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生命体征的评估与护理急诊科 温迪什么是生命体征体温（temperature）脉搏（pulse）呼吸（respiration）血压（blood pressure）Vital Signs第一节体温的评估与护理一、正常体温及生理变化体核温度(core temperature)：身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。特点：高、稳定、不易测量。体表温度(shell temperature)：皮肤温度较低，易测量，易受影响。临床所指的体温是平均体核温度。一、正常体温及生理变化1.体温的形成由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生2.产热与散热产热产热过程：化学方式产热器官：肝脏和骨骼肌散热散热过程：物理方式散热方式：辐射、传导、对流、蒸发基础代谢食物特殊动力作用肌肉活动散热方式辐射影响因素：皮肤与环境间的温度差、机体有效辐射面积人体安静状态下处于气温较低环境中主要的散热形式传导和对流影响因素：物体接触面积、温差大小、导热性、气体或液体的流动速度蒸发方式：不显汗、发汗影响因素：环境温度外界温度等于或高于人体皮温时惟一的散热形式400600ml/24h3.体温调节自主性体温调节行为性体温调节温度感受器体温调节中枢效应器外周：温觉、冷觉感受外周：温觉、冷觉感受器器中枢：热敏、冷敏神经中枢：热敏、冷敏神经元元下丘脑：前部：散热下丘脑：前部：散热 后部：产热后部：产热皮肤血管、汗腺皮肤血管、汗腺、骨骼肌骨骼肌、甲状腺和肾上腺髓质甲状腺和肾上腺髓质体温调节自主性体温调节行为性体温调节4.体温的生理变化 部位 平均温度 正常范围 口温 37.0C (36.237.2)腋温 36.5C (35.936.9)肛温 37.3C (37.137.4)华氏温度F=摄氏温度C9/5+32昼夜：清晨26时最低，下午16时最高年龄：儿童成年人老年人性别：女性男性饮食：饥饿、禁食时，进食后运动：药物影响：麻醉药物情绪：情绪激动、精神紧张生理变动：不超过0.51二、异常体温的评估与护理（一）体温过高(hyperthermia)又称发热(Fever，Pyrexia)，是机体在致热源的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。过热：体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。（一）体温过高1、原因：感染性发热、非感染性发热2、发热程度判断以口温为标准低热 37.338.0C中等热 38.139.0C高热 39.141.0 C 超高热 41.0C以上（一）体温过高3、发热过程及症状体温上升期高热持续期退热期（一）体温过高5、热型(fever type)：稽留热弛张热间歇热不规则热稽留热（continued fever）体温持续在3940左右，达数天或数周，24h波动范围不超过1。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。弛张热（弛张热（remittent fever）体温可达39以上，24h内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。间歇热（间歇热（intermittent fever）体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期 和无热期交替出现。见于疟疾等疾病。不规则热（不规则热（irregular fever）发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒，癌性发热等。发热病人的护理要点发热病人的护理要点病情观察降低体温补充营养与水分保证病人舒适心理护理高热患者应每4小时测量1次；降至38.5以下时，改为每天测量4次；降至正常水平3日后，改为每天测量1次（二）体温过低(hypothermia)各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。判断标准：体温低于35 原因：体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良、药物中毒、重症疾病。产热减少：重度营养不良、极度衰竭、内分泌疾病：如甲低等。散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉（二）体温过低(hypothermia)临床分度轻度：3235中度：3032重度：坐位 卧位身体不同部位：右上肢左上肢，下肢上肢正常值及其生理变化二、血压评估高血压（hypertension）未服用抗高血压药物的情况下，成人收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg。低血压（hypotension）血压低于906050mmHg称为低血压。常伴明显的血容量不足的表现：如脉搏细速、心悸、头晕等脉压增大（40mmHg）常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢等。脉压减小（24次/分发热、疼痛、甲亢T每升高1，R增加34次/分呼吸过缓12次/分颅内高压、巴比妥药物中毒正常过快过慢二、呼吸评估异常呼吸深度异常深度呼吸Kussmauls呼吸，深而规则，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等浅快呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样，见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病及濒死患者二、呼吸评估异常呼吸节律异常潮式呼吸（陈-施呼吸）呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（520s）后，重复以上的周期性变化，周期可长达30s至2min。见于中枢神经系统疾病PaCO2上升上升刺激化学感受器刺激化学感受器呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋PaCO2浓度回复浓度回复化学感受器刺激渐弱化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱呼吸中枢兴奋渐弱PaCO2浓度正常浓度正常化学感受器刺激消失化学感受器刺激消失呼吸中枢兴奋性暂停呼吸中枢兴奋性暂停二、呼吸评估异常呼吸节律异常间断呼吸（毕奥呼吸）有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。常见于临终前二、呼吸评估异常呼吸声音异常蝉鸣样呼吸吸气时发出高音调的音响 见于喉头水肿痉挛、喉头异物等病人鼾声呼气时发出粗糙的鼾声，见于深昏迷等病人。形态异常胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：见于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：见于腹膜炎、大量腹水等。呼吸困难吸气性呼吸困难：见于上呼吸道部分堵塞。呼气性呼吸困难：见于下呼吸道部分堵塞所致。混合性呼吸困难：见于广泛性肺部病变。准备病人取合适体位，情绪稳定，保持呼吸的自然状态。时间正常呼吸测30s，乘以2，异常呼吸或婴儿测1min观察方法部位：胸部或腹部一起一伏为一次呼吸呼吸微弱：棉花放鼻孔前，1min三、呼吸测量四、促进呼吸功能的护理技术清除呼吸道分泌物有效咳嗽叩击体位引流吸痰法吸痰法 (aspiration of sputum)吸痰间歇简易呼吸器给氧吸痰间歇简易呼吸器给氧两人配合吸痰两人配合吸痰氧气疗法（oxygenic therapy）缺氧程度判断及氧疗的指征PaO2正常值：80-100mmHg轻度低氧血症：PaO26.67kPa（50mmHg）；SaO2 80，无紫绀，一般不需氧疗，如有呼吸困难，可低流量吸氧（12L/min）中度低氧血症：PaO2 46.67kPa（3050mmHg）；SaO2 60%80%，有紫绀、呼吸困难，需氧疗（24L/min）重度低氧血症：PaO2 4kPa（30mmHg）；SaO2 60%，持，持续时间续时间24h出现出现痰标本的采集常规痰标本检查痰中的细菌、寄生虫卵和肺癌癌细胞痰培养标本检查痰液中的致病菌24h痰标本检查24h痰液的量及性状或浓缩查结核菌收集痰标本用物准备常规痰标本病人可自行留取者 清晨醒来未进食前先漱口，数次深呼吸后用力咳出气管深处的痰液（晨起后第一口痰液）无法咳痰或不合作者 协助患者取合适的卧位，自下而上叩击患者背部，按吸痰法吸取收集痰标本24h痰标本广口集痰器加少量清水，注明起止时间，作好交接班从清晨醒来（7am）未进食前漱口后的第一口痰开始，次日晨（7pm）未进食前漱口后第一口痰作为结束不可将唾液、漱口水、鼻涕混入痰标本中集痰器放于阴凉处洗手，记录痰的外观、性状和总量送检收集痰标本咽拭子标本采集目的从咽部和扁桃体取分泌物做细菌培养或病毒分离实施要点点燃酒精灯嘱病人发“啊”音用培养管内的无菌长棉签擦拭腭弓两侧，咽、扁桃体的分泌物消毒瓶口，将长棉捡插入试管，塞紧洗手、记录、送检咽拭子标本采集【注意事项】作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物避免交叉感染注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检验结果避免在进食后2小时内留取标本，以防呕吐