中医内科学肺系病症---喘证.ppt

肺系病证肺系病证喘证喘证2021/10/101【概说概说】一、概念：一、概念：喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的一类疾病。喘剧不解，每可由喘至煽动，不能平卧为特征的一类疾病。喘剧不解，每可由喘至脱。脱。说文说文心部心部：“喘，疾息也。喘，疾息也。”疾，快速之意：息，一疾，快速之意：息，一呼一吸称息。疾息，指呼吸急促。又说：呼一吸称息。疾息，指呼吸急促。又说：“息，喘也。息，喘也。”段玉裁注：段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。人之气急曰喘，舒曰息。”症因脉治症因脉治喘证喘证：“喘者，促促气急，喝喝喘息，甚至喘者，促促气急，喝喝喘息，甚至张口抬肩，摇身撷（撷，张口抬肩，摇身撷（撷，“节节”音）肚。音）肚。”撷，翻转衣襟，撷，翻转衣襟，插于腰带以纳物。撷肚，形容喘剧时腹壁肌肉紧张，随之而插于腰带以纳物。撷肚，形容喘剧时腹壁肌肉紧张，随之而起伏的动作，也就是因气喘而腹部凹陷的意思。起伏的动作，也就是因气喘而腹部凹陷的意思。喘是多种疾病的一个症状，有轻重之别，可见于某些急慢喘是多种疾病的一个症状，有轻重之别，可见于某些急慢性疾病病程中，常为某些疾病的重要主症和论治的中心。有性疾病病程中，常为某些疾病的重要主症和论治的中心。有必要作为一个独立的病证予以论述。必要作为一个独立的病证予以论述。2021/10/102 二、沿革二、沿革（一）、内经对喘证症状、病因、病位论述甚（一）、内经对喘证症状、病因、病位论述甚详详灵枢灵枢五阅五使篇五阅五使篇说说:“:“肺病者，喘息鼻张肺病者，喘息鼻张”；灵枢灵枢本脏篇本脏篇：“肺高则上气肩息肺高则上气肩息”；素问素问大奇论篇大奇论篇：“肺之壅，喘而两胁满。肺之壅，喘而两胁满。”喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现，其中以喘息为轻，鼻张、肩息同的临床表现，其中以喘息为轻，鼻张、肩息则重，并提示了病变主脏在肺。则重，并提示了病变主脏在肺。2021/10/103对喘证的病因，认识到有外感和内伤、邪实与正虚的对喘证的病因，认识到有外感和内伤、邪实与正虚的不同。不同。如如灵枢灵枢五邪篇五邪篇说：说：“邪在肺，则病皮肤邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背”，灵枢灵枢本本神篇神篇：“肺气虚肺气虚，实则喘喝，胸膺仰息，实则喘喝，胸膺仰息”，均，均指外感致喘，属于邪实之证。指外感致喘，属于邪实之证。素问素问玉机真脏论玉机真脏论说：说：“秋脉秋脉不及则令人喘。不及则令人喘。”素问素问举痛论举痛论又说：又说：“劳则喘息汗出。劳则喘息汗出。”此指内伤致喘，属于正虚。此指内伤致喘，属于正虚。此外此外素问素问痹论痹论云：云：“心痹者，脉不通，烦心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。则心下鼓，暴上气而喘。“素问素问经脉别论经脉别论：“有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心；度水跌仆，喘出于肾与骨肺，淫气伤心；度水跌仆，喘出于肾与骨”提示提示喘证虽然以肺为主，但可涉及肾、心、肝、脾等脏。喘证虽然以肺为主，但可涉及肾、心、肝、脾等脏。（三因方三因方喘喘概括地说：概括地说：“夫五脏皆有上气喘咳，夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺但肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。为主。”）2021/10/104 (二二)金匮要略金匮要略有有“上气上气”专篇并列专篇并列证治。证治。金匮金匮有有“肺痿肺痈咳嗽上气病肺痿肺痈咳嗽上气病”专篇。专篇。“上气上气”即指气喘肩息，不能平卧的证候。即指气喘肩息，不能平卧的证候。其中包括其中包括“喉中水鸡声喉中水鸡声”的哮证和的哮证和“咳而上咳而上气气”的肺胀。的肺胀。主要分虚实两大证候，并列方进行治疗。主要分虚实两大证候，并列方进行治疗。根据病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄根据病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄汤，祛邪蠲饮、寒温并用的越婢汤、小青龙汤，祛邪蠲饮、寒温并用的越婢汤、小青龙加石膏汤，豁痰祛浊的皂荚丸等方药。加石膏汤，豁痰祛浊的皂荚丸等方药。2021/10/105 （三）金元以后充实了内伤致喘的论点，辨证则（三）金元以后充实了内伤致喘的论点，辨证则以虚实为纲以虚实为纲 认识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内伤认识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内伤致喘之因。如致喘之因。如丹溪心法丹溪心法喘病喘病说：说：“六淫七情之六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣扬所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣扬而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能发喘。而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能发喘。”症因脉治症因脉治喘喘：“气虚喘逆之因，或本元素气虚喘逆之因，或本元素虚，或大病后，大劳后，失于调养，或过服尅削，元虚，或大病后，大劳后，失于调养，或过服尅削，元气大伤。气大伤。”“”“或饱后举重，或饥时用力，或号呼叫喊，或饱后举重，或饥时用力，或号呼叫喊，伤损脏腑而喘作矣。伤损脏腑而喘作矣。”景岳全书景岳全书喘促喘促篇把喘证归纳为虚实两大类：篇把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。指出喘证的辨证纲领。类证治裁类证治裁喘证喘证认为：认为：“喘由外感者治肺，喘由外感者治肺，由内伤者治肾由内伤者治肾”的治疗原则。的治疗原则。临证指南医案临证指南医案：“在肺为实，在肾为虚在肺为实，在肾为虚”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。2021/10/106三、讨论范围三、讨论范围由于喘证涉及多种外感、内伤疾病，因此，它由于喘证涉及多种外感、内伤疾病，因此，它不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变影响于肺致喘。脏腑病变影响于肺致喘。故在辨证施治的同时，故在辨证施治的同时，还需审证求因，结合辩病，与有关病篇互参，还需审证求因，结合辩病，与有关病篇互参，以便进一步按照各个病的特点考虑处理，并掌以便进一步按照各个病的特点考虑处理，并掌握其不同的预后转归。握其不同的预后转归。临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可按照本矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可按照本节辨证治疗。节辨证治疗。2021/10/107【病因病机病因病机】喘证的成因虽然很多，但概要而言，不外外感喘证的成因虽然很多，但概要而言，不外外感与内伤两方面，外感为六淫侵袭；内伤可由饮与内伤两方面，外感为六淫侵袭；内伤可由饮食、情志、劳欲、久病所致。有邪者为实，因食、情志、劳欲、久病所致。有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，肾不纳气所致。气，肾不纳气所致。请注意听讲啦！请注意听讲啦！2021/10/108 一、病因一、病因（一）外邪侵袭（一）外邪侵袭1.1.风寒风寒 多为重感风寒，邪袭于肺，肺卫为邪所伤，多为重感风寒，邪袭于肺，肺卫为邪所伤，外则郁闭皮毛，内则壅遏肺气，肺气不得宣畅，气机外则郁闭皮毛，内则壅遏肺气，肺气不得宣畅，气机升降失常，上逆为喘。升降失常，上逆为喘。症因脉治症因脉治喘证论喘证论：“外冒风寒，皮毛受邪，郁外冒风寒，皮毛受邪，郁于肌表，则身热而喘。于肌表，则身热而喘。壅于肺家，则咳嗽而喘。壅于肺家，则咳嗽而喘。”若表寒未解，内已化热，或肺中素有蕴热，寒邪外束，若表寒未解，内已化热，或肺中素有蕴热，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。风寒外袭风寒外袭外闭皮毛，内壅肺气外闭皮毛，内壅肺气肺气不得宣降肺气不得宣降上上逆而喘逆而喘 表寒未解，内已化热表寒未解，内已化热热为寒郁热为寒郁肺失宣降肺失宣降上逆上逆而喘而喘2021/10/109 2.2.风热风热 风热邪犯于肺，肺气壅实，肺失宣肃；风热邪犯于肺，肺气壅实，肺失宣肃；或邪热内盛，蒸液为痰，痰热蕴肺，清肃失司，或邪热内盛，蒸液为痰，痰热蕴肺，清肃失司，肺气上逆，发为喘促。肺气上逆，发为喘促。景岳全书景岳全书喘促喘促篇说：篇说：“实喘之证，以邪实喘之证，以邪实在肺胃也，非风寒则火邪耳。实在肺胃也，非风寒则火邪耳。”风热犯肺风热犯肺肺气壅实肺气壅实肺失宣降肺失宣降上逆而喘上逆而喘 热邪炼液为痰热邪炼液为痰痰热蕴肺痰热蕴肺肺失宣降肺失宣降上逆上逆而喘而喘2021/10/1010（二）饮食不当（二）饮食不当恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，气逆而喘。湿痰郁上干于肺，壅阻肺气，升降不利，气逆而喘。湿痰郁久化热，或肺火素盛，痰受热蒸，痰火交阻，肺失清久化热，或肺火素盛，痰受热蒸，痰火交阻，肺失清肃，则肺气上逆为喘。若复受外感诱发，则可见痰浊肃，则肺气上逆为喘。若复受外感诱发，则可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。仁斋直指方仁斋直指方咳嗽方论咳嗽方论：“惟夫邪气伏藏，痰涎惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促息。浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促息。”即指即指痰浊壅盛的喘证而言。痰浊壅盛的喘证而言。恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中脾失健运，痰浊内生脾失健运，痰浊内生痰壅肺气，肺失宣降痰壅肺气，肺失宣降上逆而喘上逆而喘痰郁化热痰郁化热痰热蕴肺痰热蕴肺肺失宣降肺失宣降上逆而喘上逆而喘痰浊与风寒、邪热等内外合邪痰浊与风寒、邪热等内外合邪2021/10/1011（三）情志不调（三）情志不调1 1、情怀不遂，悲忧伤肺、情怀不遂，悲忧伤肺肺气痹阻，气机不肺气痹阻，气机不利。利。2 2、郁怒伤肝、郁怒伤肝肝气郁结肝气郁结疏泄失常疏泄失常肝气上肝气上逆于肺，升多降少，肺失肃降逆于肺，升多降少，肺失肃降气逆作喘。气逆作喘。3 3、惊恐伤及心肾，气机逆乱，喘出于肺。、惊恐伤及心肾，气机逆乱，喘出于肺。素问素问经脉别论经脉别论篇：篇：“有所惊恐，喘出于有所惊恐，喘出于肺。肺。”医学入门医学入门喘喘：“惊忧气郁，惕惕闷闷，惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。”2021/10/1012（四）劳欲久病（四）劳欲久病1 1、久病、久病 慢性咳嗽、哮证、肺胀、肺痨等肺系病证，久病肺慢性咳嗽、哮证、肺胀、肺痨等肺系病证，久病肺虚，气阴不足，气失所主，而致短气喘促。后期，气阴不能下虚，气阴不足，气失所主，而致短气喘促。后期，气阴不能下荫，则由肺及肾，肾元亏虚，肾不纳气而喘促不已。荫，则由肺及肾，肾元亏虚，肾不纳气而喘促不已。证治准证治准绳绳喘喘：“肺虚则少气而喘肺虚则少气而喘”。2 2、久病脾伤，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而、久病脾伤，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而喘。喘。杂病广要杂病广要喘喘：“肺为气之主，而脾则肺之母也，脾肺为气之主，而脾则肺之母也，脾肺有亏则气化不足，不足则短促而喘肺有亏则气化不足，不足则短促而喘”。3 3、劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助、劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，水泛无主，肺纳气，气失摄纳，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，水泛无主，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。景岳全书景岳全书喘喘：“但经微劳或饥时即见喘促，或于精泄之但经微劳或饥时即见喘促，或于精泄之后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或妇人后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或妇人月经之后，而喘促愈甚。月经之后，而喘促愈甚。”诸病源候论诸病源候论伤寒喘候伤寒喘候：“水水停心下，肾气乘心，故喘也。停心下，肾气乘心，故喘也。”2021/10/1013 二、病机二、病机（一）病位主要在肺和肾（一）病位主要在肺和肾1 1、肺为气之主、肺为气之主 素问素问五脏生成篇五脏生成篇说：说：“诸气诸气者，皆属于肺。者，皆属于肺。”肺司呼吸，为气机出入升降之枢，肺司呼吸，为气机出入升降之枢，赖其宣肃功能使气道通畅，呼吸调匀。肺又外合皮毛，赖其宣肃功能使气道通畅，呼吸调匀。肺又外合皮毛，内为五脏华盖，朝百脉而通他脏。肺为娇脏，不耐邪内为五脏华盖，朝百脉而通他脏。肺为娇脏，不耐邪侵，侵，若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，壅塞气道，呼吸不利，发为喘促；如肺虚肺气胀满，壅塞气道，呼吸不利，发为喘促；如肺虚则气失所主，以致少气不足以息而为喘。其他如脾经则气失所主，以致少气不足以息而为喘。其他如脾经痰浊上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有关。痰浊上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有关。三因方三因方喘喘：“肺为五脏华盖，百脉取气于肺，肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。喘既动气，故以肺为主。”证治汇补证治汇补喘病喘病：“盛者肺中之火盛也，减者肺中之元气衰也。盛者肺中之火盛也，减者肺中之元气衰也。”2021/10/10142 2、肾为气之根，主司气之摄纳。、肾为气之根，主司气之摄纳。因肾之阳气有使吸因肾之阳气有使吸入之气下达的作用，它是通过吸入之气在肺中的肃降入之气下达的作用，它是通过吸入之气在肺中的肃降而下达于肾。虽肺主呼吸，但肾有摄纳肺气（即纳气）而下达于肾。虽肺主呼吸，但肾有摄纳肺气（即纳气）的作用，故有的作用，故有“肺主呼气，肾主纳气肺主呼气，肾主纳气”之说。肾主纳之说。肾主纳气的功能对人体呼吸有重要意义。只有在肾气充沛，气的功能对人体呼吸有重要意义。只有在肾气充沛，摄纳正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道调畅。摄纳正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道调畅。若肾元不固，摄纳失常，则气不归元，阴阳不相接续，若肾元不固，摄纳失常，则气不归元，阴阳不相接续，致气逆于肺，入少出多而为喘。致气逆于肺，入少出多而为喘。故故灵枢灵枢经脉篇经脉篇又有：又有：“肾足少阴之脉，是动则病喝喝而喘肾足少阴之脉，是动则病喝喝而喘”之说。之说。此外，若脾经痰浊上犯，壅阻于肺，阻塞气道，升降此外，若脾经痰浊上犯，壅阻于肺，阻塞气道，升降不利；或肝气逆乘于肺，使肺气不降而上逆亦可致喘不利；或肝气逆乘于肺，使肺气不降而上逆亦可致喘。虽为肝脾之病气，但无不与肺有关。虽为肝脾之病气，但无不与肺有关。综上所述，综上所述，“肺为气之本，肾为气之根肺为气之本，肾为气之根”，二脏同司，二脏同司气体之出入，病则气之出入失常而致喘；气体之出入，病则气之出入失常而致喘；故喘之病变故喘之病变脏器主要在肺、肾，但与肝脾有关。脏器主要在肺、肾，但与肝脾有关。2021/10/1015（二）病理性质有虚实之分（二）病理性质有虚实之分由于致喘原因不一，故其病理性质有虚实不同。由于致喘原因不一，故其病理性质有虚实不同。实喘在肺：实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。降不利所致。虚喘责之肺肾两脏：虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。肾出纳失常，且尤以肾虚为主。医学心悟医学心悟喘喘：“外感之喘，多出于肺，内伤之外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者。喘，未有不由于肾者。”3 3、病情错杂者每可下虚上实并见：、病情错杂者每可下虚上实并见：多为慢性喘咳，多为慢性喘咳，肺肾虚弱，复感外邪，引起之急性发作，因外邪、痰肺肾虚弱，复感外邪，引起之急性发作，因外邪、痰浊等壅阻肺气，而致出现浊等壅阻肺气，而致出现“上盛上盛”之证；因肾不纳气，之证；因肾不纳气，同时并见同时并见“下虚下虚”之侯。病情重笃者则见喘脱危候。之侯。病情重笃者则见喘脱危候。2021/10/1016（三）重证每多影响到心（三）重证每多影响到心本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，多影响到心。多影响到心。这是因为心与肺、肾在生理病理上有相这是因为心与肺、肾在生理病理上有相互影响的关系：互影响的关系：心与肺：心与肺：心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心脉而行呼吸宗气贯心脉而行呼吸。心与肾：心与肾：肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根于命肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根于命门之火，故心的阳气盛衰，与先天肾气及后天呼吸之门之火，故心的阳气盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切联系。气皆有密切联系。在病理情况下，肺肾俱虚，则心气、心阳亦同时衰竭，在病理情况下，肺肾俱虚，则心气、心阳亦同时衰竭，气阳亏虚不能鼓动血脉运行，血行瘀滞可见面色唇舌、气阳亏虚不能鼓动血脉运行，血行瘀滞可见面色唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱、亡阳亡阴的危险证候。指甲青紫，甚则出现喘汗致脱、亡阳亡阴的危险证候。危候：足冷头汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇身撷肚，危候：足冷头汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者。急促无根者。2021/10/1017喘证病因病机示意图喘证病因病机示意图 风寒风寒外感外感 风热风热 邪壅肺气、邪壅肺气、宣降不利宣降不利 饮食饮食痰浊痰浊 情志情志肝气肝气 内伤内伤 久病久病 劳欲劳欲 心阳衰竭心阳衰竭 喘脱喘脱肺不主气肺不主气肾不纳气肾不纳气出纳失常出纳失常 虚虚实实气气机机升升降降失失常常喘喘2021/10/10182021/10/1019【诊查要点诊查要点】一、诊断依据一、诊断依据（一）以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，（一）以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煸动，不能平卧，口唇发绀为特征。鼻翼煸动，不能平卧，口唇发绀为特征。（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。史，每遇外感及劳累而诱发。2021/10/1020 二、病证鉴别二、病证鉴别（一）喘证与气短的鉴别（一）喘证与气短的鉴别共同点：共同点：呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。区别：喘证区别：喘证：气粗升高，张口抬肩，摇身撷肚，甚者不能平卧。：气粗升高，张口抬肩，摇身撷肚，甚者不能平卧。短气：短气：呼吸虽数，但浅促微弱，不能接续，或短气不足以息，呼吸虽数，但浅促微弱，不能接续，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。联系：短气往往是喘证之渐。联系：短气往往是喘证之渐。另有少气一症，古人有二种说法，一种是少气即短气，如另有少气一症，古人有二种说法，一种是少气即短气，如诸诸病源候论病源候论短气候短气候说：说：“肺虚则气少不足，亦令短气。肺虚则气少不足，亦令短气。”证治汇补证治汇补喘病喘病说：说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。迫也。”另一种是少气与短气不同，另一种是少气与短气不同，赤水玄珠赤水玄珠喘门喘门说：说：“短气者，息促似喘非喘也。少气者，气少不足以言也。短气者，息促似喘非喘也。少气者，气少不足以言也。”临临床所见，短气有虚实，少气以虚为主，但短气之虚证实与少气床所见，短气有虚实，少气以虚为主，但短气之虚证实与少气相同。相同。2021/10/1021（二）喘与嗽的区别（二）喘与嗽的区别喘与嗽两者有轻重的区别，喘与嗽两者有轻重的区别，简易方简易方：“重则为喘，轻则为嗽。重则为喘，轻则为嗽。”在症状上也在症状上也不同，不同，“喘之为病喘之为病哮吼作声，哮吼作声，憧憧而急，憧憧而急，喝喝而数，张口抬肩，喝喝而数，张口抬肩，摇身辊肚；嗽之为病，风生喉靨，淫淫摇身辊肚；嗽之为病，风生喉靨，淫淫如痒，习习如哽，涕唾稠浓，声音重浊，如痒，习习如哽，涕唾稠浓，声音重浊，甚则续续不已。甚则续续不已。”2021/10/1022释：释：憧憧（憧憧（chong chong 冲）：冲）：摇曳不定。摇曳不定。喝喝：喝喝：大呵出声，如大呵出声，如素问素问生气通天论生气通天论：“烦则烦则喘喝。喘喝。”辊（辊（gun gun 滚）：滚）：象车轮样很快转动。辊肚形容腹部象车轮样很快转动。辊肚形容腹部起伏急促。起伏急促。喉靨喉靨：靨：靨(“(“叶叶”音，指甲状腺）。喉靨即咽喉部。音，指甲状腺）。喉靨即咽喉部。淫淫：淫淫：流水貌，咽喉部似有水流之痒感。流水貌，咽喉部似有水流之痒感。习习习习：屡飞貌，咽喉部似有羽毛哽阻感。：屡飞貌，咽喉部似有羽毛哽阻感。另一方面，喘与嗽还有因果关系，久嗽不愈由轻至重另一方面，喘与嗽还有因果关系，久嗽不愈由轻至重则成喘，而某些喘证则多伴有咳嗽，故则成喘，而某些喘证则多伴有咳嗽，故“二证治法颇二证治法颇同，但剂有轻重。同，但剂有轻重。”2021/10/1023（三）喘与哮证的鉴别（三）喘与哮证的鉴别哮指声响言，为喉中有哮鸣音（支气管狭窄、哮指声响言，为喉中有哮鸣音（支气管狭窄、痉挛），多属一种反复发作性的疾病。哮必兼痉挛），多属一种反复发作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并称。喘，故哮喘并称。喘指气息言，为呼吸急促困难（内外呼吸障碍）喘指气息言，为呼吸急促困难（内外呼吸障碍），是多种疾病的一个症状，喘不一定兼哮。，是多种疾病的一个症状，喘不一定兼哮。其他如肺胀、支饮均有咳而上气，喘息痰鸣的其他如肺胀、支饮均有咳而上气，喘息痰鸣的症状，可隶属于喘证范畴，但各有其特点，故症状，可隶属于喘证范畴，但各有其特点，故应掌握各证的异同，与有关病篇互参。应掌握各证的异同，与有关病篇互参。2021/10/1024 三、相关检查三、相关检查（一）体征：（一）体征：喘证发作时注意肺部有无干湿罗喘证发作时注意肺部有无干湿罗音或哮鸣音。音或哮鸣音。（二）胸部（二）胸部X X片及片及CTCT检查。检查。（三）血常规、痰培养、血气分析、肺功能测（三）血常规、痰培养、血气分析、肺功能测定等。定等。（四）心电图、心脏超声等。（四）心电图、心脏超声等。2021/10/1025【辨证论治辨证论治】喘证的主要特征为呼吸困难，不能平卧，或稍喘证的主要特征为呼吸困难，不能平卧，或稍动即喘息不已，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，临动即喘息不已，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，临床表现轻重不一，若喘促严重，持续不解，可床表现轻重不一，若喘促严重，持续不解，可以发生喘脱。以发生喘脱。辨证要点辨证要点（一）首辨虚实（一）首辨虚实从呼吸、声音、脉象、病势缓急等方面辨别，从呼吸、声音、脉象、病势缓急等方面辨别，见下表：见下表：景岳全书景岳全书喘促喘促：“气喘之病，最为危候，气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”2021/10/1026喘病虚实辩证简表喘病虚实辩证简表临床表现临床表现实实 喘喘虚虚 喘喘呼呼 吸吸深长有余，呼出为快，气粗。深长有余，呼出为快，气粗。短促难续，深吸为快，气怯。短促难续，深吸为快，气怯。声声 音音 高大，伴有痰鸣咳嗽。高大，伴有痰鸣咳嗽。低微，少有痰鸣咳嗽。低微，少有痰鸣咳嗽。伴见症伴见症面红身热，痰多粘稠，便秘。面红身热，痰多粘稠，便秘。痰液清稀，畏风，潮热，神痰液清稀，畏风，潮热，神疲。疲。舌舌 脉脉 苔腻，数而有力苔腻，数而有力 苔少，微弱或浮大中空。苔少，微弱或浮大中空。病病 势势骤急骤急徐缓，时轻时重，遇劳即甚。徐缓，时轻时重，遇劳即甚。2021/10/1027（二）实喘当辨外感内伤（二）实喘当辨外感内伤外感：外感：起病急，病程短，多有表证。起病急，病程短，多有表证。内伤：内伤：起病缓，病程较长，反复发作，外无表起病缓，病程较长，反复发作，外无表证。证。（三）虚喘应辨病变脏器（三）虚喘应辨病变脏器 2021/10/1028虚喘辩病变脏器简表虚喘辩病变脏器简表证型证型肺肺 虚虚肾肾 虚虚心气（阳）虚心气（阳）虚喘息程度喘息程度 操劳后气短操劳后气短而喘。而喘。静息时也有气静息时也有气喘息促，动则喘息促，动则更甚。更甚。喘息持续不已。喘息持续不已。伴有症状伴有症状 面色晄白，面色晄白，自汗，易感自汗，易感冒。冒。面色苍白或颧面色苍白或颧红，怕冷或烦红，怕冷或烦热，腰酸膝软。热，腰酸膝软。心悸，浮肿，心悸，浮肿，紫绀，颈脉怒紫绀，颈脉怒张，脉结代。张，脉结代。2021/10/1029 二、治疗原则简表二、治疗原则简表 寒寒 温宣（散寒宣肺平喘）温宣（散寒宣肺平喘）热热 清肃（清热宣肺平喘）清肃（清热宣肺平喘）痰痰 化痰（祛痰降气平喘）化痰（祛痰降气平喘）气郁气郁开郁降气平喘开郁降气平喘 肺虚肺虚补肺定喘补肺定喘 气虚气虚益气益气 肾虚肾虚益肾纳气益肾纳气 阴虚阴虚养阴养阴 心阳欲脱心阳欲脱回阳敛汗固脱回阳敛汗固脱虚实夹杂，上实下虚者，当分清主次，权衡标本，适当处理。虚实夹杂，上实下虚者，当分清主次，权衡标本，适当处理。祛祛邪邪利利气气实实喘喘治治肺肺 培培补补摄摄纳纳（以以补补肾肾主主）虚虚喘喘治治肺肺肾肾2021/10/10302021/10/1031 三、分证论治三、分证论治（一）实喘：（一）实喘：1 1、风寒壅肺、风寒壅肺（1 1）症状特点：）症状特点：主症：主症：喘息咳逆，胸部胀闷喘息咳逆，胸部胀闷兼证：兼证：咳嗽，痰多稀薄色白咳嗽，痰多稀薄色白,初起多兼恶寒，初起多兼恶寒，头痛，无汗头痛，无汗,口不渴。口不渴。舌脉：舌脉：舌苔薄白而滑，脉浮紧。舌苔薄白而滑，脉浮紧。2021/10/1032病机：病机：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。治法：宣肺散寒平喘。治法：宣肺散寒平喘。方药：麻黄汤合华盖散加减。方药：麻黄汤合华盖散加减。麻黄汤麻黄汤伤寒论伤寒论：解表宣肺平喘，用于风寒袭表，：解表宣肺平喘，用于风寒袭表，肺气失宣，喘咳无汗，寒热身痛。肺气失宣，喘咳无汗，寒热身痛。麻黄、桂枝麻黄、桂枝温肺散寒、平喘；温肺散寒、平喘；杏仁杏仁利肺下气，助麻黄以平喘；利肺下气，助麻黄以平喘；甘草甘草调和诸药。调和诸药。华盖散：华盖散：宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸闷，痰气宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸闷，痰气不利。不利。麻黄、杏仁、甘草，宣肺平喘；苏子、桑白皮、陈皮、麻黄、杏仁、甘草，宣肺平喘；苏子、桑白皮、陈皮、赤茯苓，理气化痰。赤茯苓，理气化痰。两方同属辛温宣肺剂，但麻黄汤重在解表，疏散风寒两方同属辛温宣肺剂，但麻黄汤重在解表，疏散风寒为主，华盖散则重在化痰利气。为主，华盖散则重在化痰利气。2021/10/1033（5）常用药麻黄、桂枝、细辛温肺散寒陈皮、杏仁、苏子、川朴化痰利气。2021/10/1034（6 6）加减：）加减：风寒表邪明显，风寒表邪明显，加紫苏、生姜温肺散寒。加紫苏、生姜温肺散寒。痰多壅盛者，痰多壅盛者，加半夏、紫菀、白前化痰以利气。加半夏、紫菀、白前化痰以利气。服上药得汗而喘不平，或外感风邪，营卫不和而见喘服上药得汗而喘不平，或外感风邪，营卫不和而见喘咳不平、有汗、恶风发热者咳不平、有汗、恶风发热者改用桂枝加厚朴杏子汤和改用桂枝加厚朴杏子汤和营卫、宣肺气。营卫、宣肺气。桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草，调和营卫，以祛桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草，调和营卫，以祛在表之风邪；厚朴、杏仁化痰下气平喘。在表之风邪；厚朴、杏仁化痰下气平喘。内有寒饮，外受客寒而诱发喘咳，痰多粘白呈泡沫状，内有寒饮，外受客寒而诱发喘咳，痰多粘白呈泡沫状，用小青龙汤发表温里。用小青龙汤发表温里。麻黄、桂枝解表宣肺平喘；芍药配桂枝调和营卫；干麻黄、桂枝解表宣肺平喘；芍药配桂枝调和营卫；干姜、半夏、细辛温化寒饮；五味子配上药使散中有收，姜、半夏、细辛温化寒饮；五味子配上药使散中有收，以防肺气耗散太过。以防肺气耗散太过。若表邪明显，恶寒发热、无汗、身痛者若表邪明显，恶寒发热、无汗、身痛者去芍药、五味去芍药、五味子之酸敛，加杏仁、苏子顺气化痰。子之酸敛，加杏仁、苏子顺气化痰。2021/10/1035 2 2、表寒里热（表寒肺热证）、表寒里热（表寒肺热证）（1 1）症状：）症状：主症：主症：喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部胀痛。喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部胀痛。兼证：兼证：咳痰稠粘不爽咳痰稠粘不爽,形寒、发热、烦闷、身痛，形寒、发热、烦闷、身痛，有汗或无汗、口渴。有汗或无汗、口渴。舌诊：舌诊：苔薄白罩黄边红苔薄白罩黄边红脉象：脉象：脉浮数（滑）。脉浮数（滑）。2021/10/1036（2 2）病机：）病机：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。（3 3）治法：解表清里，化痰平喘。）治法：解表清里，化痰平喘。（4 4）例方：麻杏石甘汤加味。）例方：麻杏石甘汤加味。麻杏石甘汤麻杏石甘汤伤寒论伤寒论：本方有解表清里、平：本方有解表清里、平喘之功。用于喘咳、鼻煽、身热、汗少、烦闷喘之功。用于喘咳、鼻煽、身热、汗少、烦闷等症。等症。2021/10/1037（5 5）常用药：）常用药：麻黄麻黄辛温解表，宣肺辛温解表，宣肺平喘；平喘；石膏石膏重用，取其辛寒之性，清泄肺重用，取其辛寒之性，清泄肺热；热；麻黄、石膏相伍，宣肺解表，清泄里热；麻黄、石膏相伍，宣肺解表，清泄里热；杏仁杏仁化痰平喘；化痰平喘；甘草甘草调和诸药。调和诸药。2021/10/1038（6 6）加减：）加减：1 1、痰热甚，烦热，痰多稠粘，、痰热甚，烦热，痰多稠粘，加黄芩、加黄芩、桑白皮、知母、半夏、瓜蒌皮清肺泻热桑白皮、知母、半夏、瓜蒌皮清肺泻热化痰。化痰。2 2、痰涌喉间，漉漉有声，、痰涌喉间，漉漉有声，加葶苈子、射加葶苈子、射干泻肺祛痰。干泻肺祛痰。2021/10/1039 3 3、痰热郁肺、痰热郁肺（1 1）症状及分析：）症状及分析：主症：主症：喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄。喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄。兼证：兼证：或有血痰或有血痰,伴有胸中烦热，身热、有汗，伴有胸中烦热，身热、有汗，渴喜热饮、咽干、面红渴喜热饮、咽干、面红,尿赤涩，大便或秘。尿赤涩，大便或秘。舌诊：舌诊：舌苔黄腻。舌苔黄腻。脉象：脉象：脉滑数。脉滑数。2021/10/1040（2 2）病机：）病机：痰热郁肺，肺气壅实，肃降痰热郁肺，肺气壅实，肃降无权。无权。（3 3）治法：清泄痰热。）治法：清泄痰热。（4 4）例方：桑白皮汤加减。）例方：桑白皮汤加减。桑白皮汤桑白皮汤景岳全书景岳全书：本方功能清热：本方功能清热肃肺化痰。用于喘急、胸膈烦闷，痰粘肃肺化痰。用于喘急、胸膈烦闷，痰粘色黄，咯吐不利。色黄，咯吐不利。桑白皮汤方歌：桑白皮汤方歌：桑白桑白皮汤夏杏苏，芩连山栀与贝母。皮汤夏杏苏，芩连山栀与贝母。2021/10/1041（5 5）常用药：。）常用药：。桑白皮、黄芩桑白皮、黄芩清肺化痰；清肺化痰；黄连、栀子黄连、栀子清泄里热；清泄里热；杏仁、贝母、半夏、苏子杏仁、贝母、半夏、苏子化痰利气。化痰利气。2021/10/1042（6 6）加减）加减痰多粘稠，痰多粘稠，加瓜蒌、射干、海蛤粉清化加瓜蒌、射干、海蛤粉清化痰热。痰热。痰壅便秘，喘不能卧：痰壅便秘，喘不能卧：酌加葶苈子、大酌加葶苈子、大黄、风化硝涤痰通腑。黄、风化硝涤痰通腑。痰有腥味，痰有腥味，配鱼腥草、冬瓜子、苡仁、配鱼腥草、冬瓜子、苡仁、芦根。芦根。身热甚，身热甚，加生石膏加生石膏。口渴咽干，口渴咽干，加麦冬、天花粉以生津止渴。加麦冬、天花粉以生津止渴。2021/10/10434 4、痰浊阻肺、痰浊阻肺（1 1）证候特点：）证候特点：主症：主症：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利。多粘腻色白，咯吐不利。兼证：兼证：呕恶，纳呆，口粘不渴。呕恶，纳呆，口粘不渴。舌诊：舌诊：舌苔白腻。舌苔白腻。脉象：脉象：脉滑。脉滑。2021/10/1044（2 2）病机：）病机：痰浊壅肺，肺失宣降。痰浊壅肺，肺失宣降。（3 3）治法：化痰降气平喘。）治法：化痰降气平喘。（4 4）例方：二陈汤合三子养亲汤加减。）例方：二陈汤合三子养亲汤加减。三子养亲汤三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）为（苏子、白芥子、莱菔子）为韩氏医韩氏医通通方，功能降气豁痰，消胀定喘；适用于咳嗽痰方，功能降气豁痰，消胀定喘；适用于咳嗽痰盛，喘满胸闷，不思饮食等。盛，喘满胸闷，不思饮食等。二陈汤二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草）为（半夏、陈皮、茯苓、甘草）为和剂局方和剂局方方，功能燥湿化痰，理气和中；主治咳嗽痰多，方，功能燥湿化痰，理气和中；主治咳嗽痰多，胸胀呕恶等。胸胀呕恶等。二方同属祛痰剂。二陈汤为治痰之通用方，广泛用二方同属祛痰剂。二陈汤为治痰之通用方，广泛用于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，适于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，适用于咳喘气逆，胸满痰多。用于咳喘气逆，胸满痰多。2021/10/1045（5 5）常用药：）常用药：半夏、陈皮、云苓、苏子、白半夏、陈皮、云苓、苏子、白芥子、莱菔子、苍术、川朴、杏仁等。芥子、莱菔子、苍术、川朴、杏仁等。半夏、陈皮、云苓半夏、陈皮、云苓燥湿化痰；燥湿化痰；苏子、白芥子、莱菔子、杏仁苏子、白芥子、莱菔子、杏仁化痰降气平化痰降气平喘；喘；苍术、川朴苍术、川朴燥湿理脾行气。燥湿理脾行气。2021/10/1046（6 6）加减：）加减：如果湿痰郁久化热；或邪热犯肺，痰热互结；或如果湿痰郁久化热；或邪热犯肺，痰热互结；或痰火素盛，咳痰黄稠，喘急面红，烦热口干，便痰火素盛，咳痰黄稠，喘急面红，烦热口干，便秘溲赤，苔黄腻，脉滑数者，属痰热壅盛之证；秘溲赤，苔黄腻，脉滑数者，属痰热壅盛之证；治宜涤痰清火为主，方用治宜涤痰清火为主，方用“桑白皮汤桑白皮汤”加入知母、加入知母、瓜蒌等治之。瓜蒌等治之。桑白皮汤（桑白皮汤（桑白皮、黄芩、川连、杏仁、贝母、桑白皮、黄芩、川连、杏仁、贝母、栀子、半夏、苏子）功能清热肃肺化痰，用于喘栀子、半夏、苏子）功能清热肃肺化痰，用于喘急，胸膈烦闷，痰吐不利，浊粘色黄之证。急，胸膈烦闷，痰吐不利，浊粘色黄之证。若痰涌量多，喘而不得平卧者若痰涌量多，喘而不得平卧者加葶苈子、大加葶苈子、大黄等，使痰火下泄，肺气复降，则喘急乃平。黄等，使痰火下泄，肺气复降，则喘急乃平。2021/10/1047 5 5、肺气郁痹、肺气郁痹（1 1）证候特点：）证候特点：主症：主症：每因情志刺激而发病，发病较突然；每每因情志刺激而发病，发病较突然；每伴有心神失常之征。伴有心神失常之征。症状表现：症状表现：平素忧郁气结，复因精神刺激，突平素忧郁气结，复因精神刺激，突然呼吸短促，咽中不适，气憋，但喉中痰声不然呼吸短促，咽中不适，气憋，但喉中痰声不著。著。兼证：兼证：胸闷而痛，胸闷而痛，或伴有失眠，心悸。或伴有失眠，心悸。舌苔：舌苔：苔薄。苔薄。脉象：脉象：脉弦。脉弦。2021/10/1048（2 2）病机：）病机：肝气犯肺，肺气不降，上逆肝气犯肺，肺气不降，上逆为喘。为喘。（3 3）治法：开郁降气平喘。）治法：开郁降气平喘。（4 4）例方：五磨饮子加减。）例方：五磨饮子加减。五磨饮子（沉香、木香、槟榔、乌药、枳壳）五磨饮子（沉香、木香、槟榔、乌药、枳壳）为为医方集解医方集解方。方。功用为辛香行气解郁，用于情志不舒而致气憋功用为辛香行气解郁，用于情志不舒而致气憋胸闷、喘急、喉中如窒等症。胸闷、喘急、喉中如窒等症。2021/10/1049（5 5）常用药：）常用药：沉香、降香、苏子、枳壳、代赭石、川朴花、沉香、降香、苏子、枳壳、代赭石、川朴花、合欢花、杏仁、枣仁、远志、夜交藤等。合欢花、杏仁、枣仁、远志、夜交藤等。沉香、降香、代赭石、朴花、枳壳沉香、降香、代赭石、朴花、枳壳开郁降开郁降气；气；苏子、杏仁苏