骨性关节炎.ppt

骨性关节炎平川区人民医院中医风湿病科主任王仁禄1 1.病病病病变变特征：特征：特征：特征：软软骨退骨退变变脱失、脱失、软软骨下骨硬化骨下骨硬化或囊性或囊性变变、关、关节缘节缘骨骨质质增生、滑膜增生、增生、滑膜增生、关关节节囊囊挛缩挛缩、韧带韧带松松弛或弛或挛缩挛缩、肌肉萎、肌肉萎缩缩无力等。无力等。2 2.骨关骨关节炎危害炎危害WHO统计，目前全球人口中，目前全球人口中，10%的医的医疗问题源于骨关源于骨关节炎。炎。骨关骨关节炎是中老年人群中最常炎是中老年人群中最常见的关的关节疾疾病，致残率可高达病，致残率可高达53%：n n6060岁岁以上：以上：以上：以上：50%50%有有有有X X线线骨关骨关骨关骨关节节炎表炎表炎表炎表现现，其中，其中，其中，其中353550%50%有有有有临临床表床表床表床表现现n n7575岁岁以上：以上：以上：以上：80%80%以上的人可有骨关以上的人可有骨关以上的人可有骨关以上的人可有骨关节节症状症状症状症状OA已成已成为老年人致残老年人致残头号号杀手！手！3 3.流行病学流行病学80%80%以上的关以上的关节节炎是骨性关炎是骨性关节节炎炎我国我国约约有万人患不同程度的有万人患不同程度的岁岁以上的人群中有的以上的人群中有的线线改改变变，其中有，其中有临临床表床表现现4 4.OA的好的好发关关节5 5.膝OA：危险因素局部机械因素局部机械因素局部机械因素局部机械因素 力力力力线线不不不不稳稳 肌无力肌无力肌无力肌无力 半月板半月板半月板半月板损伤损伤 or or or or BMLs)BMLs)BMLs)BMLs)易感因素易感因素易感因素易感因素年年年年龄龄女性女性女性女性营营养养养养基因易感性基因易感性基因易感性基因易感性关关关关节压节压力增加力增加力增加力增加 肥胖肥胖肥胖肥胖 关关关关节劳损节劳损6 6.发 病病 机机 制制 图 解解ILIL1 1、MMPMMP、TNF-TNF-）7 7.OA的病理的病理早期早期n n关关节软节软骨骨发发生水生水肿肿（水分（水分）n n软软骨胶原骨胶原纤维纤维松弛松弛n n软软骨骨细细胞的蛋白多糖和可以降解胞的蛋白多糖和可以降解软软骨基骨基质质的蛋白的蛋白酶酶分泌均增加分泌均增加晚期晚期n n蛋白多糖的降解超蛋白多糖的降解超过过其合成，其合成，导导致其成分含量在致其成分含量在软软骨中骨中 n n软软骨骨变变薄薄（关（关节间节间隙隙）n n软软骨骨发发生裂隙，出生裂隙，出现现代代偿偿性修复性修复过过程程n n关关节节面面软软骨被磨掉，使骨被磨掉，使软软骨下骨外露，滑液在骨下骨外露，滑液在压压力的作用下形成力的作用下形成囊囊变变n n软软骨下骨的重构和增生（骨下骨的重构和增生（软软骨下骨硬化骨下骨硬化和和骨骨赘赘形成形成）8 8.骨关骨关节炎早期病理改炎早期病理改变关关关关节软节软骨骨骨骨丢丢失和失和失和失和软软骨骨骨骨细细胞代胞代胞代胞代谢谢的的的的变变化化化化纤维纤维化化化化基基基基质质降解断裂降解断裂降解断裂降解断裂软软骨被腐骨被腐骨被腐骨被腐蚀蚀基基基基质质降解降解降解降解骨的再塑形增加骨的再塑形增加骨的再塑形增加骨的再塑形增加 和和和和成骨成骨成骨成骨细细胞表型的胞表型的胞表型的胞表型的变变化化化化9 9.三种组织病理变化的临床价值骨性改骨性改变：影像学上的表：影像学上的表现软骨改骨改变：疾病的启：疾病的启动及持及持续存在的本存在的本质滑膜改滑膜改变：引起疼痛、：引起疼痛、肿胀的主要原因的主要原因1010.骨关骨关节炎分炎分类 原原原原发发性骨关性骨关性骨关性骨关节节炎炎炎炎n n原原原原发发性骨关性骨关性骨关性骨关节节炎是由于关炎是由于关炎是由于关炎是由于关节节软软骨骨骨骨变变性，无明确的全身或性，无明确的全身或性，无明确的全身或性，无明确的全身或局部局部局部局部诱诱因。因。因。因。n n多多多多发发生于中年以后，生于中年以后，生于中年以后，生于中年以后，发发病部病部病部病部位多在位多在位多在位多在负负重关重关重关重关节节。n n局限性：原局限性：原局限性：原局限性：原发发性骨关性骨关性骨关性骨关节节炎：炎：炎：炎：指指指指仅仅局限于某一部位，如手、局限于某一部位，如手、局限于某一部位，如手、局限于某一部位，如手、足、膝、足、膝、足、膝、足、膝、髋髋、脊柱或其他关、脊柱或其他关、脊柱或其他关、脊柱或其他关节节；n n全身性：全身性原全身性：全身性原全身性：全身性原全身性：全身性原发发性骨关性骨关性骨关性骨关节节炎指三个以上不同区域的炎指三个以上不同区域的炎指三个以上不同区域的炎指三个以上不同区域的关关关关节节同同同同时时受累。受累。受累。受累。继发继发性骨关性骨关性骨关性骨关节节炎炎炎炎n n继发继发性骨关性骨关性骨关性骨关节节炎可炎可炎可炎可发发生于青生于青生于青生于青壮年壮年壮年壮年n n可可可可继发继发于慢性反复的于慢性反复的于慢性反复的于慢性反复的积积累性累性累性累性创伤创伤、炎症性疾病或先天性、炎症性疾病或先天性、炎症性疾病或先天性、炎症性疾病或先天性疾病如疾病如疾病如疾病如髋髋关关关关节节的的的的PerthesPerthes病、病、病、病、髋髋关关关关节节脱位，脱位，脱位，脱位，髋髋关关关关节发节发育不育不育不育不良、股骨良、股骨良、股骨良、股骨头头缺血坏死、内外缺血坏死、内外缺血坏死、内外缺血坏死、内外翻畸形等；翻畸形等；翻畸形等；翻畸形等；n n成骨不全及代成骨不全及代成骨不全及代成骨不全及代谢谢性疾病可引性疾病可引性疾病可引性疾病可引起全身性起全身性起全身性起全身性继发继发性骨关性骨关性骨关性骨关节节炎。炎。炎。炎。1111.膝骨关膝骨关节炎的炎的诊断断标准准 临临床床床床标标准准准准n n近近1 1个月大多数个月大多数时间时间有膝痛有膝痛n n有骨摩擦音有骨摩擦音n n膝关膝关节节晨僵晨僵 3030分分n n年年龄龄 5050岁岁n n有骨性增生有骨性增生n n满满足足1+2+3+41+2+3+4条或条或1+2+51+2+5条条或或1+4+51+4+5条者可条者可诊诊断膝骨关断膝骨关节节炎。炎。综综合合合合标标准准准准n n近近1 1个月大多数个月大多数时间时间有膝痛有膝痛 n nX X线线片示骨片示骨赘赘形成形成n n关关节节液（至少液（至少2 2次）清亮、次）清亮、黏稠，黏稠，WBC2000WBC2000个个/ml/mln n年年龄龄 5050岁岁n n晨僵晨僵 3030分分钟钟n n活活动时动时有摩擦音有摩擦音n n满满足足1+21+2条或条或1+3+5+61+3+5+6条或条或1+4+5+61+4+5+6条，即可条，即可诊诊断膝骨断膝骨关关节节炎。炎。1212.膝和髋骨关节炎的X线片分级疾病疾病分分级X线片表片表现膝骨关膝骨关节炎炎可疑的关可疑的关节间隙狭窄和唇隙狭窄和唇样骨骨赘有肯定的骨有肯定的骨赘和可疑关和可疑关节间隙狭窄隙狭窄中度多中度多发性骨性骨赘、肯定的关、肯定的关节间隙狭窄及骨端隙狭窄及骨端轻度硬化度硬化和可疑畸形和可疑畸形大的骨大的骨赘、明、明显的关的关节狭窄，骨端狭窄，骨端严重硬化及肯定的畸重硬化及肯定的畸形形髋骨关骨关节可疑关可疑关节间隙狭窄和股骨隙狭窄和股骨头周周围可疑骨可疑骨赘有肯定的骨有肯定的骨赘、肯定的关、肯定的关节间隙狭窄和隙狭窄和轻微硬化微硬化轻度骨度骨赘，明，明显关关节间隙狭窄，隙狭窄，轻度硬化和囊度硬化和囊变，及股，及股骨骨头和和髋臼畸形臼畸形关关节间隙隙丧失，伴硬化及明失，伴硬化及明显股骨股骨头和和髋臼畸形和大的臼畸形和大的骨骨赘1313.1414.中医中医对骨性关骨性关节炎病因病机的炎病因病机的认识内内经经曰：曰：“病在阳曰病在阳曰风风，病在阴曰痹。故痹，病在阴曰痹。故痹也，也，风风寒湿寒湿杂杂至，犯其至，犯其经络经络之阴，合而之阴，合而为为痹。痹痹。痹者者闭闭也，三气也，三气杂杂至，雍至，雍闭经络闭经络，血气不行，故名，血气不行，故名为为痹。痹。”痹之形成，多由正虚于内，阳虚于外，痹之形成，多由正虚于内，阳虚于外，营卫营卫虚于虚于经络经络，风风借寒之借寒之肃杀肃杀之力，寒借之力，寒借风风之疏之疏泄之能，湿得泄之能，湿得风风寒之助，参揉其中，得以侵犯机寒之助，参揉其中，得以侵犯机体。初犯体。初犯经络经络，继继入筋骨，波及血脉，流注关入筋骨，波及血脉，流注关节节。经经气不气不畅畅，络络血不行，阳气不达，血不行，阳气不达，则则邪气肆虐，邪气肆虐，而生疼痛。而生疼痛。1515.痹痹证证初期多初期多为风为风寒湿之邪乘虚入侵人体，气血寒湿之邪乘虚入侵人体，气血为为病邪病邪闭闭阻，以邪阻，以邪实为实为主；如反复主；如反复发发作，或作，或渐进发渐进发展，脉展，脉络络瘀阻，痰瘀互瘀阻，痰瘀互结结，则则多多为为正虚邪正虚邪实实；病；病邪入深，气血邪入深，气血亏亏耗，肝耗，肝肾肾虚虚损损，筋骨失养，遂，筋骨失养，遂为为正虚邪恋之正虚邪恋之证证，以正虚，以正虚为为主。若患者先天不足，主。若患者先天不足，素体素体亏亏虚，阴精暗耗，虚，阴精暗耗，则则不不仅发仅发病病为为正虚，且正虚，且缠缠绵绵日久，不易治愈，且容易感染。日久，不易治愈，且容易感染。1616.痹痹证证之病之病变变部位在筋骨关部位在筋骨关节节，筋骨有，筋骨有赖赖于肝于肝肾肾中精血的充养，又中精血的充养，又赖赖于督于督肾肾中阳气之温煦，中阳气之温煦，肾肾虚虚则则先天之本不固，百病滋生。先天之本不固，百病滋生。肾肾中元阳乃人身中元阳乃人身诸诸阳之本，阳之本，风风寒湿痹多表寒湿痹多表现为现为疼痛、酸楚、重着，疼痛、酸楚、重着，得阳气之振得阳气之振奋时奋时能化解。能化解。肾肾中元阴中元阴为为人身人身诸诸阴之阴之本，本，风风湿湿热热痹多化痹多化热伤热伤阴，得阴精滋阴，得阴精滋润润、濡养始、濡养始能能缓缓解。故本病与肝解。故本病与肝肾亏肾亏虚，筋骨失养，虚，筋骨失养，风风寒湿寒湿邪侵邪侵袭袭，痰瘀凝滞等因素有关，属本虚，痰瘀凝滞等因素有关，属本虚标实标实之之证证。1717.病因病机1正虚是发病的内在因素，1，肝肾亏虚痹痛虽为筋骨间病，但与肝肾关系密切。华佗在中藏经中说：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”阐明了骨痹与肾脏受损有关。内经有云:“肝主筋、肾主骨。”又云:“膝者筋之府,屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”因此，人到中年以后，肾阴虚较为明显。1818.肝主筋肝主筋,膝者筋之府膝者筋之府,肝气虚肝气虚则则膝痛膝痛,且以夜且以夜间为间为着。着。又又肾为肾为寒水之寒水之经经，寒湿之邪与之同气相感，深，寒湿之邪与之同气相感，深袭袭入骨，痹阻入骨，痹阻经络经络使气血不行，关使气血不行，关节闭节闭塞，筋骨失塞，筋骨失养，养，渐渐至筋至筋挛挛，关，关节变节变形，不得屈伸形，不得屈伸;甚至出甚至出现现筋筋缩缩肉卷，肘膝不得伸，尻以代踵，脊以代肉卷，肘膝不得伸，尻以代踵，脊以代头头的症的症状。肝状。肝肾肾精精亏亏，肾肾督阳虚，不能充养温煦筋骨，督阳虚，不能充养温煦筋骨，使筋使筋挛挛骨弱而留邪不去，痰骨弱而留邪不去，痰浊浊瘀血逐瘀血逐渐渐形成，必形成，必然造成痹然造成痹证证迁延不愈，最后关迁延不愈，最后关节变节变形，活形，活动动受限。受限。1919.2营卫失调，气血亏虚素问痹论曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六府，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六府也。卫者，水谷之悍气也，其气瘭疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。2020.33脾虚脾虚 脾居中焦，主运化、升清和脾居中焦，主运化、升清和统统血，主四肢血，主四肢肌肉。脾肌肉。脾为为后天之本，后天之本，为为气血生化之源，故气血生化之源，故“五五脏脏六腑皆禀气于胃六腑皆禀气于胃”。脾虚运化作用减弱后，不。脾虚运化作用减弱后，不仅仅会影响会影响肾肾精肝血之精肝血之补补充，使筋骨血脉失于充，使筋骨血脉失于调调养，养，还还会造成水湿不化，湿会造成水湿不化，湿浊浊内聚，痰内聚，痰饮饮内生，流于内生，流于四肢关四肢关节节，引起关，引起关节节疼痛、重着，晨僵，关疼痛、重着，晨僵，关节肿节肿胀胀等病症。而脾虚亦等病症。而脾虚亦导导致肌肉痿致肌肉痿软软无力，直接影无力，直接影响肢体关响肢体关节节活活动动，导导致致OAOA的的发发生。生。2121.2.22.2外邪侵外邪侵袭袭是是发发病的病的诱诱因因2.2.12.2.1风风寒湿邪侵寒湿邪侵袭袭 素素问问 痹痹论论云：云：“风风寒、湿寒、湿三气三气杂杂至，合而至，合而为为痹。痹。”湿性重湿性重浊浊而黏而黏腻腻，所，所谓谓“湿湿胜则胜则肿肿”，其，其发为发为痹，沉着麻木，痹而不仁。痹，沉着麻木，痹而不仁。蕴蕴而化而化热热，则发则发为为湿湿热热，其病，其病处红肿热处红肿热痛。更与痛。更与风风寒寒结结党，游走周身，党，游走周身，涩涩滞滞经经脉，疼痛脉，疼痛难难忍。忍。素素问问 痹痹论论说说：“所所谓谓痹者，各痹者，各以其以其时时，重感于，重感于风风寒湿之气也。寒湿之气也。“时时”指五指五脏脏气旺的季气旺的季节节。肾肾气旺于冬季，寒气旺于冬季，寒为为冬季主气，冬季感受三邪，冬季主气，冬季感受三邪，肾肾先先应应之，之，故寒气故寒气伤肾伤肾入骨，使骨重不入骨，使骨重不举举，酸削疼痛，久而关，酸削疼痛，久而关节变节变形，形，活活动动受限，形成骨痹。受限，形成骨痹。2222.2瘀血痰浊痹阻经络痰瘀均为有形之阴邪。瘀血是血液运行障碍，血行不畅而产生的病理产物。类证治裁痹证说：“痹久必有瘀血”。清王清任医林改错中也有“瘀血致痹”说。故瘀血既是OA的病理产物，也是其病因。2323.33劳损劳损及外及外伤伤致病致病 素素问问 宣明五气宣明五气论论:久久视伤视伤血、久卧血、久卧伤伤气、久坐气、久坐伤伤肉、久立肉、久立伤伤骨、久行骨、久行伤伤筋筋,是是谓谓五五劳劳所所伤伤。说说明明长长期期劳损劳损及外及外伤伤可形成本病。可形成本病。素素问问 阴阳阴阳应应象大象大论论说说:“:“气气伤伤痛痛,形形伤肿伤肿。”说说明明损伤损伤气血可气血可导导致作致作肿肿作痛。由于膝关作痛。由于膝关节节的扭、的扭、闪闪、挫、挫伤伤致膝关致膝关节节内外内外组织损伤组织损伤,脉脉络络受受损损,血溢于血溢于外外,阻塞阻塞经络经络,致气滞血瘀致气滞血瘀,经络经络受阻受阻,膝关膝关节节及周及周围围组织组织失养失养,致使致使伤伤部部发发生疼痛。故往往因病致虚，生疼痛。故往往因病致虚，多由多由闪闪挫跌仆，气滞血瘀，久挫跌仆，气滞血瘀，久则则肝肝肾亏损肾亏损，脉，脉络络失和，失和，渐渐成痹成痹证证。2424.OA的临证表现复杂，但无外是以肝肾气血亏虚为发病基础合并风寒湿邪入侵所致的痹痿兼证，发病与转归结合了脾虚、瘀血、痰浊等重要环节。故辨证施治，应提纲挈领，犀烛洞幽，根据三因制宜原则，谨慎调理。2525.骨关骨关节炎治炎治疗的金字塔的金字塔手手术术外方外方 NSAIDsNSAIDsOTCOTCNSAIDsNSAIDs(对对乙乙酰酰氨基酚）氨基酚）中医中医药药治治疗疗病人教育病人教育锻炼锻炼支具支具职业训练职业训练关关节内激素内激素/玻璃酸玻璃酸钠镇痛痛药2626.EULAR膝关节OA治疗指南1.1.膝关膝关节节OAOA理想治理想治疗疗方案方案应应包括非包括非药药物和物和药药物治物治疗疗的的联联合合应应用。用。2.2.膝关膝关节节OAOA的治的治疗疗方案方案应应依据以下因素依据以下因素选择选择：a.a.膝关膝关节节OAOA危危险险因素（肥胖、不良力学因素、机体活因素（肥胖、不良力学因素、机体活动动度）。度）。B.B.一般危一般危险险因素（年因素（年龄龄、伴随疾病、伴随疾病、给药过给药过多）。多）。C.C.疼痛疼痛强强度和致残程度。度和致残程度。d.d.炎症表炎症表现现：例如渗出。：例如渗出。e.e.组织组织破坏的程破坏的程度和部位。度和部位。3.3.膝关膝关节节OAOA非非药药物治物治疗应疗应包括患者教育、功能包括患者教育、功能锻炼锻炼、辅辅助工具（手杖、鞋助工具（手杖、鞋垫垫、膝关、膝关节节支架）支架）应应用和减用和减轻轻体重。体重。4.4.首首选对选对乙乙酰酰氨基酚，如果有效，可氨基酚，如果有效，可长长期口服。期口服。5.NSAIDs5.NSAIDs制制剂剂和辣椒素等外用和辣椒素等外用药临药临床治床治疗疗有效且安全。有效且安全。2727.6.6.口服口服NSAIDsNSAIDs可用于可用于对对乙乙酰酰氨基酚无效的患者。氨基酚无效的患者。对对于胃于胃肠肠道不良反道不良反应应明明显显的患者，的患者，应给应给予非予非选择选择性性NSAIDsNSAIDs加有效胃黏膜保加有效胃黏膜保护剂护剂或或选择选择性性COXCOX2 2抑制抑制剂剂。7.7.对对于于NSAIDsNSAIDs无效和无效和/或耐受性差的患者，或耐受性差的患者，镇镇痛痛药药与与对对乙乙酰酰氨基酚合氨基酚合用或用或单单独使用，是一种有效的替代治独使用，是一种有效的替代治疗疗方法。方法。8.8.硫酸葡聚糖胺、硫酸硫酸葡聚糖胺、硫酸软软骨素、双醋瑞因、非皂化骨素、双醋瑞因、非皂化鳄鳄梨豆、透明梨豆、透明质质酸酸可可缓缓解解临临床症状，且有益于关床症状，且有益于关节组织损伤节组织损伤的修复。的修复。9.9.关关节节内注射内注射长长效效肾肾上腺皮上腺皮质质激素适用于膝关激素适用于膝关节节疼痛，尤其是伴有渗疼痛，尤其是伴有渗出的患者。出的患者。10.10.对对于于顽顽固性关固性关节节疼痛或残疾并有影像学疼痛或残疾并有影像学证证据的膝关据的膝关节节OAOA患者，可患者，可考考虑虑关关节节置置换术换术。上述建上述建议为议为膝关膝关节节OAOA的治的治疗疗提供了多种可提供了多种可选选用的用的药药物和方法，但是，物和方法，但是，对对每个患者必每个患者必须选择须选择个体化的治个体化的治疗疗方案。方案。2828.患者教育患者教育患者教育患者教育制定自身治制定自身治制定自身治制定自身治疗计疗计划划划划社会支持社会支持社会支持社会支持减重减重减重减重有氧有氧有氧有氧锻炼计锻炼计划划划划物理物理物理物理/职业职业治治治治疗疗活活活活动动度度度度联联系系系系肌力肌力肌力肌力强强化化化化练习练习行走行走行走行走辅辅助器械助器械助器械助器械支具支具支具支具关关关关节节保保保保护护和能量和能量和能量和能量储储存存存存日常活日常活日常活日常活动动的的的的辅辅助助助助设设施施施施非非药物治物治疗2929.有氧有氧锻炼骑自行自行车 游泳游泳 散步散步3030.辅助工具助工具3131.独活寄生汤独活寄生汤出自备急千金要方，其功能主治为肝肾两亏，气血不足，风寒湿邪外侵，腰膝冷痛，酸重无力，屈伸不利，或麻木偏枯，冷痹日久不愈。3232.药物组成君君药药 独活独活 9g9g（长长于祛下焦于祛下焦风风寒湿邪、；蠲痹止痛）寒湿邪、；蠲痹止痛）臣臣药组药组 桑寄生桑寄生6g6g（补补益肝益肝肾肾、强强壮筋骨）壮筋骨）佐佐药药 牛膝牛膝6g6g杜仲杜仲6g6g（益（益补补肝肝肾肾、强强壮筋骨）壮筋骨）臣臣药组药组 秦艽秦艽 6g6g（祛（祛风胜风胜湿）湿）佐佐药药 防防风风6g6g细细辛辛6g6g桂心桂心6g6g（温里祛寒，通利血脉）（温里祛寒，通利血脉）臣臣药组药组 人参人参6g6g（补补气健脾，扶助正气）气健脾，扶助正气）佐佐药药 茯苓茯苓6g6g当当归归6g6g芍芍药药6g6g熟地熟地6g6g川芎川芎6g6g（补补养血气，养血气，扶助正气）扶助正气）使使药药 甘草甘草6g6g（调调和和诸药诸药）3333.OA治疗新进展靶治疗基因治疗软骨移植3434.OA的靶点及目的基因抑制抑制IL-1IL-1,TNF-TNF-炎症介炎症介质质介介导导的的软软骨基骨基质质降解降解IL-1IL-1受体拮抗蛋白（受体拮抗蛋白（IL-1RaIL-1Ra）可溶性可溶性IL-1IL-1受体（受体（IL-1sRIL-1sR）可溶性可溶性TNF-TNF-受体受体（TNFsRTNFsR）IL-1IL-1转转化化酶酶（ICEICE）抑制抑制IL-1IL-1,TNF-TNF-合成合成抗炎抗炎细细胞因子胞因子:IL-4:IL-4、IL-10IL-10、IL-13IL-133535.OA的靶点及目的基因利用生利用生长长因子增加基因子增加基质质合成，促合成，促进软进软骨骨细细胞增殖与分化胞增殖与分化转转化生化生长长因子因子-1(TGF1)1(TGF1)胰胰岛岛素素样样生生长长因子因子-1(IGF-1)-1(IGF-1)骨形骨形态发态发生蛋白生蛋白-2(BMP-2)-2(BMP-2)、BMP-7BMP-7基基质质金属蛋白金属蛋白酶酶抑制抑制剂剂金属蛋白金属蛋白酶组织酶组织抑制抑制剂剂（TIMP-1TIMP-1、TIMP-2TIMP-2）阻断阻断细细胞凋亡胞凋亡诱导诱导途径及程序途径及程序 NONO拮抗拮抗剂剂FasLFasL拮抗拮抗剂剂3636.软骨移植的研究进展骨软骨移植 将非将非负负重或非重要关重或非重要关节节的的 骨及骨及软软骨植入骨植入软软骨骨 缺缺损损表面以达到修复目的；表面以达到修复目的；适合于小面适合于小面积积、孤立的关、孤立的关节软节软骨缺骨缺损损；儿童的儿童的软软骨缺骨缺损损尤尤为为适用（儿童适用（儿童软软骨活性高）骨活性高）为为减少减少对对供体部位的供体部位的损损害，自体害，自体骨骨软软骨移植骨移植 仅仅限于面限于面积积2cm2cm2cm2 2 的的软软骨缺骨缺损损，考，考虑虑自体自体软软骨骨细细胞移胞移植植 3737.其他可能的改改变病情病情药物物iNOSiNOS选择选择性抑制性抑制剂剂：N-N-乙基乙基亚亚胺胺-L-L-赖赖氨酸氨酸MMPMMP的靶向性治的靶向性治疗疗：人工合成特异性：人工合成特异性MMPMMP酶酶抑制抑制剂剂，或，或MMPMMP转录转录因子的抑制物因子的抑制物干干预预花生花生烯烯酸代酸代谢谢通路通路IL-1bIL-1b转转化化酶酶（ICEICE）抑制）抑制剂剂其他生物制其他生物制剂剂：IL-1IL-1受体拮抗受体拮抗剂剂（IL-1RaIL-1Ra）,可溶性可溶性IL-1IL-1受体，抗炎性受体，抗炎性细细胞因子抗体，胞因子抗体，过过氧化物氧化物酶酶体增生物激活受体增生物激活受体体-（PPARgPPARg），以及），以及MAPKMAPK抑制物等抑制物等基因治基因治疗疗：软软骨骨细细胞靶向性的胞靶向性的转转染染TGFTGF、胰、胰岛岛素素样样生生长长因因子、骨成形蛋白（子、骨成形蛋白（BonemorphogenesisproteinBonemorphogenesisprotein，BMPBMP）3838.双醋瑞因抗分解代双醋瑞因抗分解代谢反反应双醋瑞因抑制双醋瑞因抑制双醋瑞因抑制双醋瑞因抑制:诱导细诱导细胞因子如胞因子如胞因子如胞因子如 IL-1,TNF-IL-1,TNF-IL-1IL-1诱导诱导型一氧化氮型一氧化氮型一氧化氮型一氧化氮 (NO)(NO)氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基MMPsMMPs的的的的产产生生生生软软骨骨骨骨细细胞凋亡胞凋亡胞凋亡胞凋亡双醋瑞因激活双醋瑞因激活双醋瑞因激活双醋瑞因激活 :TIMPs(TIMPs(金属蛋白金属蛋白金属蛋白金属蛋白酶组织酶组织抑制抑制抑制抑制剂剂)的的的的产产生生生生3939.双醋瑞因促双醋瑞因促进合成代合成代谢反反应双醋瑞因促双醋瑞因促进:生生长因子因子 TGF-和和 IGF细胞外基胞外基质组成物如成物如 n n蛋白聚糖蛋白聚糖,聚集蛋白聚糖和聚集蛋白聚糖和 HA n n胶原蛋白胶原蛋白 II型型即使在即使在 IL-1存在存在时4040.对炎症炎症细胞的作用胞的作用 双醋瑞因和大黄酸抑制双醋瑞因和大黄酸抑制双醋瑞因和大黄酸抑制双醋瑞因和大黄酸抑制:IL-1,MIP-1B IL-1,MIP-1B 和自由基的和自由基的和自由基的和自由基的产产生生生生 (Leclerc et al;Coppi,(Leclerc et al;Coppi,1985;1985;Sanchez et al,2003Sanchez et al,2003)巨噬巨噬巨噬巨噬细细胞和噬中性粒胞和噬中性粒胞和噬中性粒胞和噬中性粒细细胞的胞的胞的胞的产产生和吞噬作用的活性生和吞噬作用的活性生和吞噬作用的活性生和吞噬作用的活性 (Mian(Mian et al,1989)et al,1989)白白白白细细胞的胞的胞的胞的趋趋向性向性向性向性 (Mian et al,1987)(Mian et al,1987)通通通通过过抑制抑制抑制抑制趋趋向性和吞噬作用，向性和吞噬作用，向性和吞噬作用，向性和吞噬作用，细细胞因子、自由基和蛋白水胞因子、自由基和蛋白水胞因子、自由基和蛋白水胞因子、自由基和蛋白水解解解解酶酶的的的的释释放减少放减少放减少放减少,从而抑制从而抑制从而抑制从而抑制软软骨基骨基骨基骨基质质的破坏的破坏的破坏的破坏4141.未来的希望治疗靶点4242.未来的希望治疗靶点4343.谢 谢4444.