村级门诊服务协议(范本).doc

资兴市新型农村合作医疗村级门诊定点医疗机构服务协议甲方：资兴市 乡（镇）卫生院乙方： 为确保广大参合农民享受最基本的医疗服务，促进农村医疗保障及卫生事业的发展，根据资兴市新型农村合作医疗村级门诊定点医疗机构认定与管理办法有关规定，甲方确定乙方为新型农村合作医疗门诊定点医疗机构。经双方协商，达成以下协议：第一条 甲乙双方认真执行新型农村合作医疗的政策、法规和规定，认真做好各项工作，保证广大参合农民的基本医疗需求。甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。第二条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参合患者提供医疗服务，为参合患者就医提供方便；乙方有责任为甲方提供与合作医疗有关的材料和数据；甲方如需查看参合人员病历、门诊处方、收费记录、财务会计等有关资料或询问当事人，乙方应积极配合。第三条 乙方必须建立好区域卫生信息平台，实行国家基本药物制度，做好乡村卫生服务一体化，具备与新型农村合作医疗制度相配套的计算机软件和硬件系统，并保证通讯实时联系、系统运行正常。第四条 甲方及时向乙方通报新型农村合作医疗政策的调整情况以及参合人员的变动情况。乙方应在显要位置悬挂“资兴市新型农村合作医疗门诊定点医疗机构”标识牌。乙方应设置新农合宣传栏与公示栏，宣传新农合管理规定，定期公示本机构补偿信息。第七条 乙方必须坚持“因病施治”原则，做到合理检查、合理用药、合理收费；严格执行湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目、湖南省新型农村合作医疗基本药品目录的有关规定。对新农合基本药品目录内药品的使用，应根据抗菌药物临床应用指导手册等制度的规定，按照梯度用药原则，选择安全有效、价格适宜的品种。不执行梯度用药原则，超标准用药，多支付的补偿款由乙方负担，甲方不予补偿。第八条 乙方施治范围仅限于普通门诊病人，不得收治住院病人，对患大病的参合农民，应及时转诊到市内定点医疗机构住院治疗。第九条 参合农民到乙方就医、购药，乙方应为参合农民建立门诊病历、开具门诊处方，并保存两年以上。第十条 乙方应严格执行资兴市新型农村合作医疗村级门诊定点医疗机构认定与管理办法的有关规定，不得销售食品、化妆品和日用生活品等非医药类商品，不得帮助参合农民提取现金。第十一条 参合农民持资兴市新型农村合作医疗卡到乙方进行医疗消费，乙方需提供新型农村合作医疗门诊补偿单，并由参合患者或家属在补偿单上签名。第十二条 乙方每月底（金额小也可双月）将装订整理好的上月原始凭证资料送甲方结算。所需凭证资料包括：补偿明细申报表、门诊电子收据、门诊补偿单、门诊费用清单（电子打印）。第十三条 甲方应于乙方送达补偿明细和门诊补偿单之日起15日内办理结算事宜，如遇特殊情况则予以延后，但最长不超过30个工作日。经市合医办复审合格并办理了结算业务的原始凭证由甲方负责管理存放。第十四条 按照“权责利相结合”的原则，本协议签订时，乙方须向甲方一次性缴纳服务质量保证金 元。协议期满，乙方无违反本协议规定的，质量保证金予以返还。第十五条 甲方对乙方进行不定期检查，有下列情形之一者，相关费用甲方不予拨付：门诊补偿单上刷卡人或家属未签字的；违反规定出售非医药类商品或服务的；帮助参合农民直接提取现金的的；与患者合谋骗取合作医疗资金的。第十六条 乙方出现以上违规行为情节严重者，由甲方没收服务质量保证金，中断医疗卡刷卡服务3个月，以观整改后效。再次出现违规行为的，取消其当年定点资格。对因被取消定点资格给有关机构和个人造成的经济损失，甲方概不负责。第十七条 在本协议执行期间，乙方发生违反国家有关法律、法规行为，甲方除按有关规定处理外，没收服务质量保证金。第十八条 本协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方应按照新规定协商修改本协议。否则，双方可解除协议。本协议未尽事宜，经双方同意另行文补充，效力与本协议等同。本协议一式三份，甲乙双方、市合医办各执一份，自签定之日起生效，有效期一年。甲方:资兴市 乡（镇）卫生院（签 章）法人代表：（签名）乙方：村级定点医疗机构 （签 章） 法人代表：（签名）年 月 日 2