常见耐药菌感染治疗现状资料.ppt

常见耐药菌感染的治疗现状1 重要耐药菌（1）n耐甲氧西林的葡萄球菌n耐万古霉素的金葡菌、肠球菌n耐青霉素的肺炎链球菌、脑膜炎双球菌n耐大环内酯类的链球菌属n耐喹诺酮类与多重耐药的淋球菌n耐喹诺酮类的弯曲菌2 重要耐药菌（2）n多重耐药的沙门菌属、志贺菌属n产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等n产AmpC型酶的肠杆菌属n多重耐药的非发酵菌群（假单胞菌属、不动杆菌属、黄色杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌）n多重耐药的结核杆菌、鸟型分支杆菌3 耐药现状及特点1.耐药菌种数多；2.耐药面宽（几乎涉及所有抗菌药物）；3.耐药率高，并多呈上升趋势；4.多重耐药与交叉耐药均不少见；5.耐药机制多样，并陆续发现新的耐药机制，且一菌可同时有多种机制参与。4 面对耐药，怎么办?n经验性策略性换药n周期性循环用药n适当限制应用过多的药物n努力选用敏感药或适当联用，避免不合理用药（包括滥用）n总之，减少其选择压力。希望尽少诱发新耐药机制的产生，以遏制耐药率上升5 耐药株葡萄球菌感染 药物的选择取决于耐药特征：对甲氧西林敏感抑或耐药感染程度与发生背景感染部位 目前很少首先选用青霉素G，除非已证实为不产酶株所致6 对甲氧西林敏感株n通常单用耐酶青霉素、主要是双氯西林、氯唑西林或苯唑西林n较重者，并用庆大霉素或阿米卡星等，也可合并应用万古霉素、利福平等n备选用药：头孢唑林 克林霉素 大环内酯类 磷霉素 环丙沙星7 对耐甲氧西林者n最有效药物应该是糖肽类抗生素，如万古、去甲万古以及替考拉宁等n如係严重感染（败血症、心内膜炎），则应联用利福平优点：它能穿透葡萄球菌形成的生物膜，加之渗透性好，可提高其杀菌活性缺点：仅能口服，且不宜单独应用n也可联用磷霉素（它干扰细菌细胞壁合成第一步，万古为干扰其第二步）或阿米卡新星（需警惕肾毒性！）8 注意事项n如有局部脓肿形成，应切开引流n如有导管插管感染，应拔管或换管n如为血管移植术后的吻合口动脉瘤或假性动脉瘤，应除去已感染的移植血管n如为心脏换瓣术后感染，对内科治疗疗效不佳者，应考虑置换瓣膜9 关于替代万古霉素治疗MRS感染的问题，可视药敏酌选以下药物之一：红霉素 环丙沙星 四环素 克林霉素 复方磺胺甲噁唑 庆大霉素/阿米卡星10 对万古霉素“中介”时的葡萄球菌感染，仍可应用万古霉素，但必须联用利福平、阿米卡星、四代氟喹诺酮类或氨苄西林/舒巴坦11 肠球菌感染（1）敏感株：n青霉素、氨苄西林或氨苄西林-舒巴坦，联用氨基糖苷类；n头孢硫咪、头孢匹罗，亦宜与氨基糖苷类联用。12 肠球菌感染（2）如上述方案无效，可能为耐氨基糖苷类株可选用：环丙沙星+氨苄西林 万古霉素+利福平 亚胺培南+青霉素（延长PAE）依药敏结果选用大环内酯类13 肠球菌感染（3）n耐万古霉素株（有多种基因决定）：替考拉宁1（单用）或与亚胺培南联用，或链阳霉素（streptogramin）21主用于含VanC的肠球菌2用于含VanA、VanB的肠球菌n多重耐药株亦可用链阳霉素14 新药简介1.烷基糖肽类（oritavancin）的作用机制与万古霉素相仿。浓度依赖型用于严重耐药的MRSA、VRE与PRSP感染。2.寡糖类的晚霉素（evernimicin）可能适用于耐药革兰阳性球菌感染。15链阳菌素类（Streptogramins）（1）抗菌机制：抑制蛋白质合成抗菌特点 n对耐甲氧西林金葡菌，耐糖肽类屎肠球菌，耐青霉素肺炎链球菌，对部分厌氧菌与个别革兰阴性菌有抗菌活性。n但对肠杆菌科、铜绿假单胞菌及粪肠球菌无抗菌活性。16链阳菌素类（Streptogramins）（2）n半衰期1h（组分A）0.5 h（组分B）n可用于VREF、MRSA、MRSE、MRCNS与PRP感染n主经胆汁排泄n不良反应少（5%）恶心、腹泻、呕吐与皮肤发红17奎奴普丁（quinupristin）+达福普汀（delfopristin）n第一个链阳霉菌类用药n两者以30：70组成复方n两药各自单用为抑菌制n合用有协同作用与PAE18奎奴普丁/达福普汀（synercid）适应证n耐万古的屎肠球菌感染（包括败血症）n金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐药）感染n化脓性链球菌引起的复杂性皮肤-软组织感染n敏感革兰阳性球菌（如肺炎链球菌）引起的医院内肺炎n军团菌属、流感杆菌、卡他莫拉菌及支原体属感染n厌氧菌感染19奎奴普丁/达福普汀的用法n每次7.5mg/kgn每8-12小时一次 IV（中心静脉）n疗程至少7-10日以上n不良反应有肌痛、关节痛、静脉炎及肝动脉异常等 20耐药株大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌感染n两菌是产ESBLS最常见的细菌n两菌中，也有产非诱导性AmpC内酰胺酶n少数菌可同时产上述两种酶n携带ESBL基因的质粒上还可同时携带氨基糖苷类与喹诺酮类的耐药基因21超广谱-内酰胺酶的若干特征1.体外试验显示，它使头孢菌素类（一二三代，可能还包括四代）、单环酰胺类（氨曲南）的抑菌圈缩小；加克拉维酸后，抑菌圈扩大。2.除大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌外，肠杆菌属、铜绿假单胞菌与伤寒沙门菌等亦可产生。现发现TEM、SHV等百余种ESBLS22产ESBLS的可能原因1.与应用三代头孢菌素过多有关（尤其是头孢他啶，还有头孢曲松、噻肟）2.与病人免疫功能有关n中性粒细胞减少者（尤其是儿童）n肿瘤病人（放、化疗）n慢性病病人n住院较久者n长期预防性用药者23 治 疗1.碳青霉素烯类2.头孢西丁、头孢美唑3.哌拉西林-他唑巴坦（大剂量）4.头孢哌酮-舒巴坦24 产AmpC(注)的细菌感染 （见于肠杆菌属及铜绿菌等）n对三代头孢的复合剂（舒普深）耐药n对头孢西丁、氨基糖苷类耐药n可选用第四代头孢菌素，如头孢吡肟 碳青霉烯类 氟喹诺酮类，如环丙沙星 氨基糖苷类 (注)来自枸橼酸菌、沙雷菌属、摩氏摩根菌等25对青霉素耐药的肺炎链球菌感染n大剂量青霉素n万古霉素n或依药敏制定联用方案26耐药株铜绿假单胞菌感染有抗菌活性的抗菌药物n抗假单胞菌-内酰胺类 哌拉西林及其复方 头孢哌酮及其复方 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 亚胺培南、美洛培南n喹诺酮类n氨基糖苷类n粘菌素类27存在高耐药可能性的药物n环丙沙星n庆大、妥布霉素n头孢他啶n亚胺培南（北京中日友好的耐药率高达36%）28存在低耐药可能性的药物n哌拉西林或替卡西林及其复方n阿米卡星、奈替米星、妥布霉素n头孢哌酮n头孢吡肟n美洛培南（1）n多粘菌素B（1）其抗菌活性为亚胺培南28倍29耐药机制多种，对碳青酶烯类而言，往往是几种机制共同作用的结果。n外膜屏障（Opr D2丢失）n主动泵出机制（Opr M增加）n型-内酰胺酶的产生（IMP，VIM）（金属-内酰胺酶类）Opr D2丢失：只引起亚胺培南耐药，不引起美洛培南耐药Opr M ：对二菌均耐药诱导型-内酰胺酶：亚胺培南美洛培南30n选用单一敏感药物的疗效，与联合用药的疗效可能没有多少差别，但对严重感染仍推荐联合用药。n优先选用低耐药可能性药物，限制高耐药可能性药物的应用，有助于遏制其耐药性进一步发展。31 推荐方案氨基糖苷类或氟喹诺酮类与抗假单胞-内酰胺类联合应用。但治疗失败率仍可在30%以上。32 举 例1.妥布霉素+替卡西林（或哌拉西林、美洛西林及其复方）；2.妥布霉素+头孢他啶（或哌酮）；3.氨基糖苷类+亚胺培南（或美洛培南）、或氨曲南。33 耐药株不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌是呼吸机相关性肺炎最常见的病原菌之一。n亚胺培南的抗菌活性最强，优于美洛培南n羧苄西林、亚胺培南或-内酰胺类的复方制剂，联合氨基糖苷类，具有协同作用n氟喹诺酮类联用阿米卡星亦有协同作用34n头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨苄西林-舒巴坦（优力新）对此菌亦有高度抗菌活性n对耐亚胺培南者可选此类药物治疗n亦可视药敏选用多粘菌素B或粘菌素35 治 疗n首选 亚胺培南或美洛培南、氨苄西林-舒 巴坦、氟喹诺酮类加阿米卡星n备选 头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林及其复方 氨曲南 四环素 多粘菌素36 嗜麦芽窄食单胞菌感染n首选 复方新诺明n候选 替卡西林-克拉维酸 氨曲南 环丙沙星37 替卡西林/克拉维酸与氨曲南联用，有协同作用，但未见联用报道。若选用某些新喹诺酮类（如左氧氟沙星、加替沙星），可试用于复方新诺明失败或不适合应用复方新诺明的病例。成功与治疗者均有报道。38 结核病治疗的基本原则1.早期用药 nTB菌生长旺盛，对药物敏感n病灶处血供丰富，药物易渗入2.联合用药，2种以上，可以异烟肼与链霉素为主n防止或延缓耐药性产生n再加一抗结核药，几乎不易产生3.坚持“全程”在规定时间内有规律用药，确保治疗不失败4.剂量适当 过大，不良反应多 过小，易耐药，且影响疗效39 化疗方案短程疗法 6-9个月n主用 利福平（R）异烟肼（H）n重者（病变广泛，病情严重）加链霉素（S）乙胺丁醇（E）吡嗪酰胺（Z）n优点：近期疗效好（6个月内痰菌转阴）二年复发率与长程相似 用药量少，不需住院40长程疗法或间歇疗法（18-24个月）强化阶段 每日用药 巩固阶段 每周三次n疗效保证，使病灶空洞关闭n早日实现痰菌转阴n减少用药次数，又保证巩固疗效（接触药物后，TB菌生长期延缓，有一段休眠期）n依从性好，不良反应少，费用减少41 耐药结核病的治疗方案（1）n耐SZE：（链，吡，乙）3RHTh(硫胺类）A（阿米卡星）/6HR3RHThCPM（卷曲霉素）/6HR n耐 SHE：（链，异，乙）3RZThA/6RTh3RZThCPM/6RFQ（氧氟沙星或左氧氟沙星）42 耐药结核病的治疗方案（2）n耐SHR：3ZEJhFQA/18EThFQ 3ZEThFQCPM/18EfhFQ 3ZThCPM/18EFQn耐SHRE：3ZCS ThFQA/18CSThFQ 3ZPThFQA/18PThFQn无药敏：3ZThFQA/18ThFQ 3ZThFQACPM/18ThFQ43 间歇疗法时的用量n异烟肼 50kg 0.5g 50kg 0.6gn利福平 0.6gn吡嗪酰胺 2.0gn链霉素 0.75g 隔日用药一次442024/5/7 周二45.