健康档案表格.doc

姓名： 编号：££—£££££
表2 个人一般情况
姓名

性别
1男2女 £
出生日期
££££££££
身份证号

工作单位

家庭电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型
1户籍2非户籍 £
民族
1汉族2少数民族____ £
血型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否 2是 £/£
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专及以上 7不详 £
职业
1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 6军人 7企业家 8商业服务业员工 9学生 10其他____ £
婚姻状况
1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 £
医疗费用支付方式
1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险 6新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他___ £/£/£
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他____ £/£/£/£
暴露史
1无 有：2化学品____ 3毒物____ 4射线____ £
既
往
史
疾病
1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6COPD 7结核病 8精神分裂症 9肝炎 1 0其他_____
£确诊时间 年 月/£确证时间 年 月/£确诊时间 年 月
£确诊时间 年 月/£确证时间 年 月/£确诊时间 年 月
手术
1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________ £
外伤
1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________ £
输血
1无 2有：原因1________时间________/原因2________时间________ £
家族史
父亲
£/£/£/£/£/£
母亲
£/£/£/£/£/£
兄弟姐妹
£/£/£/£/£/£
子女
£/£/£/£/£/£
1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏史 6精神分裂症 7结核病 8肝炎 9脑卒中 10先天畸形 11其他____________
遗传病史
1无 2有：疾病名称____________ £
有无残疾
1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残 7精神残
残疾证号____________ £/£/£/£/£/£

姓名： 编号□□-□□□□□
表3 健康管理年检表（ 年度）

表3.1 健康检查表
年检日期

责任医生

内容
检 查 项 目

症状
1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳嗽 8呼吸困难 9多饮 10多尿
11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15手脚麻木 16消瘦 17尿痛 18便秘 19腹泻 20恶心呕吐 21眼花 22耳鸣 23其他 □/□/□/□/□/□/□/□

一般状况
体 温
℃
脉 搏
次/分
呼 吸
次/分
血 压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身 高
厘米
体 重

腰 围
厘米
B M I
Kg/㎡
老年人
认知功能
1 粗晒阴性 2 粗晒阳性 □
3简易智力状态检查量表， 总分
老年人
情感状态
1 粗晒阴性 2 粗晒阳性 □
3老年人抑郁评分检查， 总分
生活质量*
SF36评分

脏器功能
视 力
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
听 力
1听见 2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊） □

运动功能
1可顺利完成 □
2 无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）

查体
皮肤、巩膜
1正常 2黄染 3苍白 □
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他

肺
桶状胸：1否 2是 □
呼吸音：1正常 2异常 □
罗 音：1干罗音 2湿罗音 □
心 脏
心率 次/分 心率：1齐 2不齐 3绝对不齐 □
杂音：1无 2有 □

腹 部
包块： 1 无 2有 □
肝大： 1 无 2有 □
脾大： 1 无 2有 □
移动性浊音：1 无 2有 □
下肢水肿
1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 □
肛门指诊
1 正常 2 触痛 3 包块 4其他 □
前列腺 ：1 正常 2 异常 □
其他

姓名： 编号：££—£££££
表3.2生活方式及疾病用药情况表
年检日期

责任医生

内容
检查项目
生活行为习惯
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 £
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式

饮食习惯
1荤素均匀2荤食为 3素食为 4嗜盐5嗜油 6嗜糖 £/£/£
吸烟史
是否吸烟
1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟3吸烟 £
开始吸烟时间
____ 岁
戒烟时间
____ 岁
吸烟量
平均每天吸烟____ 支
饮酒史
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天 £
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒时间____岁
开始饮酒时间
____岁
是否醉酒
1否2是 £
饮酒量
平均每次饮酒____两
主要饮酒品种
1白酒2啤酒3红酒4黄酒 £/£
生活方式
心理状况
1紧张2抑郁3焦虑4其他____ £/£/£
遵医行为
1良好2一般3差 £
职业暴露史
1无 £
2有（具体职业____，从业时间____年） £
接触毒物种类
1化学品____ £
2毒物____ £
3射线____ £
有无防护措施
1无 2有________ £
居住环境
家中煤火取暖
1否2是已有____年 £
家庭成员吸烟
1否2是 £
长期居住地
1城市2农村 £

姓名： 编号：££—£££££
表3.3健康评价表
年检日期

责任医生

内容
检查项目
健康评价
居民自我评判健康状况
________分（0～10分，0为最差，10为最好）
既往慢性疾病控制情况
1无 2良好 3一般 4差 £
医生评判健康状况
处理（观察 随访 转诊）
生理状态
1年检无异常£
2有异常
异常1________________
异常2________________
异常3________________
异常4________________

心理状态
1良好 £
2可疑抑郁 £
3抑郁 £

危险因素
£/£/£/£
1无
2吸烟
3饮酒
4肥胖
5其他________________

健康教育处方
定期随访： £
1无需 2每2年 3每年 4每三个月
危险因素控制： £/£/£/£/£/£
1戒烟2戒酒3饮食4锻炼
5减体重（目标________________）
6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种
8其他________________________________
生活质量
评分________________________________

姓名： 编号□□-□□□□□
表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标

年检日期

责任医生

内容
检 查 项 目

现有疾病管理效果

高血压 □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状
糖尿病 □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状
COPD □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状
脑卒中 □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状

不良生活方式改善情况

运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态

其他

下次年检目标

高血压

血压： / mmoHg

糖尿病

空腹血糖： mmol/L
（或）餐后血糖： mmol/L

不良生活
方式改善
目标：

运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他

下次年检日期

医生
签名

居民健康档案信息卡正面
姓名

性别

出生日期

家庭健康档案编号
££—££££
个人健康档案编号
££—££££
血型
£A £B £O £AB
特殊血型
£Rh阴性 £Rh阳性
£高血压 £糖尿病 £脑卒中 £冠心病 £COPD
£儿童哮喘 £结核病 £其他疾病_________________________
过敏史

孕产妇健康管理随访表
年龄

胎次

产次

产后休养地址

联系电话

本次月经
年 月 日
预产期
年 月 日
建档日期
年 月 日
建档孕周

身 高
Cm
孕前体重
Kg
初筛分类表的筛查结果：
未发现问题
孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养
阳性结果
一般异常

重点问题

转诊医院

下次随访时间
年 月 日
随访医生签名

初筛分类表
项目
内容
有
无
妇产科病史
不良产史及不孕史

出生缺陷和先天残疾儿史

生殖道手术史

本次妊娠
年龄>=35或<18

身高<1.45m或躯体残疾

体重

BMI指数>24

阴道出血

现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等

家属史
高血压、糖尿病

遗传性疾病

传染病

初检结果异常
血色素<10g/L，血常规异常

尿常规有异常

排毒筛查（AFI阳性）

肝肾功能异常

生殖道畸形、妇科肿瘤

心肺听诊异常

备注：有斜体字项目阳性者需急转至上级医院。
姓名： 编号□□-□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
症状：
1：头痛头晕2恶心呕吐
3眼花耳鸣4呼吸困难
5心悸胸闷6鼻子出血不止7
8下肢水肿

其他
其他
其他
体征
血压mmoHg
/ mmoHg
/ mmoHg
/ mmoHg
体重㎏

BMI

其 他

生活方式指导
吸烟
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
饮酒
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
运动
次/ 分钟/次
次/ 分钟/次
次/ 分钟/次
次/ 分钟/次
次/ 分钟/次
次/ 分钟/次
饮食

心理调整

遵医行为
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
1良好 2一般 3差
实验室检查

用药情况
服药值从性
1规律 2间歇 3不规律
1规律 2间歇 3不规律
1规律 2间歇 3不规律
药物名称1

用法1
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2

用法2
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3

用法3
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
其他药物

用法4
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物副作用
1无 2有
1无 2有
1无 2有
转诊
科别

原因

此次随访分类
1控制满意 2控制不满意
3副作用 4并发症
1控制满意 2控制不满意3副作用 4并发症
1控制满意 2控制不满意3副作用 4并发症
下次随访时间

随访医生签名

高血压患者随访表
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落