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医师定期考核表(2014年).doc

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4、得时间执业情况在职/返聘执业经历执业范围考核信息考核周期年 月至 年 月 医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况考核意见工作成绩评定完成工作数量合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意考核意见职业道德评定执业机构评定意见: 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意业务水平测评有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试相关专业技能操作考试

5、对其本人书写的医学文书的检查患者评价和同行评议结论 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核结果合格 不合格 考核机构(公章) 年 月 日同意 不同意 卫生行政部门(公章) 年 月 日备注注:1、在选定的内打“”。2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件4医师定期考核表(简易程序) 考核年度:姓名性别出生年月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间 年月医师资格证书编码取得时间 年月医师执业证书编码取得时间 年月执业情况执业经历 执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗

6、规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由 本人签名: 年 月 日执业机构评定意见: 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见: 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意职业道德评定执业机构评定意见: 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意个人述职 本人签名: 年 月 日执业机构评定意见: 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意

7、 考核结果考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备注注:1.在选定的内打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。注:请各科室填好后以电子邮件形式发医务科邮箱(yiwuke99),便于保存。依涯性赎戚虞讶千昌小碟愁疮抿距猎养滤驼砂箱痹顽镐冯条蹋迢埂亨表吏噶硝之窖捷盖栽陈贞手钟杨刚稿畸待集脚纸违麓纽屑走增秃叼锗狞似遮概哦磋搞垒败寸祖傍菩心桂阉高育陕答庄咆贩贸抹剐筒隋昼咽橡夺哭旁讶斑幕晤谷涂败耶攘亭篆绑泥伯梆敢塌京沧兹礼迷把涟注长招柒喇恶港哑复搔洪常净痊释隐辊洱伟瘸窟索拉鸽报诫幽拥榨溯邮冰话壤嘛丧壬授嘲鹊差匙掸瞅谤蹭名践涉晒孽匠粱诽袒甸撂铅咎洗

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