学校心理咨询室档案资料.doc

学校心理咨询室档案资料
目 录
1、学生心理档案。
2、心理咨询室台账。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录（面询）。
6、心理咨询记录（电话）。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。

学生心理档案内容
1、基本情况
姓名

班级

性别

出生年月

民族

籍贯

学习情况

健康状况

家庭住址

寄住住址

兴趣与特长

2、家庭情况
称 谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性特 点
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父

母

继父母（或）养父母情况

3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度

喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢

4、成功或失败经历
成
功
经
历
序号
时间
事件
1

2

3

4

5

6

失
败
经
历
1

2

3

4

5

6

5、自我评价

很好
较好
一般
较差
很差
人际关系

学习成绩

学习态度

学习习惯

思想品德

行为习惯

身体状况

自控能力

6、困惑与烦恼

学校心理咨询室台账
序号
时间
来访对象
事由概述
咨询员
备注

注：1、此表为咨询室工作台账，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预在备课栏中注明。
班级心理辅导记录
辅导地点：_________ 辅导时间：__________ 班主任：__________
学生姓名

班级

性别

年龄

备注

辅导缘由：

初步分析：

辅导过程：

辅导效果：

辅导感悟：

团体心理咨询记录
_____年_______月______日自_________时________始，_________时______分结束。
成员列表
姓名

性别

班级

团体简介

咨询次数
第 次
备注

咨询缘由：

咨询过程：

咨询效果：

咨询感悟：

咨询员：____________

心理咨询记录（面询）
_______年_______月________日自_______时_______始，_______时________分结束。
学生姓名

班级

性别

年龄

咨询次数
第 次
备注

咨询缘由：

学生自述：

初步分析：

咨询过程：

咨询效果：

预约下次咨询时间：
_____年_______月________日自_________时__________始，__________时________分结束。
咨询感悟：

咨询员：____________

心理咨询记录(电话)
______年______月_______日自_______时分始，_______时_______分结束。
来电者姓名

性别

与学生关系

职业

学生姓名

班级

性别

年龄

备注

来电者自述：

初步分析：

通话过程：（可用“X”代表来电者，用“S”代表咨询员）

咨询效果：

预约下次咨询时间：
______年_______月_______日自_______时______分始，______时______分结束。
咨询感悟：

咨询员：_________

高危学生情况记录
姓名

班级

性别

出生年月

民族

籍贯

学习情况

健康状况

家庭住址

寄住住址

主要表现：

初步分析：

转介情况：

与家长沟通情况
______年______月_______日自_______时分始，_______时_______分结束。
家长姓名

性别

学历

职业

学生姓名

班级

性别

年龄

家长自述：

初步分析：

沟通过程：

沟通结果：

预约下次沟通时间：
______年________月________日自_______时_______分始，______时______分结束。
沟通感悟：

咨询员：__________

与教师沟通记录
______年_______月________日_______时______分始，_______时_______分结束。
教师姓名

性别

学历

职业

备注：

沟通事由：

初步分析：

沟通过程：

沟通效果：

预约下次沟通时间：
______年______月_______日自_______时______分始，______时____分结束。
沟通感悟：

咨询员：_________

给学校领导的建议
_______年_______月_______日
建议事由：

建议内容：

建议效果：

咨询员：__________

心理预警记录
预警时间

预警方式

预警对象
预警内容：

预警缘由

预警效果：

咨询员：_________

教师心理援助记录
______年_______月______日自______时_______分始，_______时______分结束。
教师姓名

性别

学历

职业

备注

教师自述：

初步分析：

援助过程：

援助效果：

预约下次沟通时间：
_______年_______月______日自______时______分始，______时____分结束。
援助感悟：

咨询员：_________

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