ACEI在慢性肾脏病运用.ppt

应用应用ACEI优化慢性肾病治疗优化慢性肾病治疗心血管和肾脏疾病共同面对的临床治疗问题心血管和肾脏疾病共同面对的临床治疗问题XXXXXXXXXXXXXXXX医院医院内容内容慢性肾脏疾病与心血管之间的孪生关系慢性肾脏疾病与心血管之间的孪生关系蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿心、肾疾病治疗的靶点心、肾疾病治疗的靶点ACEIACEI全面干预肾脏事件链的临床证据全面干预肾脏事件链的临床证据指南指导实践，信心源于证据指南指导实践，信心源于证据慢性肾脏病已成为沉重的社会负担慢性肾脏病已成为沉重的社会负担Heart and Kidney:fatal twins Heart and Kidney:fatal twins 致死性孪生体致死性孪生体心血管疾病心血管疾病(CVD)(CVD)是影响慢性肾脏病是影响慢性肾脏病(CKD)(CKD)患者预后的最重要的因患者预后的最重要的因素。素。CKD CKD 患者心血管死亡率占这类患者总死亡率的患者心血管死亡率占这类患者总死亡率的44%44%51%51%。CKDCKD患者心血管病死的危险性增加可能与两方面因素有关患者心血管病死的危险性增加可能与两方面因素有关:CKD CKD 患者患者CVD CVD 的发生率高的发生率高,肾衰竭患者肾衰竭患者CVD CVD 的发病率的发病率比同龄一比同龄一般人群高般人群高5 58 8 倍倍CKDCKD患者已被认为是心血管事件的患者已被认为是心血管事件的“极高度危险人群极高度危险人群”CKDCKD并发的并发的CVD CVD 死亡率高死亡率高,25,2534 34 岁岁CKD CKD 患者患者CVD CVD 的死亡率较的死亡率较同龄一般人群高同龄一般人群高100100150 150 倍倍,既使在既使在60 60 岁以上人群岁以上人群,CKD,CKD患者患者CVD CVD 的死亡率仍较一般人群高的死亡率仍较一般人群高5 5 倍。倍。侯凡凡侯凡凡 实用医院临床杂志实用医院临床杂志2005,2(1):15-162005,2(1):15-16慢性肾病和心血管疾病的关系慢性肾病和心血管疾病的关系 BMJ BMJ 2002;325:852002;325:859090肾功能与心梗后患者的心血管事件密切相关肾功能与心梗后患者的心血管事件密切相关Nagesh S.Anavekar,et al.Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after MI.N Engl.J Med,2004;351:1285-95风险例数MonthsGFR,45.0 ml/min/1.73GFR,75.0 ml/min/1.73GFR,45.0-59.9 ml/min/1.73GFR,60.0-74.9 ml/min/1.7316443218410555601029236533144719894894469220402143310644721953289342001177190028046469731593148233438GFR,45.0 ml/min/1.73GFR,45.0-59.9 ml/min/1.73GFR,60.0-74.9 ml/min/1.73GFR,75.0 ml/min/1.730.00.10.20.30.40.50.6复合终点发生率2007ESC/ESH 2007ESC/ESH 高血压指南强调对肾脏疾病的治疗高血压指南强调对肾脏疾病的治疗Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187只要存在有肾脏疾病的患者不论血压水平的高低，患者都需要立即开始只要存在有肾脏疾病的患者不论血压水平的高低，患者都需要立即开始药物治疗药物治疗肾脏疾病与高血压治疗的核心观念肾脏疾病与高血压治疗的核心观念高血压与蛋白尿（微量蛋白尿）是预测肾病进展的两个高血压与蛋白尿（微量蛋白尿）是预测肾病进展的两个独立的危险因素：独立的危险因素：肾脏疾病既是高血压的发病原因也是高血压病引起肾脏疾病既是高血压的发病原因也是高血压病引起 的后果的后果降低血压可以降低心血管病和肾脏事件降低血压可以降低心血管病和肾脏事件降低蛋白尿可以降低心血管病和肾脏疾病的危险性降低蛋白尿可以降低心血管病和肾脏疾病的危险性www.hypertensiononline.orgwww.hypertensiononline.org内容内容慢性肾脏疾病与心血管之间的孪生关系慢性肾脏疾病与心血管之间的孪生关系蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿心、肾疾病治疗的靶点心、肾疾病治疗的靶点ACEIACEI全面干预肾脏事件链的临床证据全面干预肾脏事件链的临床证据指南指导实践，信心源于证据指南指导实践，信心源于证据蛋白尿的双重含义蛋白尿的双重含义蛋白尿是肾小球内皮损伤的结果蛋白尿是肾小球内皮损伤的结果蛋白尿的增加与肾脏疾病进展有关蛋白尿的增加与肾脏疾病进展有关 对于糖尿病与高血压患者对于糖尿病与高血压患者,蛋白尿也是循环系统损伤蛋白尿也是循环系统损伤的标志的标志 蛋白尿与心血管疾病的危险密切相关蛋白尿与心血管疾病的危险密切相关www.hypertensiononline.orgwww.hypertensiononline.org蛋白尿是蛋白尿是CKDCKD患者患者CVDCVD的危险因素的危险因素作者作者年份年份对象对象n蛋白尿蛋白尿定义定义CVD定义定义CVD预后预后总总死亡死亡率率Stehouwe20022型型DM，66y363白蛋白尿白蛋白尿NANA+Gerstein2001DM+CVD危险危险因素因素3498白蛋白尿白蛋白尿MI、CD、CVD+Gerstein2001非非DM+血管病血管病5545蛋白尿蛋白尿MI、CD、CVD+De Leeuw2002收缩压收缩压，60y4695蛋白尿蛋白尿IHD、CD+Hillege2002Groningen社社区区40458蛋白尿蛋白尿CVD+Muotner2002NHANES6534蛋白尿蛋白尿CVD+微量白蛋白尿预示动脉粥样硬化性微量白蛋白尿预示动脉粥样硬化性CVDCVDUAEUAE与与LVHLVH和颈动脉粥样硬化正相关，发生率比和颈动脉粥样硬化正相关，发生率比UAEUAE正常者高正常者高2121倍倍UAEUAE与冠心病严重程度相关与冠心病严重程度相关纠正其他因素（年龄、高血压、心衰、血脂）后，纠正其他因素（年龄、高血压、心衰、血脂）后，UAEUAE仍能预示急性仍能预示急性MIMI的死亡率的死亡率AJKD,1999,34:918AJKD,1999,34:918J J HypertensHypertens,1998,16:525,1998,16:525J Am Soc J Am Soc NephrolNephrol,2002,13(S3):S170,2002,13(S3):S170微量白蛋白尿预示脑血管损害微量白蛋白尿预示脑血管损害UAEUAE预示缺血性脑卒中。用预示缺血性脑卒中。用MRIMRI检查，检查，UAEUAE高者无高者无症状脑血管疾病增加症状脑血管疾病增加J Am Soc J Am Soc NephrolNephrol,2001,12:2532,2001,12:2532PREVEND Study investigators,Circulation.2002;106:1777-1782.)PREVEND Study investigators,Circulation.2002;106:1777-1782.)蛋白尿是心血管和非心血管死亡的重要标志蛋白尿是心血管和非心血管死亡的重要标志1 11010100100100010000.00.00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.03.53.54.04.04.54.55.05.05.55.56.06.0风险率风险率尿白蛋白浓度尿白蛋白浓度(mg/L)mg/L)心血管死亡心血管死亡1 11010100100100010000.00.00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.03.53.54.04.04.54.55.05.05.55.56.06.0非心血管死亡非心血管死亡风险率风险率尿白蛋白浓度尿白蛋白浓度(mg/L)(mg/L)2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的CVCV死亡率、中风和死亡率、中风和CHDCHD的的发生率与尿蛋白量的关系发生率与尿蛋白量的关系Journal of Hypertension Journal of Hypertension 2003,2003,VolVol 21 No 7 21 No 7内容内容慢性肾脏疾病与心血管之间的孪生关系慢性肾脏疾病与心血管之间的孪生关系蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿心、肾疾病治疗的靶点心、肾疾病治疗的靶点ACEIACEI全面干预肾脏事件链的临床证据全面干预肾脏事件链的临床证据指南指导实践，信心源于证据指南指导实践，信心源于证据ACEIACEI干预肾病事件链的证据干预肾病事件链的证据Adapted from BurgessAdapted from BurgessAIPRIAIPRIESBARIESBARIREINREINAASKAASKHOPE,HOPE,Micro-HOPEMicro-HOPE危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压高血脂高血脂内皮功能障碍内皮功能障碍微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量白蛋白尿大量白蛋白尿肾病性蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病终末期肾病死死 亡亡ROADROAD贝那普利的肾脏保护证据贝那普利的肾脏保护证据:-从从AIPRI、ESBARI、IgACE到到ROAD ACE Inhibition in Progressive Renal Insufficiency(AIPRI 研究)MaschioMaschio G,G,et al.N et al.N EnglEngl J Med.J Med.1996;334(15):939-9451996;334(15):939-945首次证实洛汀新首次证实洛汀新 能够延缓肾功能不全进展的里程碑研究能够延缓肾功能不全进展的里程碑研究 100%80%60%40%20%0%主要终点：肌酐倍增和透析主要终点：肌酐倍增和透析贝那普利贝那普利31/30031/300安慰剂安慰剂 57/28357/283年年0 1 2 30 1 2 3未达到终点的患者百分数未达到终点的患者百分数P P0.0011 to 1 to 45 ml/min45 ml/min45 ml/min45 ml/min2424小时尿蛋白小时尿蛋白肌酐清除率肌酐清除率 71%71%46%46%31%31%53%53%66%66%？ACEIACEI能否用于能否用于Scr3mg/dlScr3mg/dl的患者的患者 贝那普利贝那普利治疗晚期慢性肾功能不全的有治疗晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性研究效性和安全性研究(ESBARI)研究终点研究终点主要终点主要终点次要终点次要终点尿蛋白排泄率的变化以及肾脏疾病的进展（尿蛋白排泄率的变化以及肾脏疾病的进展（CcrCcr和和eGFReGFR）HouHou FF FF,Zhang,Zhang X X,Zhang,Zhang GH,et al.GH,et al.N N EnglEngl J Med 2006;354:131-40.J Med 2006;354:131-40.第一次出现复合终点事件（血清肌酐加倍，第一次出现复合终点事件（血清肌酐加倍，ESRDESRD或死亡）的时间或死亡）的时间ScrScr水平加倍的定义：两次间隔至少水平加倍的定义：两次间隔至少4 4周测定的血清肌酐值都为基线时周测定的血清肌酐值都为基线时的的2 2倍倍ESRDESRD的定义：需要长期透析或者肾移植的定义：需要长期透析或者肾移植贝那普利使主要终点显著减少贝那普利使主要终点显著减少43%43%减少减少43%43%P=0.005P=0.005HouHou FF FF,Zhang,Zhang X X,Zhang,Zhang GH,et al.GH,et al.N N EnglEngl J Med 2006;354:131-40.J Med 2006;354:131-40.贝那普利使蛋白尿下降贝那普利使蛋白尿下降52%52%与安慰剂比有显与安慰剂比有显著差异著差异（P 0.001P 1.01.0，3.5g/d/1.73m50ml/min50ml/min患者患者 的疗效的疗效设计：多中心、随机、安慰剂对照、双盲研究设计：多中心、随机、安慰剂对照、双盲研究6666例例IgANIgAN患者平均患者平均20.520.5岁（岁（9 93535岁）随机分为岁）随机分为2 2组，平组，平均随访时间均随访时间3838个月、贝那普利（个月、贝那普利（0.2mg/kg/d0.2mg/kg/d）;安慰剂安慰剂CoppoCoppo R,J Am Soc R,J Am Soc NephrolNephrol 2007;18:1880 2007;18:1880IgACEIgACE：研究终点：研究终点主要终点：肾脏病进展（主要终点：肾脏病进展（CcrCcr30%30%）次要终点：次要终点：1 1）CcrCcr30%30%或蛋白尿恶化或蛋白尿恶化3.5g/d/1.73m3.5g/d/1.73m2 2 2 2）蛋白尿部分缓解（）蛋白尿部分缓解（0.5g/d/1.73m0.5g/d/1.73m2 2）或完全缓解（或完全缓解（0.16g/d/1.73m66个月个月Coppo R,J Am Soc Nephrol 2007;18:1880IgACE:IgACE:终点分析终点分析CoppoCoppo R,J Am Soc R,J Am Soc NephrolNephrol 2007;18:1880 2007;18:1880IgACEIgACE:次要终点分析次要终点分析CoppoCoppo R,J Am Soc R,J Am Soc NephrolNephrol 2007;18:1880 2007;18:1880IgACE:IgACE:结论结论ACEIACEI对延缓对延缓IgANIgAN进展有益（以进展有益（以GFR 30GFR 30和蛋和蛋白尿达到肾综水平为指标）白尿达到肾综水平为指标）治疗过程中蛋白尿的变化，而非基础蛋白尿水治疗过程中蛋白尿的变化，而非基础蛋白尿水平，对延缓平，对延缓IgANIgAN的进展意义重大的进展意义重大CoppoCoppo R,J Am Soc R,J Am Soc NephrolNephrol 2007;18:1880 2007;18:1880？什么是什么是RAS阻断剂肾脏保护的最佳剂量阻断剂肾脏保护的最佳剂量最佳抗蛋白尿剂量的最佳抗蛋白尿剂量的RASRAS抑制剂的肾保护作用抑制剂的肾保护作用Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses of RASI(ROAD Study)HouHou FF,J Am Soc FF,J Am Soc NephrolNephrol 2007;18:1889 2007;18:1889ROAD Study:ROAD Study:研究目的和设计研究目的和设计研究目的：研究将研究目的：研究将ACEIACEI或或ARBARB逐步加量至可逐步加量至可以耐受的、最大程度减少蛋白尿的剂量能否以耐受的、最大程度减少蛋白尿的剂量能否进一步改善肾脏预后进一步改善肾脏预后研究设计：随机、开放标记、终点分析设盲研究设计：随机、开放标记、终点分析设盲（PROEBPROEB）设计）设计HouHou FF,J Am Soc FF,J Am Soc NephrolNephrol 2007;18:1889 2007;18:1889ROAD Study:ROAD Study:病人和干预病人和干预 360 360例非糖尿病、伴蛋白尿（例非糖尿病、伴蛋白尿（1.0g/d1.0g/d）和肾功能）和肾功能不全（不全（ScrScr 1.5 1.55.0mg/dl5.0mg/dl）的病人，随机分）的病人，随机分4 4组组贝那普利贝那普利 (10mg/d)(10mg/d)；贝那普利；贝那普利(10-40mg/d)(10-40mg/d)氯沙坦氯沙坦(50mg/d)(50mg/d)；氯沙坦；氯沙坦(50-200mg/d)(50-200mg/d)HouHou FF,J Am Soc FF,J Am Soc NephrolNephrol 2007;18:1889 2007;18:1889ROAD Study:ROAD Study:研究终点研究终点主要终点：血肌酐增加主要终点：血肌酐增加1 1倍，倍，ESRDESRD或死亡或死亡次要终点：尿蛋白排泄率，肾功能下降速次要终点：尿蛋白排泄率，肾功能下降速度（度（eGFReGFR,CcrCcr）HouHou FF,J Am Soc FF,J Am Soc NephrolNephrol 2007;18:1889 2007;18:1889ROAD Study:ROAD Study:试验流程试验流程Hou FF,J Am Soc Nephrol 2007;18:1889ROAD Study:ROAD Study:主要终点分析主要终点分析Hou FF,J Am Soc Nephrol 2007;18:1889减少减少51%51%P=0.028P=0.028ROAD Study:ROAD Study:次要终点分析次要终点分析Hou FF,J Am Soc Nephrol 2007;18:1889ROAD Study:ROAD Study:其他降压药的使用其他降压药的使用HouHou FF,J Am Soc FF,J Am Soc NephrolNephrol 2007;18:1889 2007;18:1889ROAD Study:ROAD Study:结论结论伴有蛋白尿和慢性肾功能不全的非糖尿伴有蛋白尿和慢性肾功能不全的非糖尿病病CKDCKD患者，用抗蛋白尿剂量的贝那普患者，用抗蛋白尿剂量的贝那普利或氯沙坦能较常规剂量更有效地改善利或氯沙坦能较常规剂量更有效地改善肾脏预后肾脏预后HouHou FF,J Am Soc FF,J Am Soc NephrolNephrol 2007;18:1889 2007;18:1889ROADROAD结果：最佳抗蛋白尿剂量结果：最佳抗蛋白尿剂量氯沙坦氯沙坦100mg 57%100mg 57%150mg 14%150mg 14%200mg 11%200mg 11%200mg 4%200mg 4%无反应无反应 7%7%洛汀新洛汀新20mg 61%20mg 61%30mg 16%30mg 16%40mg 4%40mg 4%40mg 4%40mg 4%无反应无反应 6 6 HouHou FF,J Am Soc FF,J Am Soc NephrolNephrol 2007;18:1889 2007;18:1889耐受性：耐受性：354354个试验的荟萃分析个试验的荟萃分析不同剂量药物与安慰剂相比的不良反应不同剂量药物与安慰剂相比的不良反应(%)(%)ACEIACEI剂量增加并不导致副作用增加剂量增加并不导致副作用增加一半剂量一半剂量标准剂量标准剂量 加倍剂量加倍剂量ThiazideThiazide2.02.0 9.9 9.9 17.9 17.9BBBB5.55.5 7.5 7.5 9.4 9.4CCBCCB1.61.6 8.3 8.3 14.9 14.9ACEIACEI3.93.9 3.9 3.9 3.9 3.9ARBARB-1.8-1.8 0 0 1.9 1.9Wald NJ et al.BMJ.2003;326:1419.Wald NJ et al.BMJ.2003;326:1419.ROADROAD结果结果该研究显示，对该研究显示，对RASRAS阻断剂的抗蛋白尿作用存阻断剂的抗蛋白尿作用存在个体差异，大约在个体差异，大约5050慢性肾脏病患者口服慢性肾脏病患者口服双倍双倍剂剂量（贝那普利量（贝那普利20mg/d20mg/d，氯沙坦，氯沙坦100mg/d100mg/d）的）的RASRAS阻阻断剂能够达到最佳抗蛋白尿效果。在此范围内提高断剂能够达到最佳抗蛋白尿效果。在此范围内提高剂量并未增加主要不良事件的发生率。剂量并未增加主要不良事件的发生率。HouHou FF,J Am Soc FF,J Am Soc NephrolNephrol 2007;18:1889 2007;18:1889ROAD Study:ROAD Study:结论结论ACEIACEI和和ARBARB对伴有明显蛋白尿和肾功能对伴有明显蛋白尿和肾功能减退的减退的CKDCKD患者的肾脏保护作用相仿患者的肾脏保护作用相仿这是第一个这是第一个RCTRCT研究，证实有效降低蛋白尿能研究，证实有效降低蛋白尿能进一步改善肾脏预后硬终点进一步改善肾脏预后硬终点HouHou FF,J Am Soc FF,J Am Soc NephrolNephrol 2007;18:1889 2007;18:1889内容内容慢性肾脏疾病与心血管之间的孪生关系慢性肾脏疾病与心血管之间的孪生关系蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿心、肾疾病治疗的靶点心、肾疾病治疗的靶点ACEIACEI全面干预肾脏事件链的临床证据全面干预肾脏事件链的临床证据指南指导实践，信心源于证据指南指导实践，信心源于证据KDOQI for Diabetes and CKDKDOQI for Diabetes and CKDKDOQIKDOQIHypertension and Antihypertensive Agents in DKDHypertension and Antihypertensive Agents in DKD ACEIsACEIs、ARBsARBs比其他降压药更有效延缓糖尿病患者比其他降压药更有效延缓糖尿病患者以微量蛋白尿为特征的肾病进展以微量蛋白尿为特征的肾病进展ACEIACEI的这一效应可能来自于两方面，一方面是降压，的这一效应可能来自于两方面，一方面是降压，另一方面可能是其他机制，因为肾脏的获益要大于另一方面可能是其他机制，因为肾脏的获益要大于预期的血压降低的程度所带来的益处。预期的血压降低的程度所带来的益处。KDOQIKDOQI 减少尿蛋白的排出可能延缓糖尿病肾病减少尿蛋白的排出可能延缓糖尿病肾病的进展并的进展并改善预后，即使在没有高血压的情况下。改善预后，即使在没有高血压的情况下。血压正常的糖尿病和大量蛋白尿患者血压正常的糖尿病和大量蛋白尿患者 应使用应使用ACEIsACEIs或或ARBsARBs治疗治疗血压正常的糖尿病和微量蛋白尿患者血压正常的糖尿病和微量蛋白尿患者 可考虑使用可考虑使用ACEIsACEIs或或ARBsARBs治疗治疗 减少蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗的目标减少蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗的目标KDOQIKDOQI 血压正常的糖尿病和大量蛋白尿患者应使用血压正常的糖尿病和大量蛋白尿患者应使用ACEIsACEIs或或ARBsARBs治疗（治疗（B/CB/C）对伴有大量蛋白尿的对伴有大量蛋白尿的1型糖尿病患者，无论有无高血型糖尿病患者，无论有无高血压，压，ACEIsACEIs均可降低蛋白尿和预后风险。均可降低蛋白尿和预后风险。随机对照试验显示随机对照试验显示ACEIsACEIs可降低有大量蛋白尿的可降低有大量蛋白尿的1型型糖尿病患者发生复合终点（肌酐倍增、糖尿病患者发生复合终点（肌酐倍增、ESRDESRD、死亡）、死亡）的风险，其中的风险，其中1/4的患者血压正常，高血压与血压正常的患者血压正常，高血压与血压正常患者之间无显著差异。患者之间无显著差异。KDOQIKDOQIACEIACEI在肾脏病中正确应用的中国专家共识在肾脏病中正确应用的中国专家共识ACEIACEI适应症适应症-1-1：降低高血压降低高血压肾脏病合并高血压治疗的目标血压肾脏病合并高血压治疗的目标血压尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d时，血压应降达时，血压应降达130/80mmHg130/80mmHg （平均动脉压平均动脉压97mmHg97mmHg）尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d时，血压应降达时，血压应降达125/75mmHg125/75mmHg （平均动脉压平均动脉压92mmHg92mmHg）ACEIACEI（或（或ARBARB）应为首选降压药应为首选降压药中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志.2006:22(1):57-58.2006:22(1):57-58ACEIACEI适应症适应症-2-2：减少尿蛋白：减少尿蛋白ACEIACEI减少尿蛋白的机理：减少尿蛋白的机理：1 1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过 2 2）改善肾小球滤过膜选择通透性）改善肾小球滤过膜选择通透性糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄率增高糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄率增高 开始即应应用开始即应应用ACEIACEI。蛋白尿较重时蛋白尿较重时ACEIACEI降尿蛋白效果更好，可减少降尿蛋白效果更好，可减少 尿蛋白尿蛋白30305050。中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志.2006:22(1):57-58.2006:22(1):57-58ACEIACEI延缓肾损害的机制延缓肾损害的机制 1 1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过 2 2）改善肾小球滤过膜选择通透性）改善肾小球滤过膜选择通透性 3 3）减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产）减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产 生，促进降解），拮抗肾小球硬化生，促进降解），拮抗肾小球硬化 及肾间质纤维化及肾间质纤维化 疗效已被许多临床循证医学试验验证疗效已被许多临床循证医学试验验证ACEIACEI适应症适应症 -3-3：延缓肾损害进展：延缓肾损害进展中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志.2006:22(1):57-58.2006:22(1):57-58ACEIACEI在靶器官保护方面是否具有类效应在靶器官保护方面是否具有类效应？循环ACEACE10%10%组织组织ACEACE90%90%循环循环ACEACE（内分泌）（内分泌）血浆血浆组织组织ACEACE（自分泌（自分泌/旁分泌）旁分泌）循环系统（内皮）循环系统（内皮）中枢神经系统中枢神经系统 肾上腺肾上腺 心脏心脏 肾脏肾脏 生殖器官生殖器官 肺肺DzauDzau VJ.Arch Intern Med.1993;135:937-942 VJ.Arch Intern Med.1993;135:937-942组织组织ACEACE是治疗的重要靶点是治疗的重要靶点ACEIACEI在血浆和组织中的亲和力排序在血浆和组织中的亲和力排序 血浆血浆 喹那普利、喹那普利、洛汀新洛汀新 雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利 组织组织洛汀新洛汀新 、喹那普利喹那普利雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利高高低低DzauDzau VJ,et al.Am J VJ,et al.Am J CardiolCardiol 2001;88(suppl):1L-20L 2001;88(suppl):1L-20L欧美专家欧美专家ACEIACEI共识共识The ACE inhibitors currently number more than a dozen different agents worldwide.The mechanism of action of the ACE inhibitors is the same,ie,competitive inhibition of ACE.Nevertheless,individual ACE inhibitors have unique pharmacokinetic properties that may result in differential clinical effects.The most important property,perhaps,is the strength of binding affinity to tissue ACE.现在临床上使用的现在临床上使用的ACEIACEI有一打之多有一打之多.每个每个ACEIACEI均具有独特的均具有独特的 药代动力学特性药代动力学特性,这会产生不同的临床疗效这会产生不同的临床疗效,而对临床疗效而对临床疗效 起决定作用的最重要的特性可能是起决定作用的最重要的特性可能是ACEIACEI对组织对组织ACEACE亲和力亲和力的的 高低。高低。DzauDzau VJ,et al.Am J VJ,et al.Am J CardiolCardiol 2001;88(suppl):1L-20L 2001;88(suppl):1L-20LHOPEHOPE研究是研究是ACEACEI I在冠心病领域的里程碑意义在冠心病领域的里程碑意义研究研究HOPEHOPE研究的结果已被广泛接受，但是该结果研究的结果已被广泛接受，但是该结果是雷米普利是雷米普利(RamiprilRamipril)特异性的，还是可适用于特异性的，还是可适用于其他所有其他所有ACEACEI?I?研究背景研究背景目的：分析不同的目的：分析不同的ACEACEI I药物是否对高危心血管疾病药物是否对高危心血管疾病患者有同样的益处。患者有同样的益处。采用采用HOPEHOPE研究的入选和排除标准。研究的入选和排除标准。患者按使用的不同患者按使用的不同ACEIACEI归入各组。归入各组。终点：全因死亡率或中风和心梗的住院率终点：全因死亡率或中风和心梗的住院率 (与与HOPEHOPE相似相似 )高危心血管患者高危心血管患者 关于关于ACEIACEI类效应的研究类效应的研究 共共10,95910,959名符合名符合HOPEHOPE的入组和排除标准，且初的入组和排除标准，且初始治疗药物为始治疗药物为:雷米普利雷米普利(RamiprilRamipril)2,243)2,243例例 依那普利依那普利(EnalaprilEnalapril)4,408)4,408例例贝那普利贝那普利(BenazeprilBenazepril)2,839)2,839例例卡托普利卡托普利(CaptoprilCaptopril)1,469)1,469例例雷米普利雷米普利(RamiprilRamipril)组作为对照组组作为对照组 研究方案研究方案结结 果果主要终点主要终点:全因死亡、中风和心梗全因死亡、中风和心梗 高组织亲和力高组织亲和力ACEIACEI的心脑血管保护明显优于低亲和力的心脑血管保护明显优于低亲和力ACEIACEI 以以HOPEHOPE研究为模型，该回顾性研究提研究为模型，该回顾性研究提示：并非所有的示：并非所有的ACEACEI I都有与都有与HOPEHOPE研究研究结果相似的益处。结果相似的益处。结结 论论 启示启示对于高危的心血管病患者对于高危的心血管病患者,ACEI,ACEI在靶器官保护方面在靶器官保护方面并不具有类效应并不具有类效应,高组织亲和力高组织亲和力ACEI(ACEI(贝那普利贝那普利)的的靶器官保护作用明显优于亲和力低的靶器官保护作用明显优于亲和力低的ACEI(ACEI(卡托普卡托普利利,依那普利依那普利)高组织亲和力高组织亲和力ACEIACEI贝那普利与雷米普利在减少全贝那普利与雷米普利在减少全因死亡、心梗、中风方面相似因死亡、心梗、中风方面相似有效减少蛋白尿的有效减少蛋白尿的新策略新策略Hirsch S.Current opinion in Nephrology 2006.15:473Hirsch S.Current opinion in Nephrology 2006.15:473使用使用ACEIACEI和和ARBARB且两者之间可以互换、可以考虑且两者之间可以互换、可以考虑ACEIACEI联合联合ARBARB使用使用增加增加ACEI(or ARB)ACEI(or ARB)的剂量到靶剂量（如：洛汀新的剂量到靶剂量（如：洛汀新20mg/d)20mg/d)以获得更好的疗效和血压的降低以获得更好的疗效和血压的降低首选组织亲和力高的首选组织亲和力高的ACEIACEI降脂药物降脂药物限制蛋白的摄入限制蛋白的摄入75ACEIACEI干预肾病事件链的证据干预肾病事件链的证据Adapted from BurgessAdapted from BurgessAIPRIAIPRIESBARIESBARIREINREINAASKAASKHOPE,HOPE,Micro-HOPEMicro-HOPE危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压高血脂高血脂内皮功能障碍内皮功能障碍微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量白蛋白尿大量白蛋白尿肾病性蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病终末期肾病死死 亡亡ROADROADRASRAS激活激活危险因素：高血压、危险因素：高血压、糖尿病、高血脂糖尿病、高血脂内皮功能紊乱内皮功能紊乱微血管病变微血管病变动脉粥样硬化、动脉粥样硬化、左室肥大左室肥大冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心力衰竭心力衰竭终末期大血终末期大血管和心脏疾管和心脏疾病病死亡死亡内皮功能紊乱内皮功能紊乱微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿肾性蛋白尿肾性蛋白尿终末期肾病终末期肾病RASRAS与心肾事件链的关系与心肾事件链的关系总总 结结内皮功能损伤是心血管和肾脏疾病进展的共同通路内皮功能损伤是心血管和肾脏疾病进展的共同通路蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿是心肾疾病治疗的靶点和独立危微量蛋白尿是心肾疾病治疗的靶点和独立危险因素险因素AIPRIAIPRI、ESBARIESBARI研究证实：洛汀新能够显著延缓轻、研究证实：洛汀新能够显著延缓轻、中及重度肾功能不全的的疾病进展，减少透析需要中及重度肾功能不全的的疾病进展，减少透析需要总总 结结ROADROAD研究证实：以蛋白尿为治疗目标，优化研究证实：以蛋白尿为治疗目标，优化RASRAS抑抑制剂的剂量不仅能进一步减少蛋白尿，同时能改善制剂的剂量不仅能进一步减少蛋白尿，同时能改善肾脏预后硬终点肾脏预后硬终点IgACEIgACE 证实：证实：洛汀新能够明显洛汀新能够明显延缓延缓IgANIgAN进展进展洛汀新对不同程度的肾功能不全的患者都具有良好洛汀新对不同程度的肾功能不全的患者都具有良好的安全性的安全性