系统性红斑狼疮.ppt

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)同济大学附属同济医院肾内科 王慧芳概述一种累及多系统、多器官的自身免疫介导的、炎症性结缔组织病血清中具有大量不同的自身抗体（ANA）以病情缓解和急性发作病情缓解和急性发作交替为特点育龄女性多见，男:女=1:7-9；发病率1/1000(我国）1/2000（西方）病因遗传性激素环境（感染）免疫学异常遗传流行病学：近亲发病率5%-13%；同卵双胎发病率5-10倍于异卵双胎不同人种发病率有差异：有色有色 白人白人存在易感基因，是个多基因病；基因位点与自身抗体的类型有关:HLA-DQB1与dsDNA有关；HLA-DQW6与抗Sm抗体有关性激素女性发病明显高于男性（更年期前阶段9:1）不论男女，体内雌二醇的代谢产物16-羟雌酮显著女性避孕药可诱发狼疮样综合征雌性NZB-SLE模型小鼠阉割可缓解病情；雄性可加重病情环境因素紫外线照射皮肤上皮细胞凋亡上皮细胞核DNA解聚自身抗原（胸腺嘧啶二聚体）自身抗体引起光敏感紫外线波长290-320nm，可透云层和玻璃环境因素含芳香族胺或联胺基团的药物可出现狼疮样症状：肼苯达嗪、异烟肼、青霉胺等（需慎用）含补骨脂素的食物（芹菜、无花果等）、药物（四环素、磺胺）可增强光敏感的潜在作用感染（病毒）发病机制主要机制：主要机制：免疫复合物的形成和沉免疫复合物的形成和沉积积具有遗传素质者，环境因素和性激素影响下 促发了异常的免疫应答持续产生大量免疫复合物和致病性自身抗体 引起组织损伤发病机制外来抗原 Th细胞功能增强,TsTs功功能受抑能受抑 B细胞高度活化致病性自身抗体细胞因子IL-1、IL-6等使致病性免疫复合物清除减少、生成过多、T细胞和NK细胞功能失调 CD4+/CD8+发病机制免疫系统紊乱贯穿了免疫系统紊乱贯穿了SLESLE的整个发病的整个发病过程过程自身抗体与循环中的自身抗原形成自身抗体与循环中的自身抗原形成免疫复合物，组织中沉积，引起病免疫复合物，组织中沉积，引起病理性炎症损伤。理性炎症损伤。抗磷脂抗体，并发血管内血栓形成。抗磷脂抗体，并发血管内血栓形成。病理主要病理改变：炎症反应和血管异常 结缔组织的纤维蛋白样变性（免 疫复合物及纤维蛋白构成的嗜酸性物质沉积于结缔组织）结缔组织的基质粘液性水肿 坏死性血管炎病理特征性改变（阳性率不高）苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）洋葱皮样改变（小动脉周围显著向心性纤维增生）免疫荧光：免疫球蛋白和补体沉积 临床表现（一）全身症状：发热占90%，长期低热为主（高热提示活动，排除感染）；疲乏皮肤粘膜：80%皮疹（蝶形红斑、盘状红斑）、光过敏、口腔溃疡、脱发、雷诺现象肌肉骨骼：非畸形关节炎、5%肌炎浆膜炎：胸腔积液（渗出液）、心包积液临床表现（二）肾：约75%表现蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全等心血管：约30%表现纤维素性心包炎或心包积液；10%心肌损害；心衰等肺：35%胸腔积液、狼疮性肺炎、间质性病变等临床表现（三）神经系统：癫痫和精神症状约25%累及脑部称为神经精神狼疮头痛、呕吐、偏瘫、意识障碍、躁动、妄想等，提示病情活动；病理基础:脑局部血管炎的微血栓预后不良指征:脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态临床表现（四）消化系统：食欲不振、腹痛、呕吐、SGTP等血液系统：60%贫血（与红细胞生长抑制因子、寿命缩短、营养等有关）、10%自身免疫性溶贫（短期内重度贫血）、血WBC、BPC、无痛性淋巴结肿大临床表现（五）抗磷脂抗体综合征（APS）：动静脉血栓形成、习惯性流产、BPC、血清中出现抗磷脂抗体干燥综合征（SS）：唾液腺、泪腺功能不全眼底病变（视网膜血管炎）：出血、乳头水肿、视力下降实验室和其他辅助检查一般检查自身抗体：抗核抗体谱、抗磷脂抗体、抗组织细胞抗体补体：CH50、C3、C4狼疮带试验：70%（+）肾活检病理X线及影像学检查抗核抗体谱抗核抗体：筛选指标、特异性低抗dsDNA抗体：特异性高，与活动有关抗Sm抗体：特异性高99%，敏感性差25%抗RNP抗体：特异性不高40%抗SSA、SSB抗体狼疮性肾炎型：正常或轻微病变型型：系膜增殖型型：局灶节段增殖型型：弥漫增殖型 型：膜性型：肾小球硬化型狼疮性间质性肾炎SLE活动性指标血Rt：一系或多系减少ESR尿Rt：蛋白尿、红细胞、管型尿血清补体（呈负相关）dSDNA滴度LN活动性指数（0-24分）病理所见无轻中重肾小球异常肾小球异常 细胞增殖性改变0123 纤维素样坏死、核碎裂0246 细胞性新月体0246 透明栓子，金属环0123 白细胞浸润0123肾小管间质的异常肾小管间质的异常 单核细胞浸润0123LN肾脏慢性指数（0-12分）病理所见无轻中重肾小球异常肾小球异常 肾小球硬化0123 纤维性新月体0123肾小管间质的异常肾小管间质的异常 小管萎缩0123 间质纤维化0123诊断颧部红斑盘状红斑光过敏口腔溃疡关节炎浆膜炎肾脏病神经系统病变血液系统异常免疫学异常抗核抗体鉴别诊断不明原因发热类风湿性关节炎慢性肾炎结核性胸膜炎特发性血小板减少性紫癜病情的判断疾病的活动性或有急性发作SLEDAI评分：抽搐（8分）精神异常（8分）脑器质性症状（8分）视力下降（8分）颅神经受累（8分）狼疮头痛（4分）脑血管意外（8分）血管炎（8分）关节炎（4分）肌炎（4分）管型尿（4分）血尿（4分）蛋白尿（4分）脓尿（4分）新出皮疹（2分）脱发（2分）发热（1分）血小板减少（1分）白细胞减少（1分）疾病的严重性：总分10分疾病活动合并症：感染治疗一般治疗糖皮质激素免疫抑制剂静脉注射大剂量丙种球蛋白控制合并症及对症治疗一般治疗心理治疗，树立乐观情绪急性期卧床休息及早发现，治疗感染避免诱发SLE的药物避免强阳光暴晒、紫外线照射糖皮质激素抗炎、免疫抑制强的松强的松1mg/kg/d1mg/kg/d，持续6-8周，1-2周减10%维持量：10mg/d冲击疗法：急性暴发性危重SLE：急性肾衰、严重溶贫等；不良反应：向心性肥胖、血糖升高、高血压、骨质疏松等免疫抑制剂环磷酰环磷酰胺（胺（CTXCTX）：10-16 mg/kg，1次/月，6次后，1次/3月不良反应：胃肠道、肝损、脱发、骨髓抑制硫唑嘌呤、骁悉环孢素、来氟米特（爱诺华）免疫抑制剂霉酚酸酯（霉酚酸酯（MycophenolateMycophenolate MofetilMofetil,骁悉）骁悉）是次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶非竞争性、选择性和可逆性的抑制剂，选择性地抑制淋巴细胞的增殖。霉酚酸酯用法：1.5-2.0 g天，分2次服，2-3月后改为0.75-1.0 g天，4-6个月。疗效：抑制 LN 进展，优于CTX。不良反应：恶心、消化不良、白细胞减少、转氨酶增高，易于感染。狼疮危象SLE病程中出现严重的系统损害（急进性LN、严重CNSI、溶贫、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、肝炎、血管炎等），以致危及生命。狼疮危象的治疗（一）甲基强的松龙：0.5-1.0加入5GS250ml ivgtt(1-2h)3d 常见副作用：头痛、失眠、血压升高、高血糖等 严重副作用：感染、上血、水钠潴留、诱发高血压危象、精神症状等狼疮危象的治疗（二）静脉大剂量丙球：可明显提高治疗成功率 1)对SLE具有免疫治疗作用；2)非特异性的抗感染作用 用法：0.4kg/d*5d对症治疗特殊治疗血浆置换：褒贬不一 优势：去除血清中的免疫复合物和IG；刺激狼疮克隆的Lcell更加活跃，对CTX更加敏感 缺点：部分病人病情加重干细胞移植（异体排异、自体复发）、基因治疗妊娠生育以往作为禁忌病情稳定、免疫抑制剂停药半年、小剂量激素维持非缓解期：流产、早产、死胎、病情恶化强的松30mg/d对胎儿影响不大（经胎盘时被灭活）预后预后改善：十年存活率75预后差：血肌酐高、高血压、心功能不全、严重NP狼疮最常见死因：多脏器严重损害和感染（急性期）；慢性肾衰和药物的副反应（远期）病例分析患者女性，20岁，颜面浮肿2w，加重2d伴发热入院浮肿颜面下肢，伴腰酸、乏力，无尿少病前2w曾有咳嗽、咽痛史PE：神清，T38 BP140/80mmHg，贫血貌，颜面浮肿，两下肺呼吸音减低，少许湿罗音，HR100次/分，律齐，移动性浊音（+），双下肢凹陷性浮肿实验室及辅助检查尿Rt：pro+,RBC24/HP,WBC30/HP尿蛋白定量：3.7g/24h血Rt：Hb68g/L,Bpc64*109/L肾功能：BUN10mmol/L,Scr120umol/L肝功能：A24g/L,T62g/L,GPT79U/LANA(+),dsDNA(+),SSA(+),SSB(+)总补体16g/L，C30.13g/L，C40.02g/L胸部CT：两下肺炎、胸腔积液B-us：胸腔积液、腹水；左肾111*51，右肾112*59心超：中量心包积液 轻度肺动脉高压 EF0.63双肾ECT：左24ml/min，右28ml/min