DB4403∕T 254.3-2022 社会保险经办服务规范 第3部分：工伤保险(深圳市).pdf

DB4403深圳市地方标准DB4403/T 254.32022ICS 03.060CCS A 11社会保险经办服务规范第 3 部分：工伤保险Social insurance service specificationPart 3:Work-related injury insurance2022-08-09 发布2022-09-01 实施深圳市市场监督管理局发 布DB4403/T 254.32022I目次前言.II1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14服务渠道.15服务内容.16服务要求.47服务保障.14DB4403/T 254.32022II前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件为社会保险经办服务规范的第3部分。社会保险经办服务规范包括4个部分：第 1 部分：职工基本养老保险；第 2 部分：城乡居民基本养老保险；第 3 部分：工伤保险；第 4 部分：失业保险。本文件由深圳市人力资源和社会保障局提出并归口。本文件起草单位：深圳市社会保险基金管理局福田分局、深圳市社会保险基金管理局、深圳市标准技术研究院。本文件主要起草人：吴登记、董文红、李阳武、胡继红、李东、邱林平、顾云、王彤、杜乐、张静、杨霖、谢剑鸣、符丽莉、吴恋、曾碧静、骆晶、王慧、杨洁、陈亮、高江萍、上官诗荟、杨晨、张亚娜、江淑媛、李翼、张立立、陈瑞楷、李莹。DB4403/T 254.320221社会保险经办服务规范第 3 部分：工伤保险1范围本文件规定了工伤保险的服务渠道、服务内容、服务要求和服务保障。本文件适用于指导深圳市各级社会保险经办机构（以下简称“社保机构”）为单位、个人等提供工伤保险服务，以及对工伤保险服务的监督及管理。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 31596.1社会保险术语第1部分：通用GB/T 31596.5社会保险术语第5部分：工伤保险GB/T 315992015社会保险业务档案管理规范DB4403/T 254.12022社会保险经办服务规范第1部分：职工基本养老保险3术语和定义GB/T 31596.1及GB/T 31596.5界定的术语和定义适用于本文件。4服务渠道社保机构为服务对象提供工伤保险经办服务的服务渠道应至少包括：智慧化，至少包括自助终端、网页端和移动应用端三种方式；社会保险服务窗口（以下简称“窗口”）；邮寄；上门。5服务内容5.1登记服务5.1.1参保登记社保机构应通过智慧化、窗口渠道为以下服务对象提供工伤保险参保登记服务：单位及其职工；特定人员，包括：超过退休年龄劳动者；DB4403/T 254.320222实习学生；单位见习人员；网约车、外卖、快递等新业态从业人员；在家政服务机构从业的家政服务人员；依法组建的志愿服务组织招募从事应急救援、公共卫生防控、大型活动等特定公益活动的志愿者；已享受一级至四级工伤伤残津贴或病残津贴人员；村（社区）党组织委员会和村（居）民委员会工作人员。工程建设项目；建筑施工项目。5.1.2变更登记5.1.2.1社保机构应为发生以下信息变更的参保单位，通过智慧化、窗口渠道提供变更登记服务：单位基本信息：单位名称、单位注册地址、单位性质、单位联系地址、单位联系电话、经济类型、单位电子邮箱、隶属关系、单位成立日期、发证部门、统一社会信用代码、组织机构代码、法定代表人信息、邮政编码；经办人信息；银行账号；单位密码重置；单位恢复参保。5.1.2.2社保机构应为发生以下信息变更的参保人，通过智慧化、窗口渠道提供变更登记服务：重要信息：姓名、证件号码、户籍、国家/地区、个人身份；一般信息：入深户时间、民族、性别、出生日期、送达地址、手机号码、证件类型、学历、就业登记证信息、电子邮箱、联系电话、首次参加工作时间、邮政编码、工资、用工形式、备注、银行信息、职称、国家职业资格或职业技能等级、居住证有效起始日期、居住证有效终止日期、家庭住址、生僻字备注。5.1.2.3社保机构应为发生以下信息变更的工程建设项目和建筑施工项目，通过智慧化、窗口渠道提供变更登记服务：基本信息：项目施工面积、建设单位名称、建设单位统一社会信用代码、总承包企业法人姓名、总承包企业法人证件类型、总承包企业法人证件号码、建筑业企业资质证书编号、项目所属区域、受理分局/管理站、施工许可证号、总承包企业名称、总承包企业统一社会信用代码、总承包企业经营地址、总承包企业缴费银行信息、总承包企业经办人姓名、总承包企业经办人证件类型、总承包企业经办人证件号码、总承包企业经办人联系电话；重要信息：项目状态、施工承包合同总价、项目名称、项目开工日期、项目预计竣工日期、项目地址；项目密码重置。5.1.3注销登记/停止参保5.1.3.1参保单位发生以下情形时，社保机构通过智慧化、窗口渠道为其提供注销登记服务：营业执照被注销或吊销；被批准解散、撤销、合并、破产、终止；DB4403/T 254.320223法律法规规定的其他情形。5.1.3.2参保人出现下列情形时，社保机构通过智慧化、窗口渠道为其办理停止参保：中止劳动关系；中止劳务关系；参保人死亡。5.2缴费核定服务社保机构应在服务对象完成参保登记后，通过智慧化、窗口渠道提供工伤保险缴费核定服务。5.3工伤认定服务社保机构应通过智慧化、窗口渠道为服务对象提供以下工伤认定服务：工伤认定申请；工伤认定申请撤案。5.4工伤医疗服务参保人发生工伤后，可到与社保机构签订服务协议的工伤保险医疗服务协议机构享受相应的服务：工伤医疗期间治疗或延长医疗期、工伤复发的参保人，住院期间发生的工伤医疗费用，社保机构为其提供工伤医疗记账服务。参保人因医疗条件所限需转院治疗的，由工伤保险医疗服务协议机构向社保机构提出申请，社保机构为其提供工伤医疗市外转诊服务。5.5工伤康复服务5.5.1参保人经治疗伤情稳定，需工伤康复的，单位、参保人或其近亲属可向深圳市劳动能力鉴定部门提出工伤康复申请。 经劳动能力鉴定部门确认后， 参保人可到与社保机构签订服务协议的工伤保险康复服务协议机构进行康复。5.5.2参保人因康复条件所限需转院康复的，应由参保人、单位或工伤保险康复服务协议机构向社保机构提出申请，社保机构可为其提供工伤康复市外转诊服务。5.6辅助器具配置（更换）服务参保人经深圳市劳动能力鉴定部门确认因日常生活或就业需配置（更换）辅助器具的，由单位、参保人或近亲属向社保机构提出申请。 社保机构核准后， 参保人可到与社保机构签订服务协议的工伤保险辅助器具配置服务协议机构进行辅助器具配置（更换）。5.7待遇支付5.7.1待遇核定5.7.1.1参保人经确认可进行工伤医疗/康复/辅助器具配置（更换）的，社保机构应按要求核定医疗/康复/辅助器具配置（更换）费用。5.7.1.2参保人同时满足以下条件的，社保机构应按要求为其核定伤残待遇：完成工伤认定；完成伤残等级鉴定。5.7.1.3参保人经工伤认定为工亡的，社保机构应按要求为其核定工亡待遇。DB4403/T 254.3202245.7.2待遇发放社保机构应为通过工伤待遇核定的参保人，提供工伤待遇发放服务。5.7.3资格认证社保机构应对按月领取伤残津贴的参保人和领取供养亲属抚恤金的供养亲属提供待遇领取资格认证服务。6服务要求6.1登记服务6.1.1参保登记6.1.1.1智慧化参保登记6.1.1.1.1服务对象为新成立单位的，可在服务对象进行商事登记的同时，为其提供智慧化参保登记服务。6.1.1.1.2服务对象非新成立单位的，社保机构应按照图 1 的要求为其提供智慧化参保登记服务。6.1.1.1.3单位登录信息系统，并录入信息后，信息系统应自动比对数据信息，判断是否符合网上办结条件：符合网上办结条件的，信息系统应即时自动予以受理，并即时自动审核材料：材料一致，审核通过的，信息系统即时自动予以办结，服务对象可自主进行结果查询；材料不一致，审核不通过的，信息系统即时自动反馈不通过理由。不符合网上办结条件的，单位按要求上传材料后，信息系统即时自动予以受理，并生成信息，供社保机构进行人工审核。6.1.1.1.4已完成参保登记的单位可为特定人员申请工伤保险参保登记，社保机构应按 6.1.1.1.2 和6.1.1.1.3 的要求为其提供工伤保险智慧化参保登记服务。6.1.1.1.5服务对象为工程建设项目/建筑施工项目的， 社保机构应按图 2 的要求为其提供工伤保险智慧化参保登记服务。6.1.1.2窗口参保登记6.1.1.2.1服务对象通过窗口申请参保登记的，社保机构应按图 3 的要求为其提供服务。6.1.1.2.2服务对象将申请材料提交至窗口后，社保机构应即时审核材料是否满足受理条件：不符合受理条件的，退回全部材料，并出具不予受理决定书；材料齐全且符合受理条件的，即时予以受理，出具受理告知书；材料不齐全的，当场退回材料，并出具业务指引告知书，一次性告知应补齐的材料。6.1.1.2.3审核通过后，服务即时办结，社保机构应为服务对象办理参保登记缴费。DB4403/T 254.320225图 1单位工伤保险智慧化参保登记服务流程DB4403/T 254.320226图 2工程建设项目/建筑施工项目工伤保险智慧化参登记服务流程DB4403/T 254.320227图 3工伤保险窗口参保登记服务流程6.1.2变更登记6.1.2.1智慧化变更登记6.1.2.1.1服务对象通过智慧化渠道申请变更登记的，社保机构应按图 4 的要求为其提供服务。6.1.2.1.2服务对象登录信息系统， 并录入变更信息后， 信息系统应按照 6.1.1.1.3 的要求提供服务。6.1.2.1.3审核通过的，信息系统应即时自动予以办结，并自动为服务对象变更信息。6.1.2.2窗口变更登记6.1.2.2.1服务对象通过窗口申请工伤保险变更登记的，社保机构应按图 5 的要求为其提供服务。6.1.2.2.2服务对象向窗口提交申请材料后，社保机构应即时按 6.1.1.2.2 的要求审核材料。DB4403/T 254.320228图 4工伤保险智慧化变更登记服务流程DB4403/T 254.320229图 5工伤保险变更登记窗口服务流程6.1.3注销登记/停止参保6.1.3.1智慧化注销登记/停止参保6.1.3.1.1社保机构应按图 6 的要求为参保单位、 参保人提供工伤保险智慧化注销登记/停止参保服务。6.1.3.1.2参保单位或参保人登录信息系统，并录入信息后，信息系统应按照 6.1.1.1.3 的要求提供服务。6.1.3.1.3审核通过的，信息系统应即时予以办结，并自动为参保单位或参保人办理注销登记或停止参保。6.1.3.2窗口注销登记/停止参保6.1.3.2.1社保机构应按图 7 的要求为参保单位、参保人提供工伤保险窗口注销登记/停止参保服务。6.1.3.2.2参保单位或参保人通过窗口提交申请材料， 并提出申请后， 社保机构应即时按照 6.1.1.2.2的要求进行审核材料。6.1.3.2.3审核通过后，服务即时办结，社保机构应为参保单位或参保人注销登记或停止参保。DB4403/T 254.3202210图 6工伤保险智慧化注销登记/停止参保服务流程DB4403/T 254.3202211图 7工伤保险注销登记/停止参保窗口服务流程6.2缴费核定服务6.2.1智慧化缴费核定已完成参保登记的服务对象录入参保登记信息后， 社保机构应按照以下流程提供工伤保险缴费核定服务：a)确定服务对象的缴费费率、缴费金额；b)生成缴费明细，并推送至社会保险费征收机构；c)社保机构根据社会保险费征收机构的收缴情况记录缴费信息。6.2.2窗口缴费核定已完成参保登记的服务对象提交缴费申请材料至窗口后，社保机构应按6.2.1的要求为其提供缴费核定服务。6.3工伤认定服务6.3.1工伤认定申请DB4403/T 254.32022126.3.1.1因事故受伤害或患职业病的，可由本人及其所在单位、近亲属、或工会组织通过智慧化或窗口渠道申请工伤认定， 并通过现场或邮寄提交工伤认定申请材料至窗口。 社保机构应按要求为其提供工伤认定服务。6.3.1.2社保机构接收工伤认定申请人提交的工伤认定申请材料后，按以下流程办理：a)审查材料是否齐全：1)必备材料不齐全的，应当场退回材料，并出具业务指引告知书；2)必备材料齐全的，应即时收文，出具收件回执，非必备材料不齐全的，还应出具补齐材料告知书。b)收文后审查是否符合受理条件：1)符合受理条件的，出具受理告知书；2)不符合受理条件的，出具不予受理决定书。c)受理后，对申请人的工伤认定申请材料进行调查审核；d)审核通过后，对审核结果进行审批；e)根据审批结果，出具认定结果；f)将认定结果通过邮寄或窗口签收等方式送达至申请人。6.3.2工伤认定申请撤案工伤认定申请人可在社保机构做出工伤认定决定前至窗口提出撤案申请， 社保机构在收到撤案申请后，应即时受理并终止本次工伤认定申请。6.4工伤医疗服务6.4.1工伤医疗费用记账6.4.1.1参保人满足以下条件的，可由工伤保险医疗服务协议机构直接办理工伤医疗费用记账：完成工伤认定；入院时间在事故发生之日起一个月内；有延长医疗期、旧伤复发医疗期或医疗依赖的；不涉及第三方责任。6.4.1.2不满足 6.4.1.1 的参保人，可由工伤保险医疗服务协议机构通过智慧化或窗口渠道向社保机构提交工伤医疗费用记账申请，社保机构应按以下流程办理：a)申请材料审查：1)材料齐全并符合受理条件的予以受理；2)材料不齐全，予以一次性告知需要补充的材料，补正后进行受理；3)不符合受理条件的，出具不予受理决定书。b)对申请材料进行审核；c)审核完成后，出具办理结果。6.4.2工伤医疗市外转诊社保机构办理工伤医疗市外转诊申请的服务流程应满足6.4.1.2的要求。6.5工伤康复服务社保机构办理工伤康复市外转诊申请的服务流程应满足6.4.1.2的要求。DB4403/T 254.32022136.6辅助器具配置（更换）服务社保机构办理辅助器具配置申请的服务流程应满足6.4.1.2的要求。6.7待遇支付6.7.1待遇核定6.7.1.1医疗/康复/辅助器具配置（更换）费用核定6.7.1.1.1社保机构应按照工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复/服务项目和工伤保险辅助器具配置目录，对药品明细、治疗（康复）项目、检查项目、病程记录及医疗/康复票据进行审核，核定医疗/康复待遇支付金额。6.7.1.1.2社保机构应根据辅助器具配置项目、标准，核定参保人的辅助器具安装、配置（更换）费用，核定辅助器具支付金额。6.7.1.1.3参保人经市外转诊审批通过后异地就医产生的交通、食宿、住院伙食费等，社保机构应在核定医疗/康复/辅助器具配置（更换）费用时一并办理。6.7.1.1.4参保人或其单位可通过智慧化或窗口渠道申报医疗/康复/辅助器具费用，并通过现场或邮寄提交申请材料至窗口。社保机构应按以下流程为其办理医疗/康复/辅助器具费用核定：a)对申请材料进行审查：1)材料齐全并符合受理条件的予以受理；2)材料不齐全，一次性告知需要补充的材料，补正后进行受理；3)不符合受理条件的，告知不予受理。b)审核待遇项目及金额；c)审核完成后，出具核定结果；d)通过邮寄或窗口签收的方式送达核定结果。6.7.1.2伤残待遇核定6.7.1.2.1社保机构应根据劳动能力鉴定结论、参保人本人工资，核定相应的伤残待遇。包括：一次性伤残补助金；伤残津贴；生活护理费；一次性工伤医疗补助金。6.7.1.2.2社保机构办理伤残待遇核定的服务流程应满足 6.7.1.1.4 的要求。6.7.1.3工亡待遇核定6.7.1.3.1参保人符合工亡待遇标准的，其近亲属可申请领取工亡待遇，社保机构应按要求为其核定相应的工亡待遇包括：丧葬补助金；一次性工亡补助金；供养亲属抚恤金。6.7.1.3.2社保机构办理工亡待遇核定的服务流程应满足 6.7.1.1.4 的要求。6.7.2待遇发放DB4403/T 254.32022146.7.2.1社保机构应及时将工伤待遇核定结果告知申请工伤待遇的单位、参保人或其供养亲属，并按时足额支付相关待遇至待遇享有人银行账户。6.7.2.2单位、工伤人员或其近亲属申请先行支付且符合先行支付条件的，社保机构应先行支付。6.7.2.3对待遇享受资格停止后又具备享受资格的，社保机构应审核单位、参保人或供养亲属提供的相关资料，符合条件的恢复支付其工伤待遇。6.7.2.4单位、参保人或其近亲属、工伤保险协议机构对工伤待遇核定金额有异议提出复核的，社保机构应进行复核，确需调整的，予以调整。6.7.3资格认证6.7.3.1社保机构应在资格认证临近认证有效期时， 通过电话或短信通知资格认证对象进行资格认证。通过领取待遇资格认证后，社保机构应继续为其发放待遇。6.7.3.2社保机构应提供以下资格认证方式，两次认证间隔时间不应超过 12 个月：智慧化渠道人脸识别认证；邮寄由单位或者居住地验证部门出具的生存证明进行认证；窗口认证；上门认证。7服务保障7.1服务人员及环境设施要求服务人员与环境设施应符合DB4403/T 254.12022中7.1的要求。7.2档案管理7.2.1工伤保险业务材料应随经办业务办结同步生成，业务办结后归档。7.2.2社保业务材料的收集、整理、立卷、分类、归档、保管、统计、利用、鉴定销毁、移交和信息化处理等工作应符合 GB/T 315992015 的要求。7.3内控管理7.3.1社保机构应建立统一的内控体系，包括四个模块：风险评估：采集工伤保险各项业务风险点基础信息并进行分析，评估风险发生可能性和影响程度，确定各项业务风险等级；风险预警：结合风险评估结果及业务实际情况，设置风险预警指标；风险应对：结合风险评估结果和风险预警情况，针对不同风险等级的业务制定风险应对方案。根据风险防控的需要，对相关业务制定监督检查方案，定期开展监督检查；数据运用：对工伤保险各项业务数据进行采集和分析，挖掘潜在风险，输出各项业务的效能情况，为排查风险、优化业务、统筹决策提供参考依据。7.3.2社保机构的内控管理除符合7.3.1的要求外， 还应符合DB4403/T 254.12022中7.3.2和7.3.3的要求。7.4信息化管理信息化管理应符合DB4403/T 254.12022中7.4的要求。DB4403/T 254.32022157.5服务监督、评价与改进服务监督、评价与改进应符合 DB4403/T 254.12022 中 7.5 的要求。