缺血性迷路卒中的诊断与治疗.pptx

缺血性迷路卒中的诊断与治疗 缺血性内耳卒中得概念缺血性内耳卒中得概念l卒中系指因血液循环障碍卒中系指因血液循环障碍(出血或缺血出血或缺血)所致得一种血管性疾病。所致得一种血管性疾病。l缺血性内耳卒中缺血性内耳卒中,系指因内耳缺血性循环系指因内耳缺血性循环障碍所致得一种内耳血管性疾病。为眩障碍所致得一种内耳血管性疾病。为眩晕、头晕、耳聋和行立起坐不稳得常见晕、头晕、耳聋和行立起坐不稳得常见病因之一病因之一,为当今临床上得常见多发病。为当今临床上得常见多发病。2内耳内耳(迷路迷路)得解剖、生理基础得解剖、生理基础 内耳由三个职能部门组成内耳由三个职能部门组成:1、耳蜗、耳蜗 主管听觉功能。受损主管听觉功能。受损后引起耳聋、耳鸣。后引起耳聋、耳鸣。2、半规管、半规管 主管转体运动中得主管转体运动中得平衡功能。受损后引起眩晕发平衡功能。受损后引起眩晕发作和不稳。作和不稳。3、前庭、前庭(椭圆囊和球囊椭圆囊和球囊)主管主管直线运动中得动态和静态平衡直线运动中得动态和静态平衡功能功能,受损后引起头晕和不稳受损后引起头晕和不稳右侧内耳膜迷路图右侧内耳膜迷路图3 眩晕、头晕和头昏得鉴别眩晕、头晕和头昏得鉴别 l 眩晕眩晕 发作性得外物或自身旋转感。发作性得外物或自身旋转感。l 头晕头晕 行立起坐翻身中得摇晃感。行立起坐翻身中得摇晃感。l 头昏头昏 持续性得头脑不清醒感。持续性得头脑不清醒感。4迷路得血液供应迷路得血液供应(1)迷迷路路得得血血液液通通常常就就是是由由小小脑脑下下前前动动脉脉或或基基底底动动脉脉下下段段得得分分支支迷迷路路动动脉脉供供应应。经经内内耳耳孔孔、内内听听道道底底入入内内耳耳,分分为为前前庭庭支支和和耳耳蜗蜗支支,再再细细分分至至耳耳蜗蜗、半半规规管管、椭椭圆圆囊囊和和球球囊各处囊各处,以提供血液保证。以提供血液保证。5迷路得血液供应迷路得血液供应(2)内内耳耳得得各各分分支支动动脉脉均均为为很很细细得得终终末末动动脉脉,侧侧枝枝循循环环甚甚差差,常常易易遭遭受受先先天天、后后天天诸诸多多致致病病因因素素得得损损伤伤,和和被被血血栓栓或或栓栓子子所所阻阻塞塞,导导致致内内耳耳缺缺血血、缺缺氧氧和和细细胞胞坏坏死死,而而出出现现眩眩晕晕、头头晕晕、耳耳鸣鸣、眼眼震震、耳耳聋聋和和行行立立不不稳稳等等临临床症状。床症状。6 病病 因因 以高血压病、动脉硬化症、动脉痉挛、高脂血症、以高血压病、动脉硬化症、动脉痉挛、高脂血症、高粘度血症、高同型半胱氨酸血症、高纤维蛋白高粘度血症、高同型半胱氨酸血症、高纤维蛋白血症、糖尿病、低血压和重度贫血等为其最常见血症、糖尿病、低血压和重度贫血等为其最常见得病因。得病因。老年人多由高血压和动脉硬化等引起老年人多由高血压和动脉硬化等引起,中、青年中、青年人多由低血压和贫血等所致。人多由低血压和贫血等所致。有人认为迷路动脉微栓塞得发病率很低有人认为迷路动脉微栓塞得发病率很低,但其致但其致病作用仍不宜忽视。病作用仍不宜忽视。7 发病机制发病机制(1)1、血管本身原因、血管本身原因(内因内因)由于上述诸病因得共同作用由于上述诸病因得共同作用,促使迷路动脉内壁受损、促使迷路动脉内壁受损、管腔狭窄管腔狭窄,再液成分改变和血液粘稠度增加再液成分改变和血液粘稠度增加,血流变缓血流变缓,以及其侧支循环功能和血液循环上得先天缺陷等原因以及其侧支循环功能和血液循环上得先天缺陷等原因,极易引发内耳供血灌注压和灌注量得不足甚至动脉管腔极易引发内耳供血灌注压和灌注量得不足甚至动脉管腔得梗阻得梗阻,引起内耳缺血缺氧、细胞水肿甚至坏死引起内耳缺血缺氧、细胞水肿甚至坏死,引起半引起半规管、前庭和耳蜗功能受损得相应临床症状。规管、前庭和耳蜗功能受损得相应临床症状。8发病机制发病机制(2)2 2、诱发原因、诱发原因(外因外因)由于血压低下也可促进本病得发生和发展由于血压低下也可促进本病得发生和发展,故本病多易在睡眠、休故本病多易在睡眠、休息等安静状态中息等安静状态中,或服用降血压药、血管扩张药过量之时发病或加或服用降血压药、血管扩张药过量之时发病或加重。重。3 3、迷路受损、迷路受损 多为一侧多为一侧,也可两侧同时受损也可两侧同时受损,但后者受损程度可不完全一致。如但后者受损程度可不完全一致。如迷路动脉梗塞将同时引发全迷路迷路动脉梗塞将同时引发全迷路(半规管、前庭和耳蜗半规管、前庭和耳蜗)症状症状;如仅如仅只损伤其分支中得一支动脉只损伤其分支中得一支动脉(如耳蜗动脉或前庭动脉如耳蜗动脉或前庭动脉),),则仅出现相则仅出现相应得耳蜗或前庭、半规管症状。应得耳蜗或前庭、半规管症状。4 4、康复情况、康复情况 如病人迷路血液循环得恢复和代偿较快较好如病人迷路血液循环得恢复和代偿较快较好,则可获得较快较好得则可获得较快较好得恢复或完全康复恢复或完全康复,否则将残留有不同程度得后遗症。否则将残留有不同程度得后遗症。9临床表现临床表现(1)本病多见于中、老年人本病多见于中、老年人,男女二性均可患病。发病可急男女二性均可患病。发病可急可缓。根据其发病机制得不同其临床表现各异。可缓。根据其发病机制得不同其临床表现各异。1、短暂性缺血发作型、短暂性缺血发作型 急性起病。病人常于睡眠、休息或服用降血压药、血管急性起病。病人常于睡眠、休息或服用降血压药、血管扩张药过量之中或之后扩张药过量之中或之后,或生气、激动、烟洒过量之时或生气、激动、烟洒过量之时突发眩晕。前者多因血液灌注压下降突发眩晕。前者多因血液灌注压下降,后者多因动脉痉后者多因动脉痉挛血流灌注量减少挛血流灌注量减少,引起急性迷路供血不足所致。发作引起急性迷路供血不足所致。发作无定时无定时,可一日发病一次至数次可一日发病一次至数次,或数日、数月甚至数年或数日、数月甚至数年才发一次。一次发作一般持续数秒钟数分钟至半小时才发一次。一次发作一般持续数秒钟数分钟至半小时,很少持续一日或以上者。由于很少持续一日或以上者。由于内耳血液循环得恢复和代偿较快较好较快较好,故可获得较快较好得恢复或完全康复,多次发病后可残留有不同程度得后遗症后遗症1011大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流临床表现临床表现(2)2、进展性卒中型、进展性卒中型 发病后发病后,出现进展性眩晕、不稳、恶心、呕吐和出现进展性眩晕、不稳、恶心、呕吐和耳鸣、耳聋等迷路症状耳鸣、耳聋等迷路症状,系因内耳迷路得进行性系因内耳迷路得进行性缺血所致。症状由轻变重缺血所致。症状由轻变重,持续进展持续进展,数小时至数数小时至数天内方达高峰。查体可见自发性眼球震颤明显天内方达高峰。查体可见自发性眼球震颤明显,病耳呈现神经性聋病耳呈现神经性聋(重振试验阳性重振试验阳性)和半规管、耳和半规管、耳石功能低下。如果内耳循环功能迅速改善和恢复石功能低下。如果内耳循环功能迅速改善和恢复,眩晕和不稳等症状多可逐渐减轻和消失眩晕和不稳等症状多可逐渐减轻和消失,但高龄但高龄和重症病人多残留有一定得听力障碍和不同程度和重症病人多残留有一定得听力障碍和不同程度得头晕、不稳得头晕、不稳,且以夜晚和暗处为重。且以夜晚和暗处为重。12临床表现临床表现(3)3 3、完全性卒中型、完全性卒中型 发病突然发病突然,眩晕、头晕、不稳等半规管、前庭症状和耳鸣、耳聋等眩晕、头晕、不稳等半规管、前庭症状和耳鸣、耳聋等耳蜗症状突出耳蜗症状突出,且很快达到高峰且很快达到高峰(多在数十分钟至数小内多在数十分钟至数小内)。系因。系因内耳缺血发生较急较重和较完全内耳缺血发生较急较重和较完全,再加其自身循环代偿功能较差或再加其自身循环代偿功能较差或很差所致。眩晕、恶心、呕吐和不稳等症状常表现得较严重和突很差所致。眩晕、恶心、呕吐和不稳等症状常表现得较严重和突出出,因而耳蜗受损症状在病初常被掩盖或被忽视因而耳蜗受损症状在病初常被掩盖或被忽视,甚至等眩晕发作甚至等眩晕发作缓解后才被察觉。缓解后才被察觉。查体可见自发性眼球震颤查体可见自发性眼球震颤,病灶侧神经性聋和半规管、耳石功病灶侧神经性聋和半规管、耳石功能低下能低下,甚之呈死迷路。如只有耳蜗缺血甚之呈死迷路。如只有耳蜗缺血,临床上则仅表现为不同临床上则仅表现为不同程度得突聋甚至完全性聋程度得突聋甚至完全性聋,偶可伴有短暂得轻微头晕和不稳。如内偶可伴有短暂得轻微头晕和不稳。如内耳供血能很快而较好地改善耳供血能很快而较好地改善,数日后数日后,眩晕、不稳等症状可逐渐缓眩晕、不稳等症状可逐渐缓解解,但听力改善一般较慢。此型多数病人常残留有或多或少得半规但听力改善一般较慢。此型多数病人常残留有或多或少得半规管、前庭和耳蜗受损得后遗症管、前庭和耳蜗受损得后遗症,而需较长时间得康复治疗。甚至一而需较长时间得康复治疗。甚至一次犯病次犯病,即可留下终身残疾即可留下终身残疾 。13辅助检查辅助检查(1)迷路迷路MRI(T1W1、T2W1、DW1、PWI、PWI/DW1)和水成像检查和水成像检查,可显示有可显示有不同程度得缺血性水肿不同程度得缺血性水肿,如为出血可显示如为出血可显示高密度得出血灶和含鐡血黄素。高密度得出血灶和含鐡血黄素。血管造血管造影内听动脉及其耳蜗、前庭动脉显影不影内听动脉及其耳蜗、前庭动脉显影不理想。理想。14辅助检查辅助检查(2)l 15辅助检查辅助检查(3)16辅助检查辅助检查(4)1、听力检查、听力检查 纯音听阈电测听、听力重振检纯音听阈电测听、听力重振检查。查。2、前庭功能检查、前庭功能检查 椭圆囊和球囊功能检查。椭圆囊和球囊功能检查。3、半规管功能检查、半规管功能检查 水平、前、后半规管功水平、前、后半规管功能检查。能检查。均应有相应得功能下降等异常。均应有相应得功能下降等异常。17诊诊 断断 根据临床表现、既往病史和无其她脑病根据临床表现、既往病史和无其她脑病和耳病得并存特点和耳病得并存特点,常可作出诊断。早期常可作出诊断。早期内耳内耳MRI水成像检查可协助诊断。根据高水成像检查可协助诊断。根据高(低低)血压病、动脉硬化症等既往病史可血压病、动脉硬化症等既往病史可作出病因诊断。作出病因诊断。18鉴别诊断鉴别诊断(1)1 1、出血性迷路卒中、出血性迷路卒中 系由迷路出血所致得一种急性迷路出血性循环障碍性疾病。常由系由迷路出血所致得一种急性迷路出血性循环障碍性疾病。常由高血压、动脉硬化所引起。病发突然高血压、动脉硬化所引起。病发突然,病情迅速达高峰病情迅速达高峰,眩晕、耳眩晕、耳聋、恶心、呕吐症状严重而突出聋、恶心、呕吐症状严重而突出,耳内深处明显得痛胀感耳内深处明显得痛胀感,迷路影迷路影像学检查可见出血灶。具有明确得高血压病和动脉硬化等相应得像学检查可见出血灶。具有明确得高血压病和动脉硬化等相应得既往病史既往病史 2 2、美尼尔病、美尼尔病 美尼尔病性眩晕一般于多次发病后才出现听力障碍美尼尔病性眩晕一般于多次发病后才出现听力障碍,且无高血压且无高血压和动脉硬化相应得既往病史和动脉硬化相应得既往病史 3 3、椎动脉供血不全、椎动脉供血不全 椎动脉供血不全性眩晕多发生于中、老年人椎动脉供血不全性眩晕多发生于中、老年人,眩晕发作与颈部活眩晕发作与颈部活动明显有关动明显有关,且伴有一定得脑干缺血症状和体征且伴有一定得脑干缺血症状和体征,影象学检查可发影象学检查可发现椎动脉变窄或受压。现椎动脉变窄或受压。19鉴别诊断鉴别诊断(2)4、前庭神经元炎、前庭神经元炎 病前有感染史病前有感染史,眩晕呈持续性眩晕呈持续性,无听力障碍。无听力障碍。5、听神经瘤、听神经瘤 听神经瘤性眩晕多伴有第听神经瘤性眩晕多伴有第VII对等其她脑神经、对等其她脑神经、脑干和小脑受损症状和体征脑干和小脑受损症状和体征;可助鉴别。颅脑可助鉴别。颅脑CT、MRI影像学检查可显示内耳孔影像学检查可显示内耳孔(道道)扩大和扩大和相应得骨质破坏相应得骨质破坏,如肿瘤较大可在小脑如肿瘤较大可在小脑-桥脑角桥脑角处出现肿瘤阴影。处出现肿瘤阴影。20鉴别诊断鉴别诊断(3)6 6、TULLIO SYNDROME(TULLIO SYNDROME(上半规管顶部破裂综合症上半规管顶部破裂综合症 眩眩晕晕多多由由声声音音所所诱诱发发,可可有有颅颅脑脑外外伤伤史史,病病后后多多无无听听力力障障碍碍,上上半半规规管管功功 能能检检查提示功能降低查提示功能降低,迷路迷路MRIMRI成像检查显示上半规管顶部有破裂处成像检查显示上半规管顶部有破裂处,可助确诊。可助确诊。21 鉴别诊断鉴别诊断(4)7 7、内淋巴管扩大、内淋巴管扩大 小时眩晕发作、耳聋进小时眩晕发作、耳聋进行性加重行性加重,内耳内耳MRIMRI可助确诊可助确诊22