七院心外一心电图精讲.ppt

临床医学概论心 电 图郑州市第七人民医院 心外科一病区Zhengzhou NO.7 Hopital Heart surgery The first ward2024/5/7 2024/5/7 周二周二1 12024/5/7 2024/5/7 周二周二2 2心电图（electrocardiogram，ECG）是利用心电图机从体表记录 心脏每一心动周期所产生电活动 变化的曲线图形。2024/5/7 2024/5/7 周二周二3 3一、心电图产生原理2024/5/7 2024/5/7 周二周二4 4心脏特殊传导系统示意图2024/5/7 2024/5/7 周二周二5 5心电信号传递的三站 一.第一站：窦房结 心房心房 二.第二站：房室结 束支束支 三.第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞 心室心室2024/5/7 2024/5/7 周二周二6 6心肌细胞的除极、复极和心向量 除极过程复极过程S心电向量心电向量2024/5/7 2024/5/7 周二周二7 72024/5/7 2024/5/7 周二周二8 8心电图检查五五.心电向量与心电向量环心电向量与心电向量环QRS向量环2024/5/7 2024/5/7 周二周二9 9心电图检查五五.心电向量与心电向量环心电向量与心电向量环2、小结心室除极可人为的分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除极（0.04-0.06s）（4）左室底部除极（0.06-0.08s）从而形成一个闭合的心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波2024/5/7 2024/5/7 周二周二1010立体P-QRS-T环形成 PTQRS2024/5/7 2024/5/7 周二周二1111二、标准十二导联系统 肢体导联系统反映心脏额状面情况 双极肢体导联：加压单极肢体导联：avR avL avF 胸前导联系统反映心脏水平面情况 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6 2024/5/7 2024/5/7 周二周二1212胸前导联-电路连接方式导联导联位置位置V V1胸骨右缘胸骨右缘4肋间隙肋间隙V V2胸骨左缘胸骨左缘4肋间隙肋间隙V3V V2与与V4的中点的中点 V4左锁骨中线与左锁骨中线与5肋间隙肋间隙交点交点V5V4水平与腋前线交点水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点水平与腋中线交点2024/5/7 2024/5/7 周二周二1313胸前导联反映水平面情况2024/5/7 2024/5/7 周二周二14142024/5/7 2024/5/7 周二周二1515三、心电图各波段的组成和命名R波QT间期PR间期T波S波P波ST段PR段Q波QRS波群2024/5/7 2024/5/7 周二周二1616四、正常心电图各波型和正常值2024/5/7 2024/5/7 周二周二1717心电图检查正常心电图正常心电图二、正常心电图波形与正常值二、正常心电图波形与正常值（一）P波1、形态：、aVF，aVR2、振幅：0.25mv3、时限：0.11s（二）P-R间期：0.12-0.20s（三）QRS波1、R波振幅：R1.5mv,RavL1.2mv,RavF2.0mvRavR0.5mv,RV11.0mv,RV52.5mv;RV5+SV1:男4.0mv，女3.5mv；RV1+SV51.05mv。标准导联、肢体导联正负波绝对值0.5mv称低电压。2024/5/7 2024/5/7 周二周二1818心电图检查正常心电图正常心电图二、正常心电图波形与正常值二、正常心电图波形与正常值（三）QRS波2、Q波深度：除avR、avL可以出现较深的Q波外，其它导联如有Q波，其深度同导联R波的1/4，宽度0.04S；V1、V2导联不可能出现Q波。3、时限：0.06-0.10s（四）ST段：下移0.05mv,抬高除V1-V2导联0.3mvV30.5mv,其余导联均0.1mv（五）T波：与主波方向一致，振幅同导联R波的1/10 三、心电图分析步骤（三、心电图分析步骤（P364)2024/5/7 2024/5/7 周二周二191925mm/s25mm/s25mm/s25mm/sQRS波群R波P波PR间期ST段T波Q波S波QT间期1.为心房除极电位变化2.时间:0.11S3.振幅:肢体导联0.25 mV，在胸导联0.2mV。4.形态:、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置5.当其时间和振幅大于正常 范围时为异常，提心房肥 大或房内传导阻滞。1.代表心室肌除极的电位变化，2.时间:0.060.10S。3.形态:、aVF主波向上，aVR主波向下。V1-V6导联R波逐渐增高，S波逐渐降低,V1、V2 呈rS型，V3、V4的R波与S波振幅大致相等，V5、V6可呈qR、qRs、Rs和R型4.振幅:R波在导1.5mV,aVL1.2mV,aVF0.11秒时提示心室肥厚、室内传导障。1.代表心室缓慢复极过程2.下移0.05mV 抬高:V1、V20.3mV,V3、V40.5mV,V5、V60.25mV，时间正常。以、aVF等导联明显,常见于慢性肺心病，故称“肺型P 波”。2.右心房肥大2024/5/7 2024/5/7 周二周二2323（二）左房肥大 异常心电图异常心电图一、心房、心室肥大一、心房、心室肥大1、P波时限延长，0.12s2、P波常呈双峰，两峰距0.04s 0.12s3、V1导联常呈先正后负的双向波，将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势（PtfV1）；左房肥大：PtfV1 0.04mm.s;如0.041.5mm=0.06mm.s（有意义）0.040.5mm=0.02mm.s（正常）多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波”2024/5/7 2024/5/7 周二周二24242024/5/7 2024/5/7 周二周二2525 （一）心房肥大 P P波波0.12S0.12S，常呈双峰形切迹，峰距，常呈双峰形切迹，峰距 0.04S0.04S，这种增宽，这种增宽的的P P波多见于二尖瓣病变，故称波多见于二尖瓣病变，故称“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”。1.1.左心房肥大左心房肥大2024/5/7 2024/5/7 周二周二2626（三）左室肥大1、左室高电压：1)R1.5mv或R+S 2.5mv2)RavL1.2mv,RavF2.0mv3)RV52.5mv或RV5+SV1 男4.0mv女3.5mv2、电轴左偏 异常心电图异常心电图一、心房、心室肥大一、心房、心室肥大avRavLavF2024/5/7 2024/5/7 周二周二2727（三）左室肥大3、QRS间期延长：0.10-0.11s4、ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置；具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大；兼有第四项者，称左室肥大兼劳损；仅V52.5mv,余正常者，称左室高电压。主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病 异常心电图异常心电图一、心房、心室肥大一、心房、心室肥大2024/5/7 2024/5/7 周二周二28282024/5/7 2024/5/7 周二周二2929（二）心室肥大主要表现为主要表现为QRSQRS波群电压增高。波群电压增高。肢导肢导:R R1.5mV1.5mV，R RaVLaVL1.2mV1.2mV，R RaVFaVF2.0mV2.0mV。或。或R R+S S2.5mV2.5mV。胸导胸导:R Rv v5 5或或R Rv v6 62.5mV2.5mV或或R Rv v5 5+S Sv v1 14.0mV(M)3.5mV(F)4.0mV(M)3.5mV(F)。电轴左偏。电轴左偏。R R波为主的波为主的STST段压低，多见于心室肥厚伴心肌劳损。段压低，多见于心室肥厚伴心肌劳损。3.3.左心室肥大左心室肥大2024/5/7 2024/5/7 周二周二3030（四）右室肥大1、右室高电压1）RavR0.5mv2）RV11.0mv或RV1+SV51.05mv3)V1(或V3R)、avR导联中的R/S12、电轴右偏3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置；主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。异常心电图异常心电图一、心房、心室肥大一、心房、心室肥大avRavLavF2024/5/7 2024/5/7 周二周二3131V1V1导联导联R/SR/S 1 1，V5V5导联导联R/SR/S 1 1 。RvRv1 1SvSv5 5 1.05mV,1.05mV,R Rv v5 50.5mV0.5mV。心电轴右偏心电轴右偏 9090。4.4.右心室肥大右心室肥大2024/5/7 2024/5/7 周二周二3232（五）双侧心室增大2024/5/7 2024/5/7 周二周二3333心肌缺血可导致复极顺序发生改变，在心电图中主要表现为ST-T改变；（一）T波的变化1、心内膜下心肌缺血：复极有外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：复极有内向外，T波倒置。异常心电图异常心电图二、心肌缺血与二、心肌缺血与ST-T改变改变2024/5/7 2024/5/7 周二周二3434（二）ST段的变化（意义更大）1、下移（0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹角小于90度）前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。2、抬高1）弓背向上型（见于心梗及变异性心绞痛）2）弓背向下型（见于心包炎）异常心电图异常心电图二、心肌缺血与二、心肌缺血与ST-T改变改变2024/5/7 2024/5/7 周二周二3535（一）基本图形1、缺血型（T波倒置）2、损伤型（ST段抬高）3、坏死型（病理性Q波）异常心电图异常心电图三、心肌梗塞三、心肌梗塞+I I 部分除极-损伤电流2024/5/7 2024/5/7 周二周二3636（二）心肌梗塞图形演变及分期异常心电图异常心电图三、心肌梗塞三、心肌梗塞正常超急性期急性期亚急性期陈旧期2024/5/7 2024/5/7 周二周二3737（三）心肌梗塞的定位诊断1、V1-V3出现梗塞图形-前间壁心梗2、V3-V5出现梗塞图形-前壁心梗3、V1-V5出现梗塞图形-广泛前壁心梗4、aVF-下壁心梗5、aVL-高侧壁心梗6、非Q波性心梗（心内膜下心肌梗塞）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置异常心电图异常心电图三、心肌梗塞三、心肌梗塞V1V2V3V4V5avRavLavF2024/5/7 2024/5/7 周二周二3838（三）心肌梗塞（三）心肌梗塞图形演变及分期图形演变及分期早期（超急性期）：早期（超急性期）：急性期急性期 ：近期（亚急性期）：近期（亚急性期）：陈旧期（愈合期）：陈旧期（愈合期）：高大T波，S-T段斜型抬高。异常Q波，T波降低，S-T段弓背向上抬高，T波下降，到置，逐渐加深。S-T段恢复至基准线。残留下坏死Q波。2024/5/7 2024/5/7 周二周二3939前间壁心肌梗塞2024/5/7 2024/5/7 周二周二4040亚急性下壁心肌梗塞2024/5/7 2024/5/7 周二周二4141超急性下壁心肌梗塞2024/5/7 2024/5/7 周二周二4242广泛前壁心肌梗塞2024/5/7 2024/5/7 周二周二4343心内膜下心肌梗塞2024/5/7 2024/5/7 周二周二4444（一）心律失常分类按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症异位性心律被动性逸搏逸搏性心律主动性早搏阵发性心律失常扑动与颤动干扰与脱节预激症候群传导阻滞窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞2024/5/7 2024/5/7 周二周二4545心律失常激动传导异常过速 过缓 不齐 停搏病理性传导阻滞激动起源异常被动窦性心律失常被动逸波与逸波心律窦房阻滞预计综合征干扰与脱节扑动与颤动心动过速期前收缩生理学传导障碍房内阻滞房室传导阻滞 异位心律传导途径异常2024/5/7 2024/5/7 周二周二4646（四）窦性心律失常2024/5/7 2024/5/7 周二周二4747（二）窦性心律失常1、正常窦性心律1）窦性P波2）P-R间期0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R间期相差0.12s异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常2024/5/7 2024/5/7 周二周二48481、窦性心动过速（窦性心律HR100次/分）异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常2、窦性心动过缓（窦性心律HR60次/分）2024/5/7 2024/5/7 周二周二49493、窦性心律不齐窦性心律R-R间期相差0.12s）异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常4、窦性静止较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系2024/5/7 2024/5/7 周二周二5050窦性心动过缓及窦性心律不齐2024/5/7 2024/5/7 周二周二51515、病态窦房结综合症异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常非药物所致的持续而显著的心动过缓（50此/min）窦性停搏与窦房阻滞明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变2024/5/7 2024/5/7 周二周二5252（三）早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；少数可不出现代常间隙，称插入行早搏；早搏5次/分，称频发性早搏，属病理性；0.12s-R0.12s，4.4.代偿间歇常不完全。代偿间歇常不完全。2024/5/7 2024/5/7 周二周二5555（三）早搏2、交界区性早搏提前出现的QRS波,形态同正常;其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期0.12s，亦可出现在QRS波后，R-P间期0.12s0.12s。3.T3.T波方向多与主波相反。波方向多与主波相反。4.4.为完全性代偿间歇，即早搏前后两个窦性为完全性代偿间歇，即早搏前后两个窦性P P波波 之间的间隔等于正常之间的间隔等于正常P-PP-P间隔的二倍间隔的二倍室性早搏2024/5/7 2024/5/7 周二周二5858（四）阵发性心动过速1、阵发性室上性心动过速连续出现3次房性（或交界区性）早搏频率160-220次/分R-R间期绝对规则异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常2024/5/7 2024/5/7 周二周二5959阵发性室上性心动过速2024/5/7 2024/5/7 周二周二6060（四）阵发性心动过速2、阵发性室性心动过速连续出现3次室性早搏频率150-200次/分R-R间期略不规则如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常2024/5/7 2024/5/7 周二周二61611.QRS波群宽大畸形，2.时间0.12S。阵发性室性心动过速2024/5/7 2024/5/7 周二周二6262（四）阵发性心动过速3、非阵发性心动过速：由称加速性自主心律，有房性、交界区性（HR 70-130次/分）和室性（频率 60-100次/分）三种。一般无突然发作与终止的特点异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常2024/5/7 2024/5/7 周二周二6363（四）阵发性心动过速4、扭转型室性心动过速发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化频率常200次/分常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常2024/5/7 2024/5/7 周二周二6464（五）扑动与颤动1、心房扑动P波消失，代之以大小、形态、间距一致的F波频率为250-350次/分固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常2024/5/7 2024/5/7 周二周二6565（五）扑动与颤动2、心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波频率为350-600次/分QRS波呈室上性，R-R间期绝对不规则异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常2024/5/7 2024/5/7 周二周二6666心房颤动房颤房颤，P波消失，f波出现，R-R不等2024/5/7 2024/5/7 周二周二6767（五）扑动与颤动3、心室扑动与颤动P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波频率为200-250次/分若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率200-500此/分；此为最严重的心律失常；异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常2024/5/7 2024/5/7 周二周二68682024/5/7 2024/5/7 周二周二6969（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞1)度房室传导阻滞 P-R间期0.20s R-R间期慢而规则可见于生理性和病理性异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常2024/5/7 2024/5/7 周二周二7070（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)度房室传导阻滞 型房室传导阻滞（文氏现象）P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复的过程，称文氏现象。主要见于房室结轻度缺血。异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常02024/5/7 2024/5/7 周二周二7171（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)度房室传导阻滞 型房室传导阻滞P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依此类推；主要见于房室结严重缺血。异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常02024/5/7 2024/5/7 周二周二7272（六）心脏传导阻滞 P-R间期各不相等1、房室传导阻滞 P-P与R-R间期各有其固定的频3)度房室传导阻滞 率 心房率大于心室率 QRS波的形态与起搏点的位置 有关异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常SAA-VV=2024/5/7 2024/5/7 周二周二7373（六）心脏传导阻滞 2、束枝传导阻滞1)右束枝传导阻滞（RBBB)V1导联呈rsR或M型、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限0.04sQRS间期0.12s称完全性右束枝传导滞,R、aVF导联呈rS图形；SS,电轴左偏-30 ；异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常=avRavLavF02024/5/7 2024/5/7 周二周二7676（六）心脏传导阻滞 2、束枝传导阻滞4)左后分支传导阻滞、aVL导联呈rS 图形，、aVF导联呈qR图形，RR电轴右偏+110QRS间期0.12s 异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常=avRavLavF02024/5/7 2024/5/7 周二周二7777（七）预激症候群 1、L-G-L综合症（P-R综合征）P-R间期0.12sQRS间期正常QRS波群起始部无预激波 异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常房结旁道(James)2024/5/7 2024/5/7 周二周二7878（七）预激症候群 2、WPW综合症 P-R间期0.11sQRS波起始部有预激波依据QRS波方向不同可分为A型:V1-V6主波均向上B型:V1、V2主波向下，V5、V6主波向上C型:V1、V2主波向上，V5、V6主波向下异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常房室旁道(Kent)2024/5/7 2024/5/7 周二周二7979（七）预激症候群 3、mahaim预激综合症 P-R间期正常QRS间期延长QRS波起始部有预激波有继发性ST-T改变 异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常结室、束旁道 (Mahaim)2024/5/7 2024/5/7 周二周二8080（八）逸搏与逸搏性心律 在一个长间隙后出现一个QRS波群此QRS波群与其它QRS波群相同P-R间期0.10s，或无P波，或在QRS波前后有逆行P波 异常心电图异常心电图四、心律失常四、心律失常2024/5/7 2024/5/7 周二周二8181（一）洋地黄类制剂 1、洋地黄作用 异常心电图异常心电图五、药物、电解质对心电图的影响五、药物、电解质对心电图的影响2、洋地黄中毒 2024/5/7 2024/5/7 周二周二8282（二）抗心律失常药物 （三）血钾升高 异常心电图异常心电图五、药物、电解质对心电图的影响五、药物、电解质对心电图的影响2024/5/7 2024/5/7 周二周二8383（二）抗心律失常药物 （四）血钾降低U波明显、T-U融合、Q-T间期延长 异常心电图异常心电图五、药物、电解质对心电图的影响五、药物、电解质对心电图的影响2024/5/7 2024/5/7 周二周二8484重点小结1心电图各波段组成及意义2.正常心电图各波段特点和正常值3.心电轴偏移目测法2024/5/7 2024/5/7 周二周二8585QRS波群的命名示意图2024/5/7 2024/5/7 周二周二86862024/5/7 2024/5/7 周二周二8787.