医疗质量管理会议记录.doc

2016年一季度医疗质量及病案质量管理委员（扩大）会议记录
时间：2016年3月7日17:00
地点：五楼会议室
参加人：邹少雄、石振清、赵杰、温秉义、郎云、雍朝阳、张敏、魏桂琴、魏梅芬、赵金川、陈项辉、温志强、杨永清、高克江
会议内容：医疗质量安全问题
主持人：邹少雄
记录人：赵杰
发言人：石振清：
今天召开医疗质量及病案质量管理委员会会议。主要是公布医务科制定2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则及我院病案管理情况，实际就是“责任目标分解”考核，按照公司医政部要求医院进行绩效考核一年了。通过考核再能真正看到医疗工作的成绩与不足。由于民营医院人员变动较大。老大夫不多了，有必要重申医疗系统考核细则。赵主任制定的细则紧紧围绕公司责任目标，细化到科室，比较实际，希望各位要履行科室医疗质量管理与持续改进第一责任人的职责，按照考核目标要求，做好今年工作。下面由赵主任布置2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则。
赵杰：医务科制定医疗质量考核细则是将公司的2016年管理目标内容结合医院各科医疗任务进行分解，并进行绩效考核。现公布如下：
妇产科医疗质量考核评分细则
科别：妇产科 检查日期： 年 月 日
质量项目指标、技术指标
分值得分
扣分理由
1.床位使用率≥35%
5分

2.平均住院天数≥4.5天
5分

3.入出院诊断符合率≥95%
5分

4.手术前后诊断符合率≥95%
5分

5.临床住院诊断与病理诊断符合率≥60%
5分

6.住院产妇死亡率≤0.02%
5分

7.活产新生儿死亡率≤0.5%
5分

8.围手术期及三级医师查房制度健全并坚持执行
5分

9.病历书写合格率≥90%
5分

10.术前讨论执行率100%
5分

11.死亡讨论率100%
5分

12.疑难病例讨论率100%
5分

13.各种申请单、报告单、治疗单书写合格率≥98%
5分

14.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率≥95%，法律法规、业务学习每月一次并有记录。
5分

15.科室病历质控率100%
5分

16.传染病登记漏报率0
5分

17.三基规范化培训率100%、培训合格率≥90%，每年考试≥2次。
5分

18. 无菌手术切口甲级愈合率≥97%无菌手术切口甲感染率≤0.5%
5分

19. 输血适应症100%、成分输血率比例≥85%
5分

20.新技术、新业务开展每年两项
5分

检查人：

评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第17.20项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。

麻醉科手术室医疗质量考核评细则
科别：麻醉科手术室 检查日期： 年 月 日
质量项目指标
分值得分
扣分理由
1.麻醉前后访视率100%，并做好记录。
8分

2.麻醉前，做好各种药品和器械准备。
6分

3.术中坚守岗位，观察病情，作好记录。
8分

4.麻醉记录单、安全核查表、手术清点单记录填写规范、整洁。
8分

5.术后护送患者并向病房值班人员交待手术麻醉经过及注意事项
8分

6.进行术后随访，遇有并发症，协同处理。
7分

7.术后清理麻醉器械、妥善保管、定期检修及时补充麻醉药品。
5分

8.执行各项规章制度和技术操作流程。
5分

9.协助抢救各危重患者。
7分

10.医护密切配合做好麻醉科手术室各项工作。做好围麻醉期的各项工作，并作为常态管理。
6分

11.麻醉死亡率≤0.02%。
6分

12.三基培训率100%、培训合格率≥90%，每年考试≥2次。
5分

13.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善率≥95%、重点是门诊手术登记本、麻醉登记本。法律法规、业务学习每月组织一次，并有记录。
5分

14. 医疗差错和事故登记、上报率100%
5分

15.手术室各种麻醉、抢救设备完好率100%
5分

16.各类消毒物品合格，并注明消毒日期，贴上标签名。
6分

检查人：

评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第12项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。
检验科医疗质量考核评分细则
科别：检验科 检查日期 年 月 日
质量项目指标
分值得分
扣分理由
1.标本采集、保管规范。
6分

2.试剂、量具、仪器准确。
8分

3.室内质控形成制度并有记录，质控符合标准。重点是凝血四项、肝肾功能项目。
9分

4.各项检验分类登记齐全。
8分

5.检验报告单书写认真、规范、清楚书写合格率≥98%。
8分

6.各项检验结果回报及时（急诊报告≤30分钟）
8分

7.按照输血规定进行输血禁忌症和成分输血管理
6分

8.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率≥95%，法律法规、业务学习每月一次并有记录。
10分

9.三基规范化培训率100%、培训合格率≥90%，每年考试≥2次。
8分

10.医疗差错和事故登记、上报率100%
5分

11.消毒隔离制度健全。
5分

12.仪器完好率100%.
5分

13.无拖延检查或推诿患者。
6分

14.适时参与省、市间质量评定。按照公司要求列出本年度质控达标项目名称
8分

检查人：

评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。

超声、心电图室医疗质量考核细则
科别：B超、心电图室 检查日期： 年 月 日
质量项目指标
分值得分
扣分理由
1.图纸记录有日期，患者姓名、性别、年龄。
5分

2.图像清晰，伪差不影响诊断。
10分

3.报告单书写规范、清楚书写合格率≥98%，审核者、报告者签名规范。
10分

4.图像所见描述客观、准确、诊断意见确切。
10分

5.各项检查结果回报及时（急诊报告≤30分钟）。
10分

6.各项检查登记齐全。
10分

7.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率≥95%，法规法律、业务学习每月一次并有记录。
10分

8. 三基规范化培训率100%、培训合格率≥90%，每年考试≥2次。
10分

9. 医疗差错和事故登记、上报率100%
10分

10.仪器完好率100%
10分

11.无拖延检查或推诿患者
5分

检查人：

评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第7项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。

药剂科医疗质量考核细则
科别：药剂科 检查日期： 年 月 日
质量项目指标
分值得分
扣分理由
1.无过期失效药品。
8分

2.无发霉、变质药品。
8分

3.无假、劣药品。
8分

4.中西药合格率100%。
8分

5.中西药存药合格率100%。
8分

6.药品标签整洁、清楚、规范。
8分

7.贵重、麻、精类药品有专人管理、专锁专账、专项统计。
8分

8.药品购进、调出登记账目清楚。
8分

9.药品报损率≤0.3%。
5分

10.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率≥95%，法规法律、业务学习每月一次并有记录。
8分

11.三基规范化培训率100%、培训合格率≥90%，每年考试≥2次。
5分

12. 医疗差错和事故登记、上报率100%。
5分

13.合理用药做到常态化管理，严格执行“四查十对”制度。
8分

14.做好新药介绍
5分

检查人：

评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第7项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。
放射科医疗质量考核细则
科别：放射科 检查日期： 年 月 日
质量项目指标
分值得分
扣分理由
1.甲级片率≥70%。
8分

2.丙级片率＜10%。
8分

3.废片率≤3%。
8分

4.用废片报告率为0。
5分

5.X光检查阳性率≥60%。
8分

6.钼靶检查阳性率≥60%。
8分

7.集体阅片制度，X光片保管借阅制度健全。
5分

8.报告单书写规范清楚，合格率≥98%，报告者签名规范。
5分

9.图像所见描写客观、准确、诊断意见确切。
5分

10. 各项检查结果回报及时（急诊报告≤30分钟）。
5分

11.各种检查登记齐全。
5分

12. 各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率≥95%，法规法律、业务学习每月一次并有记录
10分

13. 三基规范化培训率100%、培训合格率≥90%，每年考试≥2次。
5分

14.医疗差错和事故登记、上报率100%。
5分

15.仪器完好率100%。
5分

16.无拖延检查或推诿患者。
5分

检查人：

评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第13项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。
治疗室医疗质量考核细则
科别：治疗室 检查日期： 年 月 日
质量项目指标
分值得分
扣分理由
1.执行各项规章制度和技术操作流程，掌握治疗禁忌证及注意事项。
10分

2.治疗前，做好各种药品、器械准备工作。
10分

3.治疗中坚守岗位，巡视病人，不得擅自离守。
10分

4.治疗前、中、后告知率100%。
10分

5.无过期、失效药品。
10分

6.无发霉、变质药品。
5分

7.各种治疗登记本书写认真、规范、清楚。
10分

8. 各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率≥95%，法规法律、业务学习每月一次并有记录。
10分

9.三基规范化培训率100%、培训合格率≥90%，每年考试≥2次。
10分

10.医疗差错和事故登记、上报率100%。
5分

11.消毒隔离制度健全，定期做好消毒。
5分

12.设备完好率100%.
5分

检查人：

评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。
医疗系统的8各科室，医务科在医疗质量管理与持续改进记录本给各科转发，大家回去后，认真看一看，望遵照执行。病历书写质量问题我已借助医疗质量管理与持续改进记录本反馈了。平时针对病历质量问题与科主任、护士长以及当事人多次沟通及一对一培训。病历质量较前有所提高，由于近两年医师队伍轮换太快，今年医务科择时准备在对核心制度及病理基本书写规范进行培训。另外，病历归档不及时有大于72小时，时常影响医务科的工作。
邹少雄：赵主任已将今年医疗质量绩效考核细则给在坐的各位公布，责任目标是公司制定的，我们任何人也扭转不了。公司签署责任状我看过，也目标考核对我院来说，可望而不可及，但是，公司制定下的任务，谁也奈何不了。大家努力完成吧！今天，借此会议我讲一下，半月来的感受目前我院情况。今年以来，东胜外来打工人员基本逐步走完，市场萧条，酒店关门倒闭。大家有目共睹，4月份来我院就医病人明显减少。4月份，病房经常有门清时候，三楼人流病人也少，消费几乎在最低水平。我是看在眼里，急在心中。可是我们有些人却在暗地里高兴，手机上网聊天、串岗、药房重地像市场。来个病人赶上午餐时间，爱答不理，病人放着，我吃饭，真是让人无法容忍！护士小姐给患者输液，发现过敏反应，让患者给医生打电话，你算什么护士，连一点医学知识都没有。自己应拿起书本好好看一看。不行滚蛋！我告诉你们，患者就是大爷。如果没有病人、没效益，大家都得喝西北风。今后发现上述问题扣款100-200元，并追究部门领导责任。现在医院处在瓶颈阶段，希望在坐各位与医院同呼吸共命运。携手并肩共渡过难关。各科主任明天早会传达一下今天的会议内容。

3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√
C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ
C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错
C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√
C成本报表是对外报告的会计报表。×
C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。×
C成本会计的对象是指成本核算。×
C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√
C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X
D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本
中。×
D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。×
F“废品损失”账户月末没有余额。√
F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ
F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√)
G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错
G工资费用就是成本项目。(×)
G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对
J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√)
J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×)
J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对
J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√
J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ
S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。Ｘ
S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×)
W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对
Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对
Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X
Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X
Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ
Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×)
Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对
Z直接生产费用就是直接计人费用。X
Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√

A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。
A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)