a型主动脉夹层弓降部处理新技术..ppt

A A型主动脉夹层型主动脉夹层弓降部处理新技术弓降部处理新技术 心血管外科心血管外科 王志维王志维临床概况临床概况v2005年7月2013年7月共收治各型主动脉夹层650余例v其中，Stanford A型约350例，均行全主动脉弓置换v2007年起，我们先后对全弓置换手术方式进行改良,经过几年的随访，初步结果报告如下改良情况改良情况v脑灌注方式的改良v简化弓部替换术中支架开窗技术v改良根部止血技术Banding技术v2007年5月至今，我们行改良双侧脑灌注约250例v随访时间：3月6年v结果：平均停循环时间平均停循环时间 (19.22(19.229.56)min9.56)min 平均脑灌注时间平均脑灌注时间 (35.78(35.7810.49)min10.49)min 死亡率死亡率 3.13%3.13%短暂性神经功能障碍发生率短暂性神经功能障碍发生率 9.8%9.8%脑脑灌注方式的改良灌注方式的改良v脑灌注Willis环 Eftekhar B等研究表明人群中至少有50%的大脑动脉环发育不全或异常 国人约有48%的大脑动脉环发育不全或异常脑脑灌注方式的改良灌注方式的改良v脑灌注Willis环脑脑灌注方式的改良灌注方式的改良v弓部手术中重要技术脑灌注脑脑灌注方式的改良灌注方式的改良顺行脑灌注 插管方式：右腋动脉、右锁骨下动脉、弓部分支血管 逆行脑灌注单侧顺行脑灌注双侧顺行脑灌注插管方式：上腔静脉v我们的研究脑脑灌注方式的改良灌注方式的改良脑脑灌注方式的改良灌注方式的改良联合检验联合检验S-100和和NSE蛋白是检测早期脑缺血性损伤和判断预后的标准蛋白是检测早期脑缺血性损伤和判断预后的标准体外循环开始后，两者浓度均逐渐上升，体外循环结束时达到峰值体外循环开始后，两者浓度均逐渐上升，体外循环结束时达到峰值脑灌注脑灌注25min内，内，S-100和和NSE蛋白浓度差异无统计学意义；超过蛋白浓度差异无统计学意义；超过25min，差异显著并具有统计学意义差异显著并具有统计学意义v我们的研究脑脑灌注方式的改良灌注方式的改良v我们的研究脑脑灌注方式的改良灌注方式的改良v2008年8月至今，共行开窗技术90例v随访：1月5年v结果：平均体外循环时间平均体外循环时间 156.24156.2442.25min42.25min 心肌阻断时间心肌阻断时间 90.8290.8217.73min17.73min 下半身停循环时间下半身停循环时间 19.6219.625.18min5.18min 脑灌注时间脑灌注时间 32.7232.726.58min6.58min 1 1例出现例出现型内漏型内漏 术后三月复查主动脉术后三月复查主动脉CTACTA发现，最后发现，最后 介入下，行左锁骨下动脉支架植入，介入下，行左锁骨下动脉支架植入，内漏消失内漏消失术中支架开窗技术v吻合口出血、渗血是全主动脉弓置换手术最棘手的问题v弓远端吻合口处于降主动脉起始部，位置深，暴露差，止血困难。尤其当近端吻合后远端出血更难以显露，止血更为棘手v喉返神经和膈神经损伤是全主动脉弓置换手术又一常见并发症 术中支架开窗技术传统传统A型主动脉夹层手术存在的问题型主动脉夹层手术存在的问题v硬象鼻技术 术中支架开窗技术v开窗技术 远端吻合口水平前移，便于吻合，止血。远端吻合口水平前移，便于吻合，止血。吻合口以吻合口以“三明治三明治”法吻合：主动脉壁外垫毛毡片，内衬支架法吻合：主动脉壁外垫毛毡片，内衬支架 象鼻缝合区人工血管象鼻缝合区人工血管 开窗部位在第一节支架平面，周边假腔内填充毛毡条开窗部位在第一节支架平面，周边假腔内填充毛毡条 减少手术操作，缩短体外循环时间；减少喉返神经损伤减少手术操作，缩短体外循环时间；减少喉返神经损伤术中支架开窗技术v术后影像学检查术中支架开窗技术术后CTA：左锁骨下动脉、左颈总动脉血运良好；无内漏；夹层假腔闭合v我们的研究术中支架开窗技术手术适应症v主动脉夹层原发破口与左锁骨下动脉开口之间的距离，主动脉夹层原发破口与左锁骨下动脉开口之间的距离，是影响开窗技术成功应用的重要因素是影响开窗技术成功应用的重要因素v夹层破口远离左锁骨下动脉口夹层破口远离左锁骨下动脉口1.5cm1.5cm，从而降低术后内，从而降低术后内漏的发生。漏的发生。v左锁骨下动脉口周围左锁骨下动脉口周围1.0cm1.0cm范围，主动脉内膜须完整，范围，主动脉内膜须完整，无夹层累及无夹层累及v左锁骨下动脉口平面，降主动脉假腔直径不能过大左锁骨下动脉口平面，降主动脉假腔直径不能过大v本研究病例数有限，对支架开窗口远期狭窄、手术适应本研究病例数有限，对支架开窗口远期狭窄、手术适应证、禁忌症等问题有待远期观察及进一步研究证、禁忌症等问题有待远期观察及进一步研究术中支架开窗技术v根部出血，是主动脉夹层手术的难题v内引流能缩短止血时间 存在问题 夹层瘤体与人工血管各分支血管间、以及人工血管后壁不能完全封闭，存在渗血漏血vBanding技术（腰带技术）技术（腰带技术）在血管外膜包裹人工血管并与右心房吻合内引流的基础上，用人工血管条在吻合口上方 即升主动脉中部的血管外膜外打一束带。可以有效控制根部出血，缩短术后止血时间 Banding技术技术