫内窘迫或胎盘功能严重下降 合并双胎或多胎妊娠、重度子痫前期等 存在其他阴道分娩禁忌症 引产时先行OCT，阴道分娩过程严密监测宫缩、胎心情况，避免宫缩过强、产程过长，做好新生儿窒息准备，适当放宽剖宫产指征27加强妊娠期ICP筛查工作；建议在ICP高发区进行常规筛查 产检时常规询问有无瘙痒症状，有症状者即监测血清总胆汁酸或甘胆酸 发现妊娠合并黄疸、肝酶升高、胆红素水平升高即监测血清总胆汁酸或甘胆酸 ICP高危者，28周测定血清总胆汁酸或甘胆酸，结果正常者，3-4周复查 一般孕妇32-34周常规测定血清总胆汁酸或甘胆酸28292024/5/8 周三30.