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湖北省食品药品监督行政执法文书
现场检查笔录
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被检查单位（人）： 陪同人员： 　　　
检查现场： 　　　
法定代表人（负责人）： 联系方式：
检查人： 冯定红、 廖亮、 陈田刚 记录人： 陈田刚 监督检查类别： 餐饮服务
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分

我们是武穴市食品药品监督管理局的执法人员：冯定红、廖亮、陈田刚。执法证件名称：湖北省行政执法证（执法类型：食品、药品、医疗器械、化妆品），编号是Z00404702、Z00404703、Z00404705，请你确认。
我们依法就该单位食品安全有关问题，进行现场检查，请予配合。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第三款的有关规定，如果你认为检查人员与当事人有直接利害关系的，你有申请检查人员回避的权利。
问：你是否申请检查人员回避？
答：
现场检查记录：
1、 该单位食品操作场所占地 平方，有食品从业人员 人，每日提供 人员就餐。
2、该单位餐饮许可证情况：有（ ）、无（ ），证号： 。
3、有 名食品从业人员不能提供有效的个人健康合格证明。姓名： 等。
4、食品从业人员从业是是否穿戴工作衣帽。是（ ）、否（ ）未穿戴工作衣帽人员 等。
5、食品从业人员从业是是否穿戴首饰。是（ ）、否（ ）戴有首饰人员姓名 等。
6、食品操作场所外环境是否清洁。是（ ）、否（ ），食品操作场所内环境是否整洁。是（ ）、否（ ）
7、食品操作场所三防设施是否完善，是（ ）、否（ ）缺少项 。
8、生活用水系：自来水（ ）、井水（ ）、其他（ ）。井水或其他生活用水是否有半年内的水质检测
报告：有（ ）、无（ ）。
9、是否存在二次供水：是（ ）、否（ ）。二次供水是否有半年内的水质检测报告：有（ ）、无（ ）
（见背面）
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。被检查人在笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。
被检查人签字：

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