手术室护理查房.ppt

2021/3/29 星期一1目 录肝癌知识的简单概述肝癌知识的简单概述肝癌现阶段治疗方法肝癌现阶段治疗方法肝癌手术中的配合肝癌手术中的配合术前术后的护理要点术前术后的护理要点2021/3/29 星期一22021/3/29 星期一3肝癌肝癌指发生于肝脏的恶指发生于肝脏的恶性肿瘤。包括原发性肿瘤。包括原发性肝癌和转移性肝性肝癌和转移性肝癌两种。癌两种。原发性肝原发性肝癌癌是指自肝细胞或是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤。的恶性肿瘤。2021/3/29 星期一4肝脏的生理功能肝脏的生理功能分泌胆汁分泌胆汁:600-1100ml/600-1100ml/d d糖代谢糖代谢蛋白质代谢蛋白质代谢:合成、脱氨、转氨合成、脱氨、转氨脂肪代谢脂肪代谢:脂肪肝脂肪肝热量的产生热量的产生维生素、激素代谢维生素、激素代谢:维生素维生素C C、D D、E E、K K、B1B1、B6 B6、B12B12、叶酸等多种维生素贮存和代谢的场所、叶酸等多种维生素贮存和代谢的场所2021/3/29 星期一5解毒功能解毒功能 ：使毒物成为无毒的或溶解度大的物质：使毒物成为无毒的或溶解度大的物质,随胆汁或尿排出体外随胆汁或尿排出体外防御机能防御机能 ：最大的网状内皮细胞吞噬系统：最大的网状内皮细胞吞噬系统调节血液循环量调节血液循环量制造凝血因子制造凝血因子 ：纤维蛋白原、凝血酶原，凝血因：纤维蛋白原、凝血酶原，凝血因子子IIII、VIIVII、IXIX、X X 肝脏的再生能力肝脏的再生能力2021/3/29 星期一6临床表现临床表现肝区疼痛肝区疼痛:多为首发症状，肝区多呈持续性胀痛或钝痛多为首发症状，肝区多呈持续性胀痛或钝痛。肝脏肿大肝脏肿大：为中、晚期肝癌最常见体征。进行性增大，质：为中、晚期肝癌最常见体征。进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。黄疸黄疸：一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸。：一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸。全身和消化道症状全身和消化道症状：乏力、消瘦、食欲减退、腹胀。部分：乏力、消瘦、食欲减退、腹胀。部分病人表现为恶心、呕吐。病人表现为恶心、呕吐。转移灶症状转移灶症状：转移至肺、骨、脑、淋巴、胸腔等处。：转移至肺、骨、脑、淋巴、胸腔等处。肝癌伴癌综合症肝癌伴癌综合症：主要表现为自发性低血糖症、红细胞增：主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症，罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征等多症，罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。并发症并发症：肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血和：肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血和继发感染。继发感染。2021/3/29 星期一7如何确认早期肝癌？如何确认早期肝癌？甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)(AFP)检测和检测和B B型超声波型超声波检查是肝检查是肝癌早期发现及早期诊断的主要手段。癌早期发现及早期诊断的主要手段。诊断标准：诊断标准：AFP500g/LAFP500g/L持续持续4 4周，或周，或200g/L200g/L以上持续以上持续8 8周。周。2021/3/29 星期一8治疗方法治疗方法肝切除是肝癌治疗的首选方法肝切除是肝癌治疗的首选方法，根据现代，根据现代肝脏解剖学概念，完整的肝段切除可以使肝脏解剖学概念，完整的肝段切除可以使肝功能损害降至最低，符合肿瘤微创外科肝功能损害降至最低，符合肿瘤微创外科的治疗原则，即彻底清除病灶，缓解疼痛，的治疗原则，即彻底清除病灶，缓解疼痛，减少机体和心理创伤。减少机体和心理创伤。2021/3/29 星期一9手术原则手术原则遵循彻底性和安全性两个基本原则遵循彻底性和安全性两个基本原则肿瘤局限于肿瘤局限于1 1个肝叶内，可作肝叶切除；已累及个肝叶内，可作肝叶切除；已累及1 1叶或刚及邻近肝叶者，可作半肝切除；已累及半叶或刚及邻近肝叶者，可作半肝切除；已累及半肝，但无硬化者，可考虑三叶切除；位于肝边缘肝，但无硬化者，可考虑三叶切除；位于肝边缘的可作肝段或次肝段切除或局部切除；对伴有肝的可作肝段或次肝段切除或局部切除；对伴有肝硬化的小肝癌，可采用距肿瘤硬化的小肝癌，可采用距肿瘤2cm2cm以外切肝的根治以外切肝的根治性局部肝切除术。性局部肝切除术。肝切除术一般至少保留肝切除术一般至少保留30%30%的正常肝组织，对有肝的正常肝组织，对有肝硬化者，肝切除量不应超过硬化者，肝切除量不应超过50%50%。2021/3/29 星期一11手术适应症手术适应症诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝，未侵及诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者第一、第二肝门和下腔静脉者肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%无明显黄疸、腹水或远处转移者无明显黄疸、腹水或远处转移者心、肺、肾功能良好，能耐受手术者心、肺、肾功能良好，能耐受手术者术后复发，病变局限于肝的一侧者术后复发，病变局限于肝的一侧者2021/3/29 星期一12手术前护理手术前护理改善肝功能及全身营养状态改善肝功能及全身营养状态：注意休息，积极纠正营养不：注意休息，积极纠正营养不良；按医嘱给清蛋白、血浆、全血、维生素良；按医嘱给清蛋白、血浆、全血、维生素K K等，并采取等，并采取有效保肝措施，术前尽量纠正低蛋白血症及凝血功能障碍，有效保肝措施，术前尽量纠正低蛋白血症及凝血功能障碍，提高患者对手术的耐受性。提高患者对手术的耐受性。肠道准备肠道准备：术前：术前3d3d应口服新霉素等药物抑制肠道细菌，减应口服新霉素等药物抑制肠道细菌，减少氨的来源，避免诱发肝性脑病。少氨的来源，避免诱发肝性脑病。防治感染防治感染：肝脏手术前：肝脏手术前2d2d，按医嘱使用抗生素，以防治手，按医嘱使用抗生素，以防治手术前后感染；避免使用对肝脏有损害的药物。术前后感染；避免使用对肝脏有损害的药物。其他其他：备足血液，以新鲜血为佳，避免输入大量库血引起：备足血液，以新鲜血为佳，避免输入大量库血引起凝血障碍；术前禁食凝血障碍；术前禁食12h12h，禁水，禁水46h46h。2021/3/29 星期一14右肝癌切除手术配合右肝癌切除手术配合体位：病变位于肝脏右半，需做肝右后叶切除术、体位：病变位于肝脏右半，需做肝右后叶切除术、右半肝切除术，病人采取半侧仰卧位，于病人的右半肝切除术，病人采取半侧仰卧位，于病人的右肩部和腰部各垫一砂袋，使病人身体向左倾斜右肩部和腰部各垫一砂袋，使病人身体向左倾斜3030度，右上肢固定在头架上。度，右上肢固定在头架上。2021/3/29 星期一15手术切口：左上腹经腹直肌切口，必要时经剑突手术切口：左上腹经腹直肌切口，必要时经剑突向右肋缘下延长向右肋缘下延长麻醉方式：全麻插管麻醉方式：全麻插管用物准备：探查包、外科敷料、手术衣、用物准备：探查包、外科敷料、手术衣、腹腔自动拉钩腹腔自动拉钩 、血管器械、血管器械小物品准备：电刀、吸引器、阻断管（用腹腔引小物品准备：电刀、吸引器、阻断管（用腹腔引流管代替）、各型丝线、流管代替）、各型丝线、11341134肝针肝针2021/3/29 星期一16常规消毒铺巾常规消毒铺巾常规切皮，电刀依次切开皮下、腹壁各层常规切皮，电刀依次切开皮下、腹壁各层安装悬吊拉钩，充分暴露手术野，探查腹腔安装悬吊拉钩，充分暴露手术野，探查腹腔 用湿纱布垫将胃肠推向左下方，充分暴露肝肿瘤部用湿纱布垫将胃肠推向左下方，充分暴露肝肿瘤部位位较大肿瘤或粘连明显，在分离肝周围韧带及切肝时较大肿瘤或粘连明显，在分离肝周围韧带及切肝时可能引起大出血，用阻断带阻断肝门可能引起大出血，用阻断带阻断肝门手术步骤手术步骤2021/3/29 星期一17以精细分离钳及剪刀依次分离剪断肝圆韧带、肝镰以精细分离钳及剪刀依次分离剪断肝圆韧带、肝镰状韧带等韧带组织，状韧带等韧带组织，7 7号或号或4 4号丝线缝扎或结扎号丝线缝扎或结扎以以S S钩向上牵开充分暴露肝门，再分离肝门处的右肝钩向上牵开充分暴露肝门，再分离肝门处的右肝动脉，门静脉左支，以精细分离钳夹住切断，近端动脉，门静脉左支，以精细分离钳夹住切断，近端7 7号线结扎，小针号线结扎，小针4 4号线缝扎，远端号线缝扎，远端7 7号线结扎号线结扎2021/3/29 星期一18肝门解剖分离后，对右半肝的血流阻断会使左右肝叶间出现肝门解剖分离后，对右半肝的血流阻断会使左右肝叶间出现右半肝切除线右半肝切除线电刀切开镰状韧带至左右肝静脉汇合处，并向右分离至下腔电刀切开镰状韧带至左右肝静脉汇合处，并向右分离至下腔静脉，以明确肝左右静脉的入口静脉，以明确肝左右静脉的入口游离右三角韧带游离右三角韧带显露尾状叶与小网膜，用电刀分离小网膜，有显露尾状叶与小网膜，用电刀分离小网膜，有20%20%患者此处患者此处有一单独发自胃左动脉肝较大动脉时，应将其缝扎剪断有一单独发自胃左动脉肝较大动脉时，应将其缝扎剪断2021/3/29 星期一19术中阻断肝门时，应准确记录阻断时间，一般不超术中阻断肝门时，应准确记录阻断时间，一般不超过过15-2015-20分钟分钟。肝针肝线缝合时需蘸取石蜡油，以防引起肝组织切肝针肝线缝合时需蘸取石蜡油，以防引起肝组织切割伤。割伤。手术野大，随时注意缝针及用物的去向。手术野大，随时注意缝针及用物的去向。肝门阻断时间短，要求与术者密切配合。肝门阻断时间短，要求与术者密切配合。术毕仔细清洗整理悬吊拉钩。术毕仔细清洗整理悬吊拉钩。手术关键手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻断肛门阻断在在2020分钟以内分钟以内;仔细处理肝断面仔细处理肝断面注意事项注意事项2021/3/29 星期一20手术后护理手术后护理严密观察病情变化：生命、腹部体征各项化验结果、出入严密观察病情变化：生命、腹部体征各项化验结果、出入量量体位及活动：病情平稳后宜取半卧位，一般体位及活动：病情平稳后宜取半卧位，一般不宜过早起床不宜过早起床活动，过早活动易致肝断面出血活动，过早活动易致肝断面出血。可卧床活动，鼓励深呼。可卧床活动，鼓励深呼吸及咳嗽，防止肺炎、肺不张等并发症发生吸及咳嗽，防止肺炎、肺不张等并发症发生饮食护理：禁食、胃肠减压饮食护理：禁食、胃肠减压引流管护理：定时挤压，保持引流通畅，观察引流液量、引流管护理：定时挤压，保持引流通畅，观察引流液量、色、性状色、性状等等继续保肝：术后间歇性吸氧继续保肝：术后间歇性吸氧34d34d，术后，术后2 2周内静脉输适量周内静脉输适量血浆、清蛋白、支链氨基酸等，也可少量多次输鲜血，促血浆、清蛋白、支链氨基酸等，也可少量多次输鲜血，促进肝功能恢复。进肝功能恢复。继续使用抗生素，防治肝创面、胸腔、腹腔和切口等感染继续使用抗生素，防治肝创面、胸腔、腹腔和切口等感染2021/3/29 星期一21并发症的护理并发症的护理肝性脑病肝性脑病：注意生命体征和意识状态的变化，若患者出现：注意生命体征和意识状态的变化，若患者出现性格、行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等症性格、行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等症状，及时与医生联系。状，及时与医生联系。上消化道出血上消化道出血：注意观察有无呕血、便血情况。一旦出现：注意观察有无呕血、便血情况。一旦出现上消化道出血，若出血量少，采取禁食、休息、使用止血上消化道出血，若出血量少，采取禁食、休息、使用止血药等方法；出血多时，立即输液、输血，同时应用双气囊药等方法；出血多时，立即输液、输血，同时应用双气囊三腔管压迫止血、颈内镜或手术止血。三腔管压迫止血、颈内镜或手术止血。结节破裂出血结节破裂出血：加强腹部体征观察，若患者出现应急性腹：加强腹部体征观察，若患者出现应急性腹痛和腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，及时与医生痛和腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，及时与医生联系，积极配合抢救。联系，积极配合抢救。2021/3/29 星期一22出院宣教出院宣教注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检坚持后续治疗坚持后续治疗注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜宜保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高预防血氨升高注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作分工作自我观察和定期复查自我观察和定期复查2021/3/29 星期一232021/3/29 星期一24