纵隔淋巴结解剖.ppt

纵隔淋巴结纵隔淋巴结一、一、概述概述呈现无强化的软组织密度影，低于血管呈现无强化的软组织密度影，低于血管密度，多呈圆形或椭圆形，不能像血管密度，多呈圆形或椭圆形，不能像血管那样向外延伸。那样向外延伸。CT能较好地显示纵隔淋巴结；能较好地显示纵隔淋巴结；由于淋巴结分布复杂，大小不一，给分由于淋巴结分布复杂，大小不一，给分析纵隔的析纵隔的CT图像带来一定困难，常致误图像带来一定困难，常致误诊。诊。二、纵隔淋巴结的分群、分区二、纵隔淋巴结的分群、分区（一）解剖学分群之一（一）解剖学分群之一 按位置分四群：按位置分四群：1.纵隔前淋巴结纵隔前淋巴结 位于纵隔前份，大血管附近，位于纵隔前份，大血管附近，又可分左、右群。又可分左、右群。（1）左群）左群 位于主动脉弓周围，称为主动脉淋巴结。位于主动脉弓周围，称为主动脉淋巴结。一般一般36个个,可多至可多至10个。收纳左肺上叶、个。收纳左肺上叶、气管、心包、及心脏左半等部位的淋巴气管、心包、及心脏左半等部位的淋巴 管，汇入左支气管，汇入左支气 管纵隔干。左肺上叶肿管纵隔干。左肺上叶肿 瘤常转移至主动脉弓淋巴结，进行根治瘤常转移至主动脉弓淋巴结，进行根治 手术时应将其清除。手术时应将其清除。（2）右群）右群 位于上腔静脉周围，也称静脉前淋巴结，有位于上腔静脉周围，也称静脉前淋巴结，有 25个，可多达个，可多达10个。收纳气管、心包和心脏个。收纳气管、心包和心脏 右半的淋巴管，汇入右支气管纵隔干。右半的淋巴管，汇入右支气管纵隔干。2.气管支气管淋巴结气管支气管淋巴结 根据部位又可分五组：根据部位又可分五组：肺淋巴结、支气管肺淋巴结、气管支气管下淋巴结、肺淋巴结、支气管肺淋巴结、气管支气管下淋巴结、气管支气管上淋巴结和气管旁淋巴结。气管支气管上淋巴结和气管旁淋巴结。肺淋巴结肺淋巴结 位于肺实质内，在肺叶支气管和肺段支位于肺实质内，在肺叶支气管和肺段支 气管的分支处，每侧多达气管的分支处，每侧多达1821个，收纳个，收纳 肺组织内的深淋巴管，输出管沿各级支肺组织内的深淋巴管，输出管沿各级支 气管走向肺门，汇入支气管肺淋巴结。气管走向肺门，汇入支气管肺淋巴结。支气管肺淋巴结支气管肺淋巴结 位于肺门处，肺血管与支气管之间位于肺门处，肺血管与支气管之间 又称肺门淋巴结，有又称肺门淋巴结，有35个，收纳个，收纳 肺的浅、深淋巴管，输出管注入气肺的浅、深淋巴管，输出管注入气 管支气管上、下淋巴结。管支气管上、下淋巴结。气管支气管下淋巴结气管支气管下淋巴结 位于左、右主支气管分杈出的下方，又称气管杈淋位于左、右主支气管分杈出的下方，又称气管杈淋 巴结，有巴结，有25个，可多至个，可多至10个，常连结成块，收纳个，常连结成块，收纳 左、右肺下叶、右肺中叶和左、右肺上叶下部的淋左、右肺下叶、右肺中叶和左、右肺上叶下部的淋 巴管，并接受食管和心脏左半的部分淋巴管，输出巴管，并接受食管和心脏左半的部分淋巴管，输出 管注入气管支气管上淋巴结。该淋巴结群是左、右管注入气管支气管上淋巴结。该淋巴结群是左、右 肺淋巴交通的桥，两侧肺癌均可侵犯此结。肺淋巴交通的桥，两侧肺癌均可侵犯此结。气管支气管上淋巴结气管支气管上淋巴结 位于气管下段两侧与左、右主支气管之间，两侧各位于气管下段两侧与左、右主支气管之间，两侧各 有有36个淋巴结，收纳两肺的淋巴管，并接受左、个淋巴结，收纳两肺的淋巴管，并接受左、右支气管肺淋巴结和气管支气管下淋巴结的输出管，右支气管肺淋巴结和气管支气管下淋巴结的输出管，注入两侧的气管旁淋巴结。注入两侧的气管旁淋巴结。气管旁淋巴结气管旁淋巴结 沿气管两侧排列，各有沿气管两侧排列，各有3个淋巴结，收纳气管支气管个淋巴结，收纳气管支气管 淋巴结、两侧气管支气管上淋巴结的输出管，并接受淋巴结、两侧气管支气管上淋巴结的输出管，并接受 食管、气管、咽、喉及甲状腺的淋巴管，输出管沿气食管、气管、咽、喉及甲状腺的淋巴管，输出管沿气 管两侧上行，参与形成支气管纵隔干。管两侧上行，参与形成支气管纵隔干。3.纵隔后淋巴结纵隔后淋巴结 位于心包后方、食管胸段的两侧位于心包后方、食管胸段的两侧,以及食管与胸主动以及食管与胸主动脉之间脉之间,共有共有812个淋巴结。主要收纳食管、心包后个淋巴结。主要收纳食管、心包后面及膈后部和外侧的淋巴管面及膈后部和外侧的淋巴管,输出管大多直接注入胸输出管大多直接注入胸导管。导管。4.心包前、外侧和肺韧带淋巴结心包前、外侧和肺韧带淋巴结 心包前淋巴结位于心包前面，有心包前淋巴结位于心包前面，有14个，有时缺如。个，有时缺如。心包外侧淋巴结位于心包和纵隔胸膜之间，沿心包膈心包外侧淋巴结位于心包和纵隔胸膜之间，沿心包膈血管排列，每侧有血管排列，每侧有23个淋巴结。肺韧带淋巴结，位个淋巴结。肺韧带淋巴结，位于肺韧带内，下肺静脉的后方，每侧于肺韧带内，下肺静脉的后方，每侧13个。个。（二）解剖学分区之二（二）解剖学分区之二 9区区 以气管中线分为左右两侧，自上而下分为以气管中线分为左右两侧，自上而下分为8个区，个区，单数在右侧，双数在左侧。单数在右侧，双数在左侧。1、2区在主动脉弓上方，相当于气管旁淋巴结；区在主动脉弓上方，相当于气管旁淋巴结；3、4区平主动脉弓，相当于气管支气管上淋巴结；区平主动脉弓，相当于气管支气管上淋巴结；5、6区气管支气管区，相当于肺门淋巴结；区气管支气管区，相当于肺门淋巴结；7、8区是肺内区，相当于肺淋巴结；区是肺内区，相当于肺淋巴结；9区是气管杈下方，相当于气管支气管下淋巴结。区是气管杈下方，相当于气管支气管下淋巴结。（二）临床分区（二）临床分区 纵隔淋巴结的分区对于临床肿瘤诊治，特别在放射纵隔淋巴结的分区对于临床肿瘤诊治，特别在放射诊断学上具有重要意义。但目前尚无统一的标准。诊断学上具有重要意义。但目前尚无统一的标准。临床常用的二种分法如下：临床常用的二种分法如下：1.美国胸科协会美国胸科协会(ATS)分区法分区法 12区区 （1）右上气管旁淋巴结）右上气管旁淋巴结(2R区）区）位于气管中线右侧、位于气管中线右侧、主动脉弓上缘平面至肺尖平面之间。主动脉弓上缘平面至肺尖平面之间。（2）左上气管旁淋巴结）左上气管旁淋巴结(2L区）区）位于气管中线左侧、位于气管中线左侧、主动脉弓上缘平面至肺尖平面之间。主动脉弓上缘平面至肺尖平面之间。（3）右下气管旁淋巴结）右下气管旁淋巴结(4R区）区）位于气管中线右侧，位于气管中线右侧，上自主动脉弓上缘平面，下至奇静脉弓的远端。上自主动脉弓上缘平面，下至奇静脉弓的远端。（4）左下气管旁淋巴结（）左下气管旁淋巴结（4R区）区）位于气管中线左侧、上位于气管中线左侧、上 自主动脉弓上缘平面，下到隆突平面，外侧与主自主动脉弓上缘平面，下到隆突平面，外侧与主-肺动脉窗相连。肺动脉窗相连。（5）主动脉肺淋巴结（）主动脉肺淋巴结（5区）包括主动脉弓下和主动脉弓区）包括主动脉弓下和主动脉弓 旁两组淋巴结。旁两组淋巴结。（6）前纵隔淋巴结（）前纵隔淋巴结（6区）区）位于升主动脉和头臂干前方。位于升主动脉和头臂干前方。（7）隆嵴下淋巴结（）隆嵴下淋巴结（7区）区）位于气管隆嵴下方、肺门前位于气管隆嵴下方、肺门前 方。方。（8）食管旁淋巴结（）食管旁淋巴结（8区）区）在隆嵴下区平面以下，食管在隆嵴下区平面以下，食管 中线左侧中线左侧(8L区）或右侧区）或右侧(8R区）。区）。（9）左、右肺韧带淋巴结（）左、右肺韧带淋巴结（9区）区）肺韧带内。肺韧带内。（10）右气管支气管淋巴结（）右气管支气管淋巴结（10R区）区）位于气管位于气管 中线右侧，从奇静脉弓平面到右上叶支气中线右侧，从奇静脉弓平面到右上叶支气 管起始处。管起始处。（11）左支气管周围淋巴结（）左支气管周围淋巴结（10L区）区）位于气管位于气管 中线左侧，在隆突和左上叶支气管之间，中线左侧，在隆突和左上叶支气管之间，内侧至动脉韧带。内侧至动脉韧带。（12）肺内淋巴结（）肺内淋巴结（11R、11L区）区）位于两肺内支位于两肺内支 气管周围。气管周围。2.美国癌症分期及结果报道协会（美国癌症分期及结果报道协会（AJC)分区法分区法 将纵隔淋巴结分为将纵隔淋巴结分为14区：区：上纵隔上淋巴结；上纵隔上淋巴结；气管旁淋巴结；气管旁淋巴结；前纵隔淋巴结；前纵隔淋巴结；气管支气管气管支气管淋巴结；淋巴结；主动脉下淋主动脉下淋巴结；巴结；主动旁淋巴结；主动旁淋巴结；隆突下淋巴结；隆突下淋巴结；食食管旁淋巴结；管旁淋巴结；肺韧带肺韧带淋巴结；淋巴结；主支气管淋主支气管淋巴结；巴结；叶支气管间淋叶支气管间淋巴结；巴结；叶支气管周围叶支气管周围淋巴结；淋巴结；段支气管周段支气管周围淋巴结；围淋巴结；亚段支气亚段支气管周围淋巴结。管周围淋巴结。三、纵隔淋巴结的断层解剖三、纵隔淋巴结的断层解剖 1、主动脉弓三大分支平面、主动脉弓三大分支平面 前纵隔淋巴结（6区）位于血管前间隙内，可分左、右群。左群常位于左颈总动脉起始处左前方，或沿左头臂静脉排列；右群见于右头臂静脉前方，较常见，数目较多，老年人常钙化。在气管左、右侧分 别可见左上气 管旁淋巴结（2L)和右上气 管旁淋巴结（2R)。2、主动脉弓平面、主动脉弓平面 前纵隔淋巴结（前纵隔淋巴结（6区）可见，位于胸腺右叶的前方。区）可见，位于胸腺右叶的前方。在上腔静脉与气管之间，可见在上腔静脉与气管之间，可见2个右下气管旁淋巴结。个右下气管旁淋巴结。上腔静脉后方与气管前方之间为一低密度三角区，称气上腔静脉后方与气管前方之间为一低密度三角区，称气管前间隙，常见直径小于管前间隙，常见直径小于7mm右下气管旁淋巴结（右下气管旁淋巴结（4R)3、主、主肺动脉窗层面肺动脉窗层面 于上腔静脉前方的血管前间隙内可见于上腔静脉前方的血管前间隙内可见3个前纵隔淋个前纵隔淋巴结（巴结（6区区），此处淋巴结），此处淋巴结在断层标本恒定存在，至少在断层标本恒定存在，至少1个。个。右气管支气管淋巴结（右气管支气管淋巴结（10R)位于位于上腔静脉与气管杈之间，奇静脉上腔静脉与气管杈之间，奇静脉弓内侧。在气管杈左侧与动脉韧弓内侧。在气管杈左侧与动脉韧带之间可见左下气管旁淋巴结带之间可见左下气管旁淋巴结（4L)。与动脉韧带外侧，左肺与动脉韧带外侧，左肺动脉第动脉第1支周围有支周围有3个主动脉肺淋个主动脉肺淋巴结，于气管杈后方，食管右侧巴结，于气管杈后方，食管右侧可见有食管旁淋巴结。可见有食管旁淋巴结。4、肺动脉杈和隆嵴下间隙平面、肺动脉杈和隆嵴下间隙平面 气管已分为左、右主支气管，在隆嵴下间隙内气管已分为左、右主支气管，在隆嵴下间隙内可见一巨结，为隆嵴下淋巴结（可见一巨结，为隆嵴下淋巴结（7区），为纵隔区），为纵隔内做大、最常见的淋巴结，内做大、最常见的淋巴结，通常有通常有34个淋巴结融合而个淋巴结融合而 成。在左肺动脉外侧、左成。在左肺动脉外侧、左 肺尖后段支气管的内侧可肺尖后段支气管的内侧可 见一主动脉肺淋巴结见一主动脉肺淋巴结(5区）区），而作支气管旁淋巴结，而作支气管旁淋巴结（10L)则居左主支气管的则居左主支气管的 外侧。外侧。5、右肺动脉和左肺上叶支气管层面、右肺动脉和左肺上叶支气管层面 右肺动脉后方和食管前方仍可见隆嵴下淋巴结右肺动脉后方和食管前方仍可见隆嵴下淋巴结（7区），左、右肺区），左、右肺 门内可见左、右支门内可见左、右支 气管肺淋巴结气管肺淋巴结(11L,11R)。6、上肺静脉层面、上肺静脉层面 此层面可见食管两侧的食管旁淋巴结此层面可见食管两侧的食管旁淋巴结(8R,8L),左、左、右肺门内可见左、右肺门内可见左、右支气管肺淋巴右支气管肺淋巴 结结(11L,11R)。正正 常常CT图像上，上图像上，上 述淋巴结罕见。述淋巴结罕见。四、易误诊为淋巴结肿大的纵隔结构四、易误诊为淋巴结肿大的纵隔结构（一）（一）纵隔血管纵隔血管 1.迷走右锁骨下动脉：起自主动脉弓的后方，自左向右在食迷走右锁骨下动脉：起自主动脉弓的后方，自左向右在食 管和气管后方倾斜行走。正确诊断的管和气管后方倾斜行走。正确诊断的 依据是头臂干较正常为小。依据是头臂干较正常为小。2.右主动脉弓右主动脉弓 3.左肺动脉：类似主动脉肺动脉窗内淋巴结左肺动脉：类似主动脉肺动脉窗内淋巴结 4.左头臂静脉：其大小、形态变异很大，类似增大的淋巴结左头臂静脉：其大小、形态变异很大，类似增大的淋巴结 5.右侧上肋间静脉：类似增大的后纵隔淋巴结。右侧上肋间静脉：类似增大的后纵隔淋巴结。6.左侧上肋间静脉：可类似主动脉外侧增大的淋巴结。左侧上肋间静脉：可类似主动脉外侧增大的淋巴结。7.永存的左上腔静脉：注入冠状窦永存的左上腔静脉：注入冠状窦 8.奇静脉：奇静脉扩张后类似气管前和隆嵴下增大的淋巴结奇静脉：奇静脉扩张后类似气管前和隆嵴下增大的淋巴结 9.上肺静脉：类似气管旁淋巴结增大上肺静脉：类似气管旁淋巴结增大（二）（二）心包上隐窝心包上隐窝：主动脉后隐窝在：主动脉后隐窝在50%病例中表现为病例中表现为弧线状、新月状或三角形水样密度结构。弧线状、新月状或三角形水样密度结构。15%病例，该结病例，该结构较大而类似增大的淋巴结，主动脉前隐窝也可类似主动构较大而类似增大的淋巴结，主动脉前隐窝也可类似主动脉旁淋巴结增大。脉旁淋巴结增大。（三）（三）左、右心耳左、右心耳 左心耳的顶部位于主动脉的后外侧及左肺静脉的前方，左心耳的顶部位于主动脉的后外侧及左肺静脉的前方，类似增大的淋巴结；当右心耳显著时，可类似增大的前纵类似增大的淋巴结；当右心耳显著时，可类似增大的前纵隔淋巴结或胸腺肿瘤。隔淋巴结或胸腺肿瘤。（四）（四）胸腺胸腺 正常胸腺的大小、形态、位置和密度因年龄而异，若正常胸腺的大小、形态、位置和密度因年龄而异，若不了解这种变异，会误认为纵隔肿块。不了解这种变异，会误认为纵隔肿块。（五）（五）胸内甲状腺胸内甲状腺 胸内甲状腺多位于前纵隔内，并使邻近的血管向后和胸内甲状腺多位于前纵隔内，并使邻近的血管向后和向外移位，但有时会伸入到大血管后方而类似气管旁增大向外移位，但有时会伸入到大血管后方而类似气管旁增大的淋巴结。的淋巴结。