股骨近端骨折的治疗策略(姜保国).ppt

股骨近端骨折股骨近端骨折治治疗疗策略策略北京大学人民医院北京大学人民医院创伤创伤骨科骨科姜保国姜保国1-股骨近端骨折股骨近端骨折 股骨股骨颈颈骨折骨折 股骨粗隆部骨折股骨粗隆部骨折 股骨股骨头头骨折骨折 AOAO分型分型为为A A、B B、C C三型三型2-股骨股骨颈颈骨折的分骨折的分类类按部位分按部位分为头为头下型、下型、经颈经颈型、基底型型、基底型AO分分为为B1、B2、B3型型按骨折愈后及按骨折愈后及稳稳定性分定性分为为Garden四型四型3-股骨粗隆部骨折的分股骨粗隆部骨折的分类类按骨折按骨折线线走行方向：走行方向：稳稳定型和不定型和不稳稳定型定型AO分分为为A1、A2、A3型型Evans分型：分型：型：无移位骨折，型：无移位骨折，稳稳定定 型：移位，内型：移位，内侧侧皮皮质质骨骨对对位，位，稳稳定定 型：移位，内型：移位，内侧侧皮皮质质骨无骨无对对位，不位，不稳稳定定 型：粉碎性，内型：粉碎性，内侧侧皮皮质质骨无骨无对对位，不位，不稳稳定定 型：反粗隆型：反粗隆间间骨折，不骨折，不稳稳定，有移位定，有移位倾倾向向4-股骨近端骨折的治疗保守治疗手术治疗5-保守治疗的弊端长期卧床的并发症：褥疮、肺部感染、泌尿系感染、静脉血栓等力学不稳定致骨折畸形愈合、髋内翻、下肢外旋短缩畸形长期牵引可致膝关节僵硬6-股骨近端骨折在没有明确手术禁忌症的情况下应尽可能采取手术治疗7-股骨颈骨折的手术治疗空心空心钉钉内固定内固定人工人工髋髋关关节节置置换换8-空心钉内固定的优势半螺纹松质钉可产生骨折端有效的加压倒等腰三角形分布的3根螺钉和骨组织组成 一个稳定的立体框架结构，不易发生移位。中空螺钉有效减低骨折导致的骨内高压。手术可采用小切口或闭合打入的方式，极 大降低手术的风险。9-空心钉的手术适应症 骨质较好 基底和经颈型骨折 头下型骨折中Garden分型型 患者配合治疗 10-临床资料自99年1月-03年10月空心钉手术治疗122例患者。11例11-术前准备12-手术要点13-术后治疗14-疗效评估15-16-17-空心钉手术失败病例分析18-人工关节置换手术适应症19-股股 骨骨 粗粗 隆隆 部部 骨骨 折折 的的手手 术术 治治 疗疗 DHS（Dynamic hip screw）动力髋螺钉 DCS（Dynamic condylar screw）动力髁螺钉 PFN（Proximal femoral nail）股骨近端髓内钉 人工股骨上端假体置换20-DHS适应症AO粗隆部骨折分型A1、A2型和部分A3型骨折（骨折线未累及入钉点的）,其中A1型是最佳适应症 21-临临床床资资料料以以DHSDHS治治疗疗股股骨骨粗粗隆隆部部骨骨折折148148例例。其其中中，男男性性8888例例，女女性性6060例例，发发病病年年龄龄54 54-8888岁岁，平平均均为为65.565.5岁岁；按按AOAO分分类类：A1A1型型5555例例，A2A2型型5757例例，A3A3型型36 36 例例，合合并并糖糖尿尿病病3838例例、高高血血压压病病4343例例，同同时时有有糖糖尿尿病病和和高高血血压压病病者者2424例例，有有脑脑血管病史的血管病史的3131例例。22-手手术术前准前准备备 术术前常前常规检查规检查 心、肺及心、肺及脑脑的重点的重点检查检查 术术前使用下肢静脉循前使用下肢静脉循环泵环泵 术术前前30分分钟钟静脉静脉给给予抗生素予抗生素 G型机型机监视监视下行下行闭闭合合牵牵引复位引复位 .调调整股骨整股骨颈颈前前倾倾角角为为水平位水平位23-手术要点股骨外侧入路，显露大粗隆及其下方约10cm股骨外侧皮质。定位钉进钉点在大粗隆下22.5cm处，股骨外侧中轴线上，进钉方向保持颈干角135鹅头钉G型臂上正位应位于股骨颈中线偏下，平行于股骨颈长轴紧压股骨矩，侧位应位于股骨颈长轴正中。依次置入DHS板，皮质骨螺钉，最后拧入尾钉，以使骨折端加压。必要时可在鹅头钉上1.5cm处平行拧入一颗半螺纹松质骨螺钉以抗骨折旋转移位。24-术术后治后治疗疗 术术后前三天行下肢静脉循后前三天行下肢静脉循环泵环泵治治疗疗 术术后第后第4天起使用下肢被天起使用下肢被动动功能功能训练训练器（器（CPM）行）行髋髋，膝膝,踝三关踝三关节节的被的被动动活活动动 A1型的型的稳稳定型骨折，无定型骨折，无严严重骨重骨质质疏松者，疏松者，术术后后1周开始周开始进进 行床上肌力行床上肌力训练训练，2周床周床边边坐、站及借助坐、站及借助习习步架行走步架行走练习练习 A2型型 内固定后内固定后稳稳定者与上述定者与上述训练训练同步同步 A3型病人和型病人和A2型骨折复型骨折复杂杂及所有骨及所有骨质质疏松疏松严严重的患者，一重的患者，一 般在般在2周后周后，开始床上肌肉及关开始床上肌肉及关节节功能功能训练训练，4周后床周后床边边活活 动动和离床站立，和离床站立，8周后根据周后根据X光骨折愈合情况，有骨痂形光骨折愈合情况，有骨痂形 成成 及内及内侧骨折骨折线模糊者行离床站立及靠模糊者行离床站立及靠习步架行走步架行走练习。25-疗疗效效评评估估随随访访4-16个月，平均个月，平均7.5个月个月出出院院时时，CPM被被动动活活动动达达髋髋60度度，膝膝90度度者者117例例，79.2%2个个月月复复诊诊时时，无无痛痛站站立立122例例，83.3%，无无痛痛平平地地行行走走116例例，75.0%。其其中中独独立立行行走走110例例，靠靠支支具具行行走走12例例 X线平片所平片所见，A1和和A2型骨折位置与手型骨折位置与手术复位复位时相同相同 骨折断端无移位，骨折断端无移位，钉板无滑板无滑动；7例骨例骨质疏松疏松较重的病重的病 人，骨折断端有人，骨折断端有轻度嵌插。度嵌插。26-对对于部分于部分A3型骨折我型骨折我们们采用采用DCS的的内固定方法来达到治内固定方法来达到治疗疗目的目的27-28-小小结结DHS操作操作简单简单、手、手术创伤术创伤小小内固定牢固内固定牢固标标志志钉钉定位是手定位是手术术的关的关键键术术前前术术后治后治疗疗必不可少必不可少 .术术前前须对须对全身情况全身情况进进行行评评估估29-AO/ASIF股骨近端髓内股骨近端髓内钉钉PFNTRAUMA30-31-手术适应症股骨粗隆部骨折AO分型A1、A2、A3型,其中,A2型是较佳适应症高位股骨粗隆下骨折32-手术禁忌症低位股骨粗隆下骨折股骨干骨折单纯内侧股骨颈骨折33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43-44-70岁岁以上以上较严较严重的骨重的骨质质疏松疏松AO分型分型为为A2-3；A3-3的粉碎骨折的粉碎骨折人工特制股骨上端假体的手人工特制股骨上端假体的手术术适适应应症症45-股骨上端特制假体的设计46-47-48-49-临临床床资资料料病例数病例数18例例 男性男性12例，女性例，女性6例；例；发发病部位病部位 左左侧侧10例，右例，右侧侧8例；例；发发病年病年龄龄 7288岁岁，平均，平均为为79.5岁岁；按按AO分分类类 A2-3型型8例例;A3-3型型10例例50-术术前准前准备备术术前常前常规检查规检查心、肺及心、肺及脑脑的重点的重点检查检查术术前使用下肢静脉循前使用下肢静脉循环泵环泵术术前按骨折前按骨折类类型和型和X线线平片平片设计设计并制作特制假体并制作特制假体术术前前30分分钟钟静脉静脉给给予抗生素予抗生素51-手手术术要点要点硬膜外或全身麻醉，硬膜外或全身麻醉，侧侧卧位，卧位，髋髋外外侧侧切口切口术术中按中按术术前假体前假体设计设计截除骨折下截除骨折下缘缘股骨干股骨干 平面平面,保留部分附有臀中肌和臀小肌的大保留部分附有臀中肌和臀小肌的大转转子以及小子以及小转转子子 测测定定设计设计假体的合适度假体的合适度手手术术必必须应须应用外套桶和用外套桶和长长柄的骨水泥技柄的骨水泥技术术大小大小转转子固定于假体的子固定于假体的侧环侧环上，上，缝缝合关合关节节囊，内置引流管囊，内置引流管52-术术后治后治疗疗l术术后前后前3天行下肢静脉循天行下肢静脉循环泵环泵治治疗疗l术术后第后第4天起下肢天起下肢进进行等行等长长肌肉收肌肉收缩训练缩训练l术术后后3周开始床上肌肉及关周开始床上肌肉及关节节功能功能训练训练（因老（因老 年病人主年病人主动练习动练习能力差，故配合下肢活能力差，故配合下肢活动动器）器）l 4周后床周后床边边活活动动和站立及靠和站立及靠习习步架行走步架行走练习练习。53-54-55-56-疗效评估随随访访624个月，平均个月，平均14个月个月出院出院时时，被，被动动活活动动达屈达屈髋髋600，屈膝，屈膝900者者15例例3个月复个月复诊时诊时，无痛站立，无痛站立16例，例，100%，无痛平，无痛平地行走地行走14例，靠例，靠习习步架行走步架行走4例例X线线平片所平片所见见，所随，所随诊诊病人未病人未见见截骨端塌陷及劈截骨端塌陷及劈裂裂，无假体与本体骨，无假体与本体骨间间的松的松动动57-小小 结结术术前前须对须对全身情况全身情况进进行行评评估估手手术术操作操作简单简单、创伤创伤小小适合于老年骨适合于老年骨质质疏松性粉碎骨折疏松性粉碎骨折固定牢固，不影响固定牢固，不影响髋髋关关节节功能功能,可免除高可免除高龄龄老人老人长长期期卧床，早期离床恢复患肢及全身功能卧床，早期离床恢复患肢及全身功能假体的假体的术术前前设计设计是治是治疗疗的关的关键键大大转转子和小子和小转转子的保留以及套桶和骨水泥技子的保留以及套桶和骨水泥技术术的的应应用用是手是手术术的重点的重点术术后的康复治后的康复治疗疗是全身及患肢功能恢复的保障是全身及患肢功能恢复的保障58-总总 结结随着生活随着生活质质量的提高，股骨上端骨折越来越多的成量的提高，股骨上端骨折越来越多的成为为老年人的多老年人的多发发病，治病，治疗疗不当，会增加病人的致残率，不当，会增加病人的致残率，也可能因也可能因严严重的并重的并发发症而死亡。症而死亡。良好而正确的治良好而正确的治疗疗将提高病人的生活将提高病人的生活质质量，使老年人量，使老年人快速康复，成快速康复，成为为享受美好生活的享受美好生活的长长青青树树59-谢谢 谢谢60-