剥脱性骨软骨炎.ppt

剥 脱 性 骨 软 骨 炎osteochondritis dissecans（OCD）张华概述l1870/1887由Koning/Konig首先定名。l发病率：国外统计15/10万20/10万。概念l 指由各种原因导致的区域性关节软骨及其深层的骨质缺血坏死、并与周围健康骨质分离为特征的一类关节疾病。病因l存在争议。l主要有：1.损伤2.局部缺血3.骨骺发育异常4.遗传因素病因l损伤：大部分学者支持。1.Paul认为，外伤 骨软骨或软骨下骨骨折 骨软骨的逐渐剥离。依据：x线平片：膝前部直接外伤史的OCD患者 延迟愈合或不愈合所致。病因l损伤：大部分学者支持。2.，Fairhank提出，膝关节逐渐伸直 股骨内髁内旋与胫骨内侧隆突撞击，损伤好发外侧面。病因l损伤：大部分学者支持。3.Aichrooch 尸体解剖：膝完全屈曲时髌骨内侧关节面与内侧髁接触区 OCD的好发部位之一。膝屈曲时髌股关节面压力增大，反复撞击 OCD病因l损伤：大部分学者支持。1.AichrothP.Osteochondritisdissecansoftheknee:Aclinicalsurvey.J Bone Joint Surg.1971;53B:440-447.2.RehbeinF.Dieentstchungderosteochondritisdissecans.Arch Klin Chir.1950;265:693.LangenskioldA.Canosteochondritisdissecansariseasasequelofcartilagefractureinearlychildhood?Anexperimentalstudy.Acta Chir Scand.1955;109:206-2094.TallqvistG.Thereactiontomechanicaltraumaingrowingarticularcartilage.Anexperimentalstudyonrabbitsandacomparisonoftheresultswiththepathologicalanatomyofosteochondritisdissecans.Acta Orthop Scand.1962;53:1-112病因l损伤：大部分学者支持。4.Cahill 最近的一项研究也提出OCD 是一种在压应力下发生的骨折。Cahill BR.Osteochondritis dissecans of the knee：treatment of juvenile and adult forms.J Am Acad Orthop Surg。1995；3(2)：237247病因l损伤：大部分学者支持。刘政华 闫振君 黑龙江哈尔滨65426部队医院 长途奔袭致膝关节剥脱性骨软骨炎9 例 人民军医2003年第46卷第2期(总第519期)6566 病因l损伤：大部分学者支持。不支持点：OCD基本上局限于膝关节一定的部位，而非随机分布。感悟：创伤对于膝关节各个部位是否 随机？病因l局部缺血：营养血管的栓塞。血供中断 区域性骨质坏死 死骨和覆盖其上的关节软骨与健康骨分离。依据：Enneking发现软骨下动脉终末支的吻合支很少。病因l局部缺血：营养血管的栓塞。不支持点：目前发现，股骨末端并非终末动脉供应，浅层骨质血供丰富，松质骨内有许多吻合支。至今未发现血管栓塞的证据。病因l骨骺发育异常Caffey膝关节X线检查147例3-13岁儿童，61(男)和41(女)的人股骨远端骨骺形状不规则。病因l骨骺发育异常 3种人股骨远端不规则骨骺形状：骨骺表面不规整，很少有骨化中心分离。骨骺轮廓呈明显的火山口状，但未见二次骨化中心 骨骺轮廓呈明显的火山口状，但火山口内充填二次骨化中心。X线已同OCD类似。病因l骨骺发育异常 Ribbing 10岁以下儿童x线检查二次骨化中心的位置与OCD好发部位相吻合。病因l骨骺发育异常综上，依据：二次骨化中心在生长 过程中对创伤和缺血可能很敏感。病因l骨骺发育异常感悟：1.Caffey没有随访发病率的差异。2.年轻人对称性损害，能自愈，故可能非病理性，乃骨骺骨化异常所致。Linden compared 18 patients with JOCD to 48 patients with AOCD.Only two of the 18 patients with JOCD developed radiographic evidence of mild osteoarthritis,whereas 38 of the 48 AOCD patients had mild to severe arthritis.-Linden B.Osteochondritis dissecans of the femoral condyles:A long-term follow-up study.J Bone Joint Surg.1977;59A:769-776病因l遗传因素1970年，易发正等报告，5口之家有父子3人患此病家族遗传倾向。另外，OCD患者均能发现多发性骨骺发育异常而后者又被证实为常染色体隐性遗传疾病(Ribbing等)。故OCD可能属于骨骺发育异常中的一个亚群。病因l遗传因素不支持点：遗传因素在OCD发病中表现不确定，影响很小。Robert C.Curent concept review:osteochondritis dissecans J Bone Jont Surg Am，l996；78(3)：439456病理创伤区域性骨软骨萎缩坏死外围充血带机化肉芽组织沿哈佛管及骨小梁长入骨软骨松动脱落。病变处关节软骨面粗糙，无光泽，可能完整、凹陷、变软隆起或断裂。病理(MRI(MRI相似相似)分型：完整型：骨软骨块还在原位。早期分离型：部分边缘软骨已破裂。部分分离型：已脱落，仍有部分软骨相连。全部分离型：游离体。临床特征l分期：病理Grosspathology临床特征l发病年龄：通常在1520岁左右，而10岁以下或50岁以上发病较少见。l性别差异：男性：女性2：1。临床特征l发病部位：可发生于全身任何关节，75发生膝关节（股骨内髁和外髁分别占85和15。尤其内髁后外侧面），其次是踝关节和肘关节。临床特征l临床表现：早期无明显症状或仅有 活动后疼痛。中晚期关节疼痛、肿胀、积 液及关节内骨软骨碎片所造成的机械症 状如关节交锁、关节僵硬、血肿等。临床特征l临床表现：分两种类型（JOCD和AOCD）。临床特征l影像学检查：X线：准确性较差，晚期才能发现。CT：多层面扫描，空间分辨率高，但是组织分辨率差。临床特征l影像学检查：MRI：能早期发现，准确性高。Kramer还发现关节 腔内注射造影剂后再行MRI检查，诊断正确率甚至可达100。临床特征l影像学检查：MRIT2WIdescribesfoursignstheinstabilityoftheosteochondralfragmentoftheleisions：1.ahigh-signal,thin(=5mm)lineatinterfaceofnormalboneandlesion.2.ahigh-signal,curvilinearfocus5mmormoreindiameterattheinterfaceatthenormalboneandlesion.临床特征l影像学检查：MRIT2WIdescribesfoursignstheinstabilityoftheosteochondralfragmentoftheleisions：3.afocalarticularsurfacedefect5mmorlargerindiameter.4.ahigh-signaltraversingcartilageandsubchondralboneplateintothelesion.-临床特征l骨扫描(bonescintigraphy):无特异性，但是从血供可间接用于判断预后。临床特征l关节镜：直视，软骨下病变易漏诊。l病理：金标准，分级。诊断l早期诊断十分困难X线。lMRI、关节镜早期诊断。鉴别诊断l自发性骨坏死：急性疼痛老年人诱因：外伤、关节内H、半月板撕裂骨扫描：早期同位素摄取增高X线：负重部位平溶骨，外围以硬化带鉴别诊断自发性骨坏死：鉴别诊断自发性骨坏死：鉴别诊断滑膜软骨瘤鉴别诊断色素绒毛结节性滑膜炎（PVNS）局限性破坏性纤维组织细胞增生多发青中年特征：多量绒毛状与结节状滑膜突出，累及关节、粘液囊和腱鞘，侵犯软骨下骨（囊变、侵蚀），无外伤的血性关节积液。弥漫性色素绒毛结节性滑膜炎局限性色素绒毛结节性滑膜炎腱鞘局限性巨细胞瘤鉴别诊断色素绒毛结节性滑膜炎治疗（膝）原则：复活软骨下骨、保存关节软骨、防止关节炎。方法：取决于病理改变程度及病人的恢复能力。治疗l保守治疗指针：1.非移位的软骨保持完整的幼年、少年病人。2.Tannerstage（排除骨骺缺陷）治疗l保守治疗禁忌：骨软骨块松动或移位的幼年、少年或者骨骺接近成熟的患者。治疗l保守治疗：限制活动：扶拐，患肢不负重活动或固定6周。若出现关节积液，石膏固定3周。连续观察6月，若没有愈合迹象，应手术治疗。注意：勿限制活动或制动太久，易致软骨退化。治疗l保守治疗：预后：较好不好GreenandBanktreatedaseriesofchildrenwhohadOCDofthekneewithnonweightbearingandimmobilization.Thelesionshealedin17of18casesinanaverageof4months.-GreenWT,BanksHH.Osteochondritisdissecansinchildren.J Bone Joint Surg.1953;35A:26-47.资料较早，部分仅骨扫描诊断，部分可能是骨化异常。治疗l保守治疗：预后：较好不好Cahilletalfoundthat50%ofJOCDlesionsfailedtohealwithconservativemanagementCahillBR,PhillipsMR,NavarroR.Theresultsofconservativemanagementofjuvenileosteochondritisdissecansusingjointscintigraphy.Aprospectivestudy.Am J Sports Med.1989;17:601-606治疗l保守治疗：预后：较好不好Twymanetalreportedonly50%goodorexcellentresultanda32%radiographicincidenceofmoderateorseverearthritisina33-yearfollow-upof22JOCDlesions.TwymanRS,DesaiK,AichrothPM.Osteochondritisdissecansoftheknee:Along-termstudy.J Bone Joint Surg.1991;73:461-464治疗l手术治疗：原则：改善骨软骨块的血供，提供其稳定性支持，恢复软骨面的平滑。方式：取决于病人的年龄、病理分级及外科医生的习惯。治疗l骨软骨切除：短期效果佳，但是远期随访极差，骨性关节发生率高。治疗l软骨钻孔：保守治疗失败的幼儿或骨骼成熟后612月的幼儿（adolescentswhoarewithin6to12monthsofskeletalmaturity）。antegrade（顺）：软骨损伤retrograde（逆）（从远端骺或者非负重区）：钻孔不够。禁忌：骨骼发育成熟的患者。治疗l软骨钻孔术后处理：股四头肌等长收缩，直退抬高等训练，术后可立即以脚趾着力，并在6周内逐渐过渡到全部负重。治疗软骨钻孔：预后Wehavetreated31patientswithOCDofthefemoralcondyleswithantegradedrilling.Theaverageageatthetimeofsurgerywas13.5years.Twenty-sevenpatientshadopenphyses,andfourwereskeletallymature.Twenty-fiveofthe27JOCDhealedinanaverageof4monthsaftersurgeryAnderson,AllenFMD;Anderson,ChristianNManagementofOsteochondritisDissecansoftheKneeTechniquesinkneesurgeryVolume4(1),March2005,pp23-35治疗软骨钻孔植骨：骨骼发育成熟的患者并且骨软骨块稳定性佳（软骨完整），病灶大时，顺行或逆行可吸收螺钉、克氏针等固定。Lipscomb等注意：刮尽纤维组织，钻孔要密，植骨-LipscombPRJr,LipscombPRSr,BryanRS.Osteochondritisdissecansofthekneewithloosefragments.Treatmentbyreplacementandfixationwithreadilyremovedpins.J Bone Joint Surg.1978;60A:235-240禁忌：骨软骨部分附着或已经游离（无稳定性）。OR软组织增生太多和软骨破坏大。治疗l软骨钻孔植骨术后处理：严格制动至少68周后逐渐开始负重至初步愈合，开始可股四头肌等长收缩，直退抬高等训练。治疗l软骨钻孔植骨预后：Sixteenof17patientsinourserieshealedafteranaverageof8months.Twopatientswereratedexcellent,ninegood,fivefair,andonefailureattheminimum5-yearfollow-upAndersonAF,LipscombAB,CoulamC.Antegradecurettement,bonegraftingandpinningofosteochondritisdissecansintheskeletallymatureknee.Am J Sports Med.1990;18:254-261.治疗l切开自体骨软骨移植：局部关节软骨破坏、退化严重，缺损2cm。治疗 open bone grafting and pinning 治疗l游离体断面移植：完全分离型，游离=2cm.自体软骨移植：满意，取材受限异体软骨移植：近中期满意，远期退行性变。软骨膜游离移植：肋软骨膜，动物和临床证实，但关节功能恢复后812月后开始退化。骨膜游离移植：内层朝向关节腔，CPM刺激，90转化成关节软骨。反之，效果差。治疗l软骨细胞移植：ACI：autologous chondrocyte implantation（自体软骨细胞移植）MACI：matrix-induced autologous chondrocyte implantation（基基质诱导的自的自体体软骨骨细胞移植胞移植）治疗 MACI与与ACI有何不同有何不同ACIACI 1 1、在关节镜下在关节镜下/切开手术采集软骨样本；切开手术采集软骨样本；2 2、在在GMPGMP实验室培养软骨细胞以扩增；实验室培养软骨细胞以扩增；3 3、移植软骨细胞。先把骨膜片或者胶原膜缝合到软骨缺损边缘上，再移植软骨细胞。先把骨膜片或者胶原膜缝合到软骨缺损边缘上，再将软骨细胞悬液注射到缺损陷窝。以封闭移植进去的软骨细胞将软骨细胞悬液注射到缺损陷窝。以封闭移植进去的软骨细胞MACIMACI 1 1、由于软骨细胞是预先种植在生物膜上再移植到缺损处，因此细胞固由于软骨细胞是预先种植在生物膜上再移植到缺损处，因此细胞固定满意，不会发生术后软骨细胞流失。这一点恰恰是许多传统移植方法定满意，不会发生术后软骨细胞流失。这一点恰恰是许多传统移植方法无法逾越的障碍。无法逾越的障碍。2 2、以胶原膜为软骨细胞载体，不需要切取骨膜，这样就避免了骨膜移以胶原膜为软骨细胞载体，不需要切取骨膜，这样就避免了骨膜移植到关节表面所带来的各种并发症。植到关节表面所带来的各种并发症。3 3、用生物相容性更好的纤维胶替代缝线来封闭移植位点，因此不需要用生物相容性更好的纤维胶替代缝线来封闭移植位点，因此不需要缝合。缝合。4 4、生成的软骨与原来的软骨完全一样，没有结构和功能的差异。病损生成的软骨与原来的软骨完全一样，没有结构和功能的差异。病损可以得到可以得到100%100%的修复效果。的修复效果。5 5、手术切口小。通过一个小切口就能显露缺损部位，移植手术切口小。通过一个小切口就能显露缺损部位，移植MACI MACI 膜片。膜片。6 6、手术时间短，创伤小，在手术时间短，创伤小，在3030分钟内就能完成手术。分钟内就能完成手术。7 7、术后康复快。在特定康复程序指导下，患者进行循序渐进的功能锻术后康复快。在特定康复程序指导下，患者进行循序渐进的功能锻炼，一般一年左右就能完全恢复所有关节功能，充分享受生活乐趣炼，一般一年左右就能完全恢复所有关节功能，充分享受生活乐趣治疗上海武警总医院与Verigen澳大利亚公司谢谢2007.1.3完成于漏风漏雨斋