脑卒中的社区康复照护-.pptx

脑卒中的社区康复照护脑卒中的社区康复照护20182018年年9 9月月1919日日 义乌市康复医院简介义乌市康复医院简介 义义乌市内首家公立康复专科医院乌市内首家公立康复专科医院，是，是省级省级示范社区卫生服务中心，示范社区卫生服务中心，以康复医学和中医药以康复医学和中医药技术为主要特色技术为主要特色，医院医院核定病床核定病床200200张。先后张。先后与邵逸夫医院、浙江省人民医院、金华市广福与邵逸夫医院、浙江省人民医院、金华市广福医院等三级医院建立双向协作医院等三级医院建立双向协作关系。关系。义义乌市中心医院紧密型医联体乌市中心医院紧密型医联体单位。单位。浙江省浙江省首批适宜技术推广示范首批适宜技术推广示范基地。基地。国家国家全科医师规范化培训实践基地全科医师规范化培训实践基地。义乌市康复医院简介义乌市康复医院简介特色专科服务：特色专科服务：康复医学康复医学（卒中康复、（卒中康复、创伤康复、慢创康复、疼痛创伤康复、慢创康复、疼痛康复、肿瘤康复）康复、肿瘤康复）中医药技术中医药技术（中医妇科、（中医妇科、中医康复、中医康复、针灸推拿、中医针灸推拿、中医儿科绿色门诊）儿科绿色门诊）。义乌市康复医院简介义乌市康复医院简介 康复治疗大厅康复治疗大厅 下肢主被下肢主被动活活动有氧运有氧运动 自主活自主活动上肢上肢上肢机器人上肢机器人站立床站立床训练 气气压训练电疗 平衡平衡训练辅助下肢活助下肢活动吞咽功能吞咽功能训练 作作业治治疗认知功能知功能训练 辅助器具助器具语言功能言功能训练 针灸灸中医适宜技中医适宜技术 护理团队简介护理团队简介康复病区康复病区门急诊护理门急诊护理公共卫生科公共卫生科疾控疾控科科儿儿保科保科妇妇保科保科共有护理人员共有护理人员7171人人目录目录1234脑卒中概述脑卒中概述社区康复的发展及现状社区康复的发展及现状脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护实践脑卒中患者社区照护实践脑卒中（stroke）脑卒中是急性脑循环障碍导致局限性脑卒中是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件或弥漫性脑功能缺损的临床事件。脑卒中脑卒中概述概述缺血性脑卒中缺血性脑卒中脑卒中脑卒中出血性脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑卒中脑卒中 脑卒中脑卒中是一种常见是一种常见慢性病，发病率、病死慢性病，发病率、病死率、致残率、复发率高，率、致残率、复发率高，存活者存活者约约3/43/4的患者会不的患者会不同程度的丧失劳动能力，同程度的丧失劳动能力，患者留有不同程度的后患者留有不同程度的后遗症，遗症，发病后需要终身发病后需要终身康复。康复。脑卒中脑卒中 脑卒中脑卒中 由于紧张的医疗资源及由于紧张的医疗资源及高额的住院费用高额的住院费用，很多脑卒中，很多脑卒中患者后期的康复都是在家庭和社区中完成，患者后期的康复都是在家庭和社区中完成，社区康复照护社区康复照护对脑卒中患者预防复发、提高生活质量有十分重要的影响。对脑卒中患者预防复发、提高生活质量有十分重要的影响。患者早期在医院急诊患者早期在医院急诊室或者神经内科的常室或者神经内科的常规治疗及早期康复规治疗及早期康复治治疗，疗，旨在减少各种病旨在减少各种病损的发生。损的发生。患者在康复病房或患者在康复病房或者康复中心者康复中心进行的进行的康复康复治疗，治疗，旨在限旨在限制或逆转由病损造制或逆转由病损造成的残疾。成的残疾。在社区或在家中的继续在社区或在家中的继续康复康复治疗，治疗，旨在防止残旨在防止残疾转化为残障。可减少疾转化为残障。可减少残疾残障给个人、家庭残疾残障给个人、家庭和社区所造成的影响。和社区所造成的影响。脑卒中脑卒中康复康复一级康复一级康复一级康复一级康复二级康复二级康复二级康复二级康复三级康复三级康复三级康复三级康复社区康复社区康复 是指在社区内，利用和依靠社区的人力资源，根据社区内康复对是指在社区内，利用和依靠社区的人力资源，根据社区内康复对象的康复需求，由康复对象及其家属参与的康复。象的康复需求，由康复对象及其家属参与的康复。社区康复护理社区康复护理 是将现代整体护理融入社区康复，在康复医师的指导下，在社区是将现代整体护理融入社区康复，在康复医师的指导下，在社区层次上，以层次上，以家庭家庭为单位，以健康为中心，以人的生命为过程，社区护为单位，以健康为中心，以人的生命为过程，社区护士依靠社区内各种力量，即残疾者的士依靠社区内各种力量，即残疾者的家属、义务工作者和所在社区的家属、义务工作者和所在社区的卫生、教育、劳动就业和社会服务卫生、教育、劳动就业和社会服务等部门的合作，对社区伤残者进行等部门的合作，对社区伤残者进行的护理的护理。社区康复的发展及现状社区康复的发展及现状概念概念 1976 1976年年WHOWHO提出的一种提出的一种全新、有效、经济全新、有效、经济的的康复服务途径康复服务途径 1994 1994年，联合国教科文组织、世界卫生组织、年，联合国教科文组织、世界卫生组织、国际劳工组织联合发表关于社区康复的意见书指国际劳工组织联合发表关于社区康复的意见书指出：社区康复是属于出：社区康复是属于社区发展社区发展范畴内的一项范畴内的一项战略战略性计划性计划。社区康复的发展及现状社区康复的发展及现状 20062006年年 根据国务院关于发展城市、社区卫生服务的指导根据国务院关于发展城市、社区卫生服务的指导意见要求，社区卫生服务要以社区、家庭和居民为服务对象，意见要求，社区卫生服务要以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，实行家庭务重点，实行家庭康复医疗、康复护理、康复医疗、康复护理、生活指导、健康教育生活指导、健康教育等，这将成为等，这将成为社区康复护理社区康复护理发展的趋势。发展的趋势。是实现残疾人是实现残疾人“人人享有康复服务人人享有康复服务”目标的重要手目标的重要手段段社区康复的发展及现状社区康复的发展及现状 社区康复的发展及现状社区康复的发展及现状康复意识越来越强康复意识越来越强社区家庭康复系统性不强社区家庭康复系统性不强政府、社会支持力度在加强政府、社会支持力度在加强社区医院康复治疗能力在提升社区医院康复治疗能力在提升现状现状脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护技术预防复发，身心预防复发，身心功能得到改善功能得到改善最大限度达到独立最大限度达到独立生活效果生活效果 融入社会融入社会提高生存质量提高生存质量目标目标社区照护社区照护重点重点1.1.创造适合卒中后患者的生活环境创造适合卒中后患者的生活环境2.2.提高日常生活活动能力提高日常生活活动能力 脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护技术前期准备工作前期准备工作1.1.不管是居家或住养老机构，应与病患、家属不管是居家或住养老机构，应与病患、家属/照护者共同制定照护者共同制定医疗及社工共同照护计划，并将此计划书告知居家照护团队。医疗及社工共同照护计划，并将此计划书告知居家照护团队。2.2.若有需要，应进行一次居家访视，确保居家环境适合。若有需要，应进行一次居家访视，确保居家环境适合。3.3.整理出院病例摘要，以供医疗及照护者参考，内容：康复进展整理出院病例摘要，以供医疗及照护者参考，内容：康复进展及目标、诊断、功能状态、照护需求（洗漱、穿衣、进食、如厕及目标、诊断、功能状态、照护需求（洗漱、穿衣、进食、如厕等）、心理需求、用药需求、心智能力、社会需求、后续追踪计等）、心理需求、用药需求、心智能力、社会需求、后续追踪计划书。划书。.居家环境改造与指导居家环境改造与指导居家环境改造与指导居家环境改造与指导 安全性安全性 舒适性舒适性 可及性可及性脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护技术良好的照明、地面平整防滑、卫良好的照明、地面平整防滑、卫生间安装扶手生间安装扶手居家环境建设与改造指导居家环境建设与改造指导居家环境建设与改造指导居家环境建设与改造指导 脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护技术环境整洁、空间足够（保证轮椅通行）环境整洁、空间足够（保证轮椅通行）尽量能够使病人独立完成自己的事情尽量能够使病人独立完成自己的事情高度高度7580cm7580cm深度深度5055cm5055cm容腿空间容腿空间日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练 日常生活活动：日常生活活动：是人们在是人们在日常生活日常生活中，为完成衣食住行，保持个人卫生整洁和独立的社中，为完成衣食住行，保持个人卫生整洁和独立的社会活动所会活动所必需必需的一系列的一系列基本活动基本活动,是人在独立生活中反复进行的、最基是人在独立生活中反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。本的、最具有共性的活动。脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护技术日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练的具体包括日常生活活动能力训练的具体包括：饮食训练、饮食训练、更衣训练、更衣训练、个人卫生训练、个人卫生训练、排泄功能训练、排泄功能训练、移动训练和轮椅训练移动训练和轮椅训练脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护技术1.1.饮食训练饮食训练:包括进餐的体位训练、包括进餐的体位训练、抓握餐具训练、抓握餐具训练、进食动作训练、进食动作训练、咀嚼和吞咽训练。咀嚼和吞咽训练。前提条件：前提条件：意识清楚、坐位意识清楚、坐位保持平衡、能产生吞咽和保持平衡、能产生吞咽和咳嗽反应咳嗽反应脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护技术2.2.更衣训练：更衣训练：指导偏瘫患者穿衣时应先穿患肢，脱指导偏瘫患者穿衣时应先穿患肢，脱衣时先脱健肢；衣时先脱健肢；若患者关节活动范围受限，应设计特若患者关节活动范围受限，应设计特制衣服，如宽大的前开襟衣服；制衣服，如宽大的前开襟衣服；若患者手指协调性差，可使用摁扣、若患者手指协调性差，可使用摁扣、拉链、搭扣等。拉链、搭扣等。前提条件：前提条件：能够保持坐位平衡、健侧具备基本生能够保持坐位平衡、健侧具备基本生活能力活能力脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护技术3.3.个人卫生训练个人卫生训练：包括洗脸、刷牙、洗手等动作训练；包括洗脸、刷牙、洗手等动作训练；根据患者实际情况，可设计辅助器具。根据患者实际情况，可设计辅助器具。脑卒中病人社区照护技术脑卒中病人社区照护技术脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护技术4.4.排泄功能训练：排泄功能训练：（1 1）排尿功能训练：盆底肌肉训练、排尿习惯训练、诱发排）排尿功能训练：盆底肌肉训练、排尿习惯训练、诱发排尿反射、屏气法及手压法等。尿反射、屏气法及手压法等。（2 2）排便功能训练：调节饮食结构、训练定时排便、按摩腹）排便功能训练：调节饮食结构、训练定时排便、按摩腹部、可配合使用缓泻剂、栓剂，必要时灌肠等。部、可配合使用缓泻剂、栓剂，必要时灌肠等。脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护技术5.5.移动训练：移动训练：包括扶持行走训练、拐杖行走训练、独立行走训练、上包括扶持行走训练、拐杖行走训练、独立行走训练、上下楼梯训练。下楼梯训练。健腿先上、健腿先上、患腿先下患腿先下掌心心向前，掌心心向前，手背靠胸前手背靠胸前脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护技术6.6.轮椅训练：轮椅训练：脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护技术注意事项注意事项1.1.控制潜在的疾病，如糖尿病、高血压、高血脂、心脏病控制潜在的疾病，如糖尿病、高血压、高血脂、心脏病等。等。2.2.告知患者相应的后遗症、如跌倒、痉挛、肌张力升高、告知患者相应的后遗症、如跌倒、痉挛、肌张力升高、疼痛等。疼痛等。3.3.定期测量血压、避免血压过高或过低。定期测量血压、避免血压过高或过低。4.4.注意保暖。注意保暖。5.5.保持大便通畅。保持大便通畅。6.6.注意水分摄取注意水分摄取脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护技术注意事项注意事项7.7.避免突然改变姿势避免突然改变姿势8.8.洗澡时水要冷热适中，约摄氏洗澡时水要冷热适中，约摄氏4040度度9.9.避免运动后站立太久，或阳光下站太久避免运动后站立太久，或阳光下站太久10.10.充实睡眠，生活起居，作息应有规律充实睡眠，生活起居，作息应有规律11.11.保持心情轻松愉快，减少情绪激动和紧张保持心情轻松愉快，减少情绪激动和紧张12.12.对于长期服用的药物，注意有无过量或副作用的发生对于长期服用的药物，注意有无过量或副作用的发生照护照护内容内容预防脑卒中的复发：预防脑卒中的复发：1.1.危险因素的干预危险因素的干预2.2.健康生活方式指导健康生活方式指导医疗护理服务医疗护理服务：注射、：注射、管道护理、压疮护理、营管道护理、压疮护理、营养照护、预防并发症护理、用药护理养照护、预防并发症护理、用药护理功能训练指导：功能训练指导：1.1.继续维持各种功能的训练继续维持各种功能的训练2.2.进行各种代偿性功能训练进行各种代偿性功能训练脑脑卒卒中中患患者者社社区区照照护护实实践践脑脑卒卒中中患患者者社社区区照照护护实实践践家庭医生签约服务家庭医生签约服务建立家庭病床服务建立家庭病床服务目目前前模模式式医养结合医养结合1 11 xX X脑脑卒卒中中患患者者社社区区照照护护实实践践责任医生责任医生专家专家健康管理师健康管理师1 1健康管理师健康管理师社区工作人员社区工作人员家庭医生签约团队组合家庭医生签约团队组合 1脑脑卒卒中中患患者者社社区区照照护护实实践践家庭医生签约服务家庭医生签约服务序号序号签约套签约套餐类别餐类别收费标收费标准准服务内容服务内容服务期限服务期限1 1规范签规范签约约不收费不收费基础服务包基础服务包+重点人群包重点人群包1 1年年2 2有效签有效签约约4040元元/人人基础服务包基础服务包+重点人群包重点人群包+健健康服务包康服务包1 1年年3 3VIPVIP签签约约365365元元/人人基础服务包基础服务包+重点人群包重点人群包+健健康服务包康服务包+个性化服务包个性化服务包1 1年年X 高龄高龄X 性别性别X 种族种族X 气候气候X 卒中家族史卒中家族史u 高血压高血压(hypertention)(hypertention)u 心脏病心脏病 糖尿病糖尿病(diabetes)(diabetes)u TIA&TIA&脑卒中史脑卒中史u 吸烟吸烟(smoking)&(smoking)&酗酒酗酒(alcohol)(alcohol)u 高脂血症高脂血症u 其他其他:体力活动减少体力活动减少 高盐高盐 动物油高摄入饮食动物油高摄入饮食 超重超重 药物滥用药物滥用 口服避孕药口服避孕药 感染感染 眼底动脉硬化眼底动脉硬化 无症状性颈动脉杂音等无症状性颈动脉杂音等 n 可干预的危险因素n 不可干预脑脑卒卒中中患患者者社社区区照照护护实实践践脑卒中患者社区照护实践脑卒中患者社区照护实践1.1.建建立立（电电子子）健健康档案康档案建立高血压患者专项（电子）健康档案建立高血压患者专项（电子）健康档案2 2.随随访访评评估估和和分分类类干预干预与与患患者者一一起起制制定定生生活活方方式式改改进进目目标标，进进行行有有针对性的健康教育，调整药物、转诊针对性的健康教育，调整药物、转诊按按 需需 服服务务3 3.体格检查体格检查包包括括体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压、身身高高、体体重重、腰腰围围、皮皮肤肤、浅浅表表淋淋巴巴结结、肺肺部部、心心脏脏、腹腹部部等等常常规规体体格格检检查查，并并对对口口腔腔、视视力力、听听力力和运动功能等进行粗测判断和运动功能等进行粗测判断1 1次次/年年4.4.慢慢性性病病连连续续处处方方服务服务为为符符合合条条件件的的签签约约患患者者提提供供最最长长1212周周的的慢慢性性病连续处方服务，并跟踪随访管理。病连续处方服务，并跟踪随访管理。按按 需需 服服务务脑卒中患者社区照护实践脑卒中患者社区照护实践5.5.分级分级随访管理随访管理根根据据血血糖糖/高高血血压压分分级级管管理理要要求求，每每年年提提供供不不少少于于4 4次面对面随访，不少于次面对面随访，不少于4 4次免费血糖检测。次免费血糖检测。不不 少少于于4 4次次/年年6.6.健康教育健康教育药药物物的的作作用用与与副副作作用用，健健康康生生活活方方式式指指导导，健健康康教育讲座教育讲座1212次次/年年1脑脑卒卒中中患患者者社社区区照照护护实实践践家庭医生签约服务家庭医生签约服务入户签约入户签约1脑脑卒卒中中患患者者社社区区照照护护实实践践家庭医生签约服务家庭医生签约服务入户随访入户随访 社区护士社区护士 社区医生社区医生脑脑卒卒中中患患者者社社区区照照护护实实践践家庭病床服务团队组成家庭病床服务团队组成 康复治疗师康复治疗师1脑脑卒卒中中患患者者社社区区照照护护实实践践家庭病床服务家庭病床服务20182018年年6 6月印发月印发义乌市家庭病床服务规范（试行）义乌市家庭病床服务规范（试行）服务规范建床条件：服务规范建床条件：1.1.脑血管意外瘫痪康复期脑血管意外瘫痪康复期2.2.骨折术后及外伤骨折术后及外伤3.3.恶性肿瘤晚期、老年痴呆症及需要临终关怀者等需要恶性肿瘤晚期、老年痴呆症及需要临终关怀者等需要支持治疗支持治疗脑脑卒卒中中患患者者社社区区照照护护实实践践家庭病床服务家庭病床服务20182018年年6 6月印发月印发义乌市家庭病床服务规范（试行）义乌市家庭病床服务规范（试行）服服务项目：务项目：肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、换药、褥疮肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、换药、褥疮护理、导尿、吸氧、康复指导、护理指导、针灸、推拿护理、导尿、吸氧、康复指导、护理指导、针灸、推拿1脑脑卒卒中中患患者者社社区区照照护护实实践践家家庭庭病病床床服服务务1脑脑卒卒中中患患者者社社区区照照护护实实践践家家庭庭病病床床服服务务1脑脑卒卒中中患患者者社社区区照照护护实实践践医养结合医养结合20152015年年1111月国务院下发月国务院下发关于关于推进医疗卫生与养老服务相推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见结合的指导意见指出：指出：医、养、护三元合一是一种医、养、护三元合一是一种创新型的养老模式创新型的养老模式1脑脑卒卒中中患患者者社社区区照照护护实实践践医养结合医养结合“医医”是指医疗是指医疗康复保健服务等康复保健服务等“护护”是指护理是指护理服务、大病康复服务、大病康复服务等服务等1脑脑卒卒中中患患者者社社区区照照护护实实践践 2018.8.27 2018.8.27金华市卫计委和金华市民政局联合发布了金华市卫计委和金华市民政局联合发布了关于推进关于推进医疗机构与养老服务机构签约合作的指导意见医疗机构与养老服务机构签约合作的指导意见指出：指出：合合作作主主体体养老服务机构：养老服务机构：1.1.福利院福利院2.2.居家养老中心居家养老中心医疗机构：医疗机构：1.1.二级以上医院、二级以上医院、康复、护理专科康复、护理专科医疗机构医疗机构2.2.社区卫生服务社区卫生服务中心中心/卫生院卫生院1脑脑卒卒中中患患者者社社区区照照护护实实践践 2018.8.27 2018.8.27金华市卫计委和金华市民政局联合发布了金华市卫计委和金华市民政局联合发布了关于推进关于推进医疗机构与养老服务机构签约合作的指导意见医疗机构与养老服务机构签约合作的指导意见指出：指出：合作方式：合作方式：1.1.由签约医疗机构派驻专人实行驻点服务，专人驻点服务由签约医疗机构派驻专人实行驻点服务，专人驻点服务也可延伸至社区（村）级居家养老服务照料中心。也可延伸至社区（村）级居家养老服务照料中心。2.2.暂难实现驻点服务的福利院暂难实现驻点服务的福利院(敬老院敬老院)、街道（乡镇）级、街道（乡镇）级居家养老服务照料中心和社区（村）级居家养老服务照居家养老服务照料中心和社区（村）级居家养老服务照料中心实行巡诊方式，由签约医疗机构每月原则上至少料中心实行巡诊方式，由签约医疗机构每月原则上至少开展一次固定时间的巡诊工作开展一次固定时间的巡诊工作小小 结结 社区照护是脑卒中病人后期康复过程中社区照护是脑卒中病人后期康复过程中主要康复方式，是使所以病伤残者得到康复、主要康复方式，是使所以病伤残者得到康复、具体平等的机会和达到社会一体化的有效保具体平等的机会和达到社会一体化的有效保障，最终目标是提高卒中患者的生存治疗。障，最终目标是提高卒中患者的生存治疗。谢谢