第九版内科学自身免疫性肝病.ppt

1.第十三章第十三章 作者作者:高高锦航航 肖肖 雪雪 黄志寅黄志寅 唐承薇唐承薇单位位:四川大学四川大学华西西临床医学院床医学院自身免疫性肝病自身免疫性肝病2.第一第一节 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎第二第二节 原原发性胆汁性胆管炎性胆汁性胆管炎3.自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎第一第一节4.重点重点难点点熟悉熟悉了解了解掌握掌握AIH的概念、的概念、诊断及断及鉴别诊断断AIH的病因、的病因、发病机制及治病机制及治疗AIH的的临床表床表现5.内科学（第9版）一、概念一、概念由机体对肝细胞产生自身抗体及T细胞介导的自身免疫应答所致女性多发，好发于3050岁变量标注分值备注ANA或SMA1:401分ANA或SMA或LKM-1或SLA，或LC11:801:40阳性2分多项同时出现，最多2分IgG正常上限1.10倍正常上限1分2分肝组织学符合AIH典型AIH表现1分2分典型AIH表现：界面型肝炎、汇管区和小叶淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰样花环排除病毒性肝炎是2分评判：6分：AIH可能，7分：确诊AIH简化AIH诊断积分系统ANA：血清核抗体；SMA：抗平滑肌抗体；LKM-1：抗肝肾微粒体抗体-1；SLA：抗可溶性肝抗原；LC1：抗1型肝细胞溶质抗原抗体；AIH：自身免疫性肝炎；IgG：血清免疫球蛋白6.内科学（第9版）二、二、诊断与断与鉴别诊断断主要症状：慢性起病，乏力、食欲不振、主要症状：慢性起病，乏力、食欲不振、厌油、黄疸、皮肤瘙痒；油、黄疸、皮肤瘙痒；肝功肝功能异常能异常可能伴有：甲状腺炎、炎症性可能伴有：甲状腺炎、炎症性肠病和病和类风湿关湿关节炎等自身免疫疾病炎等自身免疫疾病血生化HBV及HCV检测抗线粒体抗体、铜兰蛋白肝脏超声、CT、MRI自身抗体常自身抗体常规检测：抗核抗体（：抗核抗体（ANA）、平滑肌抗体（）、平滑肌抗体（SMA）、）、1型肝型肝肾微粒体抗体微粒体抗体（anti-LKM1）、抗中性粒）、抗中性粒细胞胞胞胞浆抗体（抗体（pANCA）自身抗体自身抗体补充充检测：肌：肌动蛋白抗体（蛋白抗体（anti-actin）、）、1型肝型肝细胞溶胞溶质抗原抗体（抗原抗体（anti-LC1）、可溶性肝抗原抗体（）、可溶性肝抗原抗体（anti-SLA）/肝胰抗原抗体（肝胰抗原抗体（anti-LP）、去唾液酸糖蛋）、去唾液酸糖蛋白受体抗体（白受体抗体（anti-ASGPR）肝肝脏组织学学诊断要点断要点女性患者，除外病毒性、酒精性、女性患者，除外病毒性、酒精性、药物性、代物性、代谢性、胆汁淤性、胆汁淤积性及性及遗传性肝病性肝病ALT显著异常；著异常；AST:ALP3-球蛋白或球蛋白或IgG1.5倍正常上限倍正常上限自身抗体阳性：自身抗体阳性：ANA、SMA或抗或抗-LMK1抗体滴度成人抗体滴度成人1:80及儿童及儿童1:20伴有其他免疫性疾病，糖皮伴有其他免疫性疾病，糖皮质激素治激素治疗有效有效肝肝组织学：界面性肝炎学：界面性肝炎、汇管区和小叶淋巴管区和小叶淋巴浆细胞浸胞浸润、肝、肝细胞玫瑰胞玫瑰样花花环自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（AIH）AIH呈慢性进行性，自发缓解率低，预后差异较大。适当、有效的糖皮质激素及免疫抑制剂诱导缓解后，可降低其进展为肝硬化的几率，延长生存时间。预 后后7.内科学（第9版）三、治三、治疗首首选方案：方案：泼尼松（30mg/d）+硫唑嘌呤（硫唑嘌呤50100mg/d）（泼尼松：3040mg/d，710天后或当ALT降至正常值2倍以内时，以2.55mg/（kgd），13月逐渐减量，直至ALT在正常范围内的最低剂量后维持治疗。）其他：其他：联用熊去氧胆酸可提高用熊去氧胆酸可提高疗效。效。免疫抑制免疫抑制剂其其 他他复复发：80%的患者在停药数月或数年后复发，再次给予免疫抑制剂仍有效。治治疗失失败：泼尼松单用剂量可增至60mg/d，与其他免疫抑制剂联合应用时剂量减半；可用环孢素、甲氨喋呤等其他免疫抑制剂。合并合并HCV感染的感染的AIH治治疗：需长期应用免疫抑制剂时，应同时抗病毒治疗。肝移植：肝移植：多数AIH对免疫抑制剂的反应较好，终末期AIH患者不常见。如治疗失败、肝功能失代偿时，肝移植是最佳的治疗方法，移植成功率高，5年生存率在90%以上。8.原原发性胆汁性胆管炎性胆汁性胆管炎第二第二节9.重点重点难点点熟悉熟悉了解了解掌握掌握PBC的概念、的概念、诊断及断及鉴别诊断断PBC的病因、的病因、发病机制及治病机制及治疗PBC的的临床表床表现10.内科学（第9版）一、概念一、概念原原发性胆汁性胆管炎性胆汁性胆管炎（primarybiliarycholangitis，PBC）又名原又名原发性胆汁性肝硬化性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis，PBC）是由自身免疫反应介导的肝内小胆管慢性进行性非化脓性炎症而导致的慢性胆汁淤积性疾病，肝脏肿大、墨绿色、随疾病进展呈结节状；多见于中年女性。起病隐匿、缓慢，自然病程分为4期：临床前期：AMA阳性、无症状、肝功能正常，可长达十几年，多在筛查时发现肝功能异常无症状期肝功能异常症状期肝硬化期11.内科学（第9版）二、二、诊断与断与鉴别诊断断突出临床表现：乏力及瘙痒伴或不伴有ALP及-GT升高并发症：骨质疏松、脂溶性维生素缺乏、高胆固醇血症、脂肪泻等伴随疾病：干燥综合征等自身免疫性疾病肝功、血脂、肝炎标志物及定量、自身免疫性抗体除外：酒精性、药物性肝病；病毒性肝炎；肝外胆道梗阻；原发性硬化性胆管炎腹 部 超 声、CT、MRI、MRCP肝组织学活检（非化脓性胆管炎和小叶间胆管的损伤）M2型AMA阳性；伴或不伴有ANA阳性AMA阴性；ANA和（或）SMA阳性AMA：抗线粒体抗体；ANA：抗核抗体；SMA：抗平滑肌抗体；PBC：原发性胆汁性肝硬化；AIH：自身免疫性肝炎；UDCA：熊去氧胆酸AMA阳性PBCAMA阴性PBC（诊断依赖于肝活体组织学检查）PBC/AIH重叠综合征（肝组织学：既有PBC、也有AIH的特征）早期诊断和接受UDCA治疗预后较好；晚期开始接受治疗者，预后不佳。预后12.内科学（第9版）二、二、诊断与断与鉴别诊断断PBC与原发性硬化性胆管炎（PSC）的鉴别较为重要鉴别点点PBCPSC性别多见于女性多见于男性临床表现乏力、瘙痒及肝脾肿大更为突出可有乏力、瘙痒及肝脾肿大AMA阳性阴性胆管造影正常肝内外胆管多发性狭窄、串珠样改变肝活检：胆管损伤+肉芽肿+-伴随疾病很少合并溃疡性结肠炎常同时合并溃疡性结肠炎13.内科学（第9版）三、治三、治疗治治疗PBC的首的首选药物，可用于物，可用于PBC病程中的任何病程中的任何时期期用法用量：用法用量：1315mg/（kgd）注意事注意事项：熊去氧胆酸熊去氧胆酸(UDCA)同时应用胆汁螯合剂如消胆胺等，两者之间应间隔24小时早期UDCA应答不佳，可联合菲诺贝特改善胆汁淤积对无肝硬化患者可联合布地奈德，6mg/d瘙瘙痒痒：胆汁酸螯合剂，考来烯胺，45g/次，3次/日，餐时和睡前服用；长期服用应补充脂溶性维生素；便秘患者慎用。脂肪泻：脂肪泻：补充中链甘油三酯辅以低脂饮食。脂溶性脂溶性维生素缺乏生素缺乏：补充维生素A、维生素D3、维生素K，并注意补钙对症治症治疗14.15.16.谢谢您的观看！17.