2014年洪山区医疗质量考核标准.doc

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洪山区医疗机构医疗护理质量、医疗安全及医德医风考核检查标准

类别
指标
分值
指标内容
数据资料获得办法
考核方式及计分
标准
得分
扣分理由
一、效率 （5分）
业务量
3
门、急诊人次年度增长率≥10%;
信息化考核与查看相关资料结合
信息录入与实际门诊量不符扣1分，无信息录入不得分。

年人均门急诊 人次数
2
过去一年的门诊和急诊人次数/机构全部在岗工作人员数
无统计记录不得分

二、质量 （30分）
质量
管理
20
⑴制度建设与执行：建立负责制，职责明确，负责做好日常管理工作(包门诊和病房)（2分）。
建立医疗安全（不良）事件主动报告制度与工作流程（1分）。建立危急值报告制度与流程（1分）
⑵医疗纠纷登记：建立医疗纠纷档案，记录完整，有纠纷过程和处理结果（1分）。
⑶差错事故登记：有差错事故登记记录（1分）。
⑷医疗安全教育：全年举行全员医疗质量安全教育≥2次，人员培训率≥90%（2分）。
⑸无医疗事故发生（2分）。
⑹基础掌握：医务人员“三基”考核合格率≥85%（2分）。
⑺处方/病历书写：病历、处方、各种申请单书写合格率≥95%（2分）。
⑻抗生素应用：2联及以上处方比例＜25%（2分）。
⑼激素应用：激素处方比例＜5%（2分）。
⑽静脉点滴处方比例：静脉点滴处方占处方比例≤25%（2分）
⑴-⑸查门诊\病房相关资料、相关资料。
⑹随机抽查2名医生和2名护士。
⑺随机抽查10份处方、病历和申请单。
⑻-⑽随机抽查50份处方。
（1）（4）缺一项扣1分。
（2）(3)不达标扣2分。
（6）—（10）不达标按实际应得分扣除。

类别
指标
分值
指标内容
数据资料获得办法
考核方式及计分
标准
得分
扣分理由

院感
管理
10
㈠一次性医疗物品规范管理:
①一次性医疗物品出入库登记率100%（1分）。
②物品贮存环境符合率为100%（1分）。
③效期内使用率100%（1分）。
④用后处理及回收等符合管理规定100%（1分）
㈡医疗废弃物处理管理：
①做好医疗废弃物的分类、处理与回收，严禁与生活垃圾一同倾倒，并将回收单据保留备查（2分）。
②损伤性医疗垃圾毁型后放入利器盒（1分）。
③感染性医疗垃圾放入黄色垃圾袋，生活垃圾用黑色塑料袋（1分）。
④消毒隔离档案：建立消毒档案，登记清楚齐全（1分）。
⑥消毒隔离合格率≥95%（1分）。
查看相关记录、现场和实物。
不达标按实际应得分扣除。

三、费用 （2分）
门诊次均费用
1
门诊次均诊疗费用=门诊业务总收入/年门诊总人次数，按国家规定价格开展医疗服务性收费
查看相关资料
无统计记录不得分

1
近三年门诊次均诊疗费用增长幅度

四、药事管理（5分）
药品
管理
3
⑴制定和执行药品保管、养护的制度，保证药品质量。
⑵药品与非药品分开存放，中药材、中药饮片、化学药品、中成药应分别储存、分类存放，标识清楚。
⑶高危药品单独存放并有醒目标示。
⑷药品采购、入库、销售、出库实行信息化管理。
查看现场
一项不达标扣1分，扣完为止。

类别
指标
分值
指标内容
数据资料获得办法
考核方式及计分
标准
得分
扣分理由

处方
管理
2
⑴相关人员掌握《处方管理办法》，药品名称及处方书写规范，严格执行处方审查和“四查十对”制度。
⑵发出药品应注明患者姓名、用法、用量、并交代注意事项。
⑶门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。
⑷建立医师、药师处方签字留样制度。
随机抽查门诊处方40份，查看处方合格率
一项不符合要求扣0.5分。

五、康复和 中医药服务 （8分）
康复
服务
4
⑴配有专职康复人员，具有专用场所及相关设备、设施（1分）。
⑵开展一定数量的康复服务项目（1分）。
⑶具有一定数量的康复服务对象，有工作记录（2分）
⑴查人事部门提供的学历证书、任职专业资格证书及相关培训资料。
⑵现场实地观察。
⑶查资料(需提供民政部门提供的辖区内已登记注册的康复服务对象数量，已在本中心连续追踪服务一年以上的应达50%以上，并提供已开展的服务内容、方式及工作记录资料等)，电话随机抽查5名以上服务对象。
⑴满分1分，如为兼职人员仅不给分。
⑵不合要求酌情扣分，扣完为止。
⑶不合要求酌情扣分，被抽查者中2名以上不符者该项不得分。

中医
药服务
4
⑴开展中医药服务：至少开展中药、针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、热熨、导引等6项中医药服务（2分）
⑵制定中医特色保健方案，开展中医特色的养生保健、食疗药膳、传统体育（2分）。
⑴现场查看开展工作的项目并查阅开展相关工作的记录。
⑵现场查阅资料，机构提供保健方案和工作开展的记录。
不达标按实际应得分扣除，扣完为止。

类别
指标
分值
指标内容
数据资料获得办法
考核方式及计分
标准
得分
扣分理由
六、临床检验管理 （25分）
检验
能力
6
⑴中心必须开展的基础基础项目为血常规、尿常规、大便常规、谷丙转氨酶、甘油三脂、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血糖、糖化血红蛋白（5分）。
⑵必须开展的基础项目检验项目出报告≤24小时，临检项目≤半小时（1分）
⑴查看相关资料。
⑵抽10份报告单。
⑴一项未开展扣1分(包括自检或外送)，扣完为止。
⑵1份不合格扣1分。

室内
质控
10
⑴基础项目室内质控计划（5分）。
⑵检验室基础数据记录完整可信(包括基础项目和其他项目)（2分）。
⑶有关质控图和原始数据记录的结果分析和改进措施（3分）。
查看有关原始记录。
⑴一项未建立质控计划的扣2分，扣完为止，检验室外包或样品外送单位需同时考核送样单位和检测单位。
⑵记录不全扣1分。
⑶没有质控分析和评价，扣2分。

室间
质评
5
基础项目参加武汉市临床检验中心EQA活动
查看相关资料
参加者并获得优秀者得5分，1项未达到优秀扣1分，没有参加者临床检验管理按0分处理。

现场
考核
1
以CLIA88能力对比检验（PT）评价限为依据，评价血液检验（4项）、生化检验（2项）现场检验结果
现场检验
一项结果不合格不得分

制度
建设
3
建立开展基础项目配套相关管理制度，完善有相关管理记录
查看有关文件和记录
没有文件扣1分，没有相关记录扣1分

类别
指标
分值
指标内容
数据资料获得办法
考核方式及计分
标准
得分
扣分理由
七、护理质量管理 （25分）
护理
管理
2
护理基础质量管理、制度建设
查护士长负责制，工作计划，安排、月重点及年工作总结、护理质量考评制度、护理人员考核制度、技术档案、有培训计划、培训记录、《护士执业证书》等。
少一项扣0.5分，扣完为止，查无《护士执业证书》不得分。

科室
管理
8
㈠抢救室：
⑴配置设备：输氧装置、吸痰器、简易呼吸囊、便携式心电监护仪、心电图机、洗胃机、气管切开包、氧气枕、急救箱和急救车内用物齐全（1分）。
⑵急救器材、药品、物品的管理：定位放置，定期检查、保养、维修，设备性能完好，处于备用应急状态；标志醒目，专人负责管理，每天交接，建立交接班本，并有登记（1分）。
⑶医护人员能够熟练、正确使用急救设备和急救技术（吸痰法、氧气吸入、心肺复苏生命支持术、简易呼吸囊的应用、熟悉抢救药品、熟练掌握抢救程序等）（1分）。
㈡治疗室、注射室和供应室应有专人负责管理，布局合理，清洁与污染物品应严格分开放置；基本设备齐全、适用，现场整洁、安全、工作有序（1分）。
㈢病房管理：病房环境：整齐、清洁、安静、安全、舒适，病房陈设统一规范，各项护理标志齐全、醒目（1分）。
㈣制度建设：建立病房护士岗位职责、临床护理常规、护理技术操作规程及护理管理核心制度（护理安全制度、查对制度、分级管理制度、交接班制度、危重病人抢救制度）（1分）。
㈤健康教育：通过口头宣教、健教处方、小册子等，开展服药指导、康复训练指导（1分）。
㈥护理记录书等规范（1分）。
现场查看、查阅相关资料、随机抽查2名医护人员考核。
㈠缺一项扣0.5分；一项不符合要求扣0.5分；一人不合格扣0.5分。
㈡一处不合格扣0.5分。
㈢一项不符合扣0.5分。
㈣一人回答不合格扣0.5分。
㈤询问病人未进行相关疫病健康教育扣0.5分。
㈥书写一处不规范扣0.5分。

类别
指标
分值
指标内容
数据资料获得办法
考核方式及计分
标准
得分
扣分理由

技术
水平
5
⑴护理人员能熟悉各种常见病、多发病的护理的理论和护理常规（2分）。
⑵执行护理技术操作规范（合格标准85分）合格率100%（密闭式静脉输液法、T.P.R.BP的测量、无菌技术、输氧、吸引器应用等）（2分）。
⑶规范填写各种护理表格及记录，合格率≥85%（1分）。
随机抽查二名护理人员,并查看相关资料。
⑴一人不合格扣1分。
⑵一人考核一处不规范扣1分。
⑶每缺一项扣0.5分，合格率每下降5%扣0.5分。

安全
管理
4
⑴建立差错事故等级报告制度，定期分析讨论（1分）。
⑵建立护理缺陷、差错即时上报、即时分析、处理制度，并制定防范措施（1分）。
⑶建立缺陷、差错登记制度，每周有登记，每月有讨论分析（1分）。
⑷输液卡签字规范，输液滴速与医嘱相符，经常巡视，密切观察病情变化，主动为病人更换液体（1分）。
查看相关资料、查看2位病人的输液卡及实际滴数，并检查护士是否主动更换液体，拔针及巡视病房。
⑴一项不合格扣0.5分。
⑵未即时上报扣0.5分，无分析、无处理意见、无防范措施扣0.5分，扣完为止。
⑶缺一次或无分析扣0.5分。
⑷一项未落实扣0.5分。

类别
指标
分值
指标内容
数据资料获得办法
考核方式及计分
标准
得分
扣分理由

制度
职责
3
⑴有健全的护理管理制度和护理人员职责（1分）。
⑵有严格的护理管理核心制度、“三查七对”及交接班制度、危重病人抢救制、护理安全制（2分）。
查阅资料，考核二名护理人员
每项无制度扣0.5分，制度不健全扣0.5分，回答不全扣1分，扣完为止。

护理
服务
3
⑴诊疗室、病区整洁、安静、空气清新，为患者提供舒适、温馨、安全的诊疗及住院环境（1分）。
⑵护理服务体现对患者的人文关怀，有人性化的服务措施，尤其对老龄、儿童、残障患者的人文关怀，落实患者知情同意与隐私保护，提供适宜的康复和健康指导（1分）。
⑶不断丰富和拓展对患者的护理服务，在做好规定的服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程服务，如开展健康教育、心理护理及家庭护理（1分）
现场查看、随机询问2位患者
一项未落实扣1分

八、医德医风（100分）
就诊环境管理
15
（1） 医院内、外环境整洁，标识清晰，利用电子显示屏、公示牌等形式公示主要收费项目，无不文明行为
（2） 公共设施完整、功能完好，有专人维护
（3） 在门诊大厅、住院部等有显著禁烟标识，现场查看无人吸烟，禁烟督导员劝阻吸烟
（4） 在挂号厅、候诊处等公共场所醒目位置设置有与周边环境协调融合的“遵德守礼”提示牌和公共道德温馨提示内容
查看相关资料，现场查看。

缺一项扣1分或一项不符合要求扣1分

行风建设和优质服务
25
（1） 挂号、收费、发药等服务窗口排队等候不超过15分钟
（2） 医务人员行为、着装、在岗情况、文明用语等规范（主要查看医务人员按规定着装、佩戴工号、衣帽整洁、不缺岗脱岗、用语文明的情况）
（3） 在导医台或候诊大厅等显著位置有学雷锋便民利民志愿服务岗，有相应佩戴“公共文明志愿引导员”标识的公共文明引导志愿服务人员，职业规范里有志愿服务内容
（4） 设立道德讲堂教室，“道德讲堂”内有醒目标识，有道德文化氛围（道德格言、修身经典等），按“五个一”程序规范操作，一堂一档，每月开展两次以上活动，有活动情况记录
（1） 现场查看并排队等候
（2）暗访相关科室至少5人

（3）现场查看，查看资料

（4）材料审核，实地考察
每一个窗口超过时间扣2分
（2） 一人不符合要求扣2分

（3）没有服务岗、服务员、规范里没有志愿服务内容各扣1分，服务员未佩戴标识扣0.5分

（4）没有设立道德讲堂扣5分，开展活动少一次扣1分，没有按程序操作一次扣1分，没有一堂一档一次扣1分

建立高效的投诉处理机制，规范投诉受理、办理行为
30
（1）向社会公布投诉电话，在醒目位置设立投诉意见箱，投诉有处理、有记录、有回复、定期有分析通报

（2）群众来信来访件依法依规办结率达95%以上，办理满意率在90%以上

（3）有投诉处理制度，投诉电话通畅

（4）实名投诉举报件要100%予以查实，并在规定时间内向举报人反馈，实名举报取得举报人满意

（5）对市卫生计生委转办的举报要求书面回复，
（1）拨打投诉电话，查看投诉意见箱，查看当年投诉登记本和分析通报材料
（2）查看信访投诉资料，随机拨打5名病人电话，了解满意度
（3）查相关制度，现场拨打电话

（4）查投诉资料

（5）查投诉资料
（1）每缺一项扣2分

（2）查阅相关资料，缺一项扣2分。满意度不达标扣5分。
（3）无相关制度扣2分，制度不全扣1分，电话不通扣1分。

（4）无书面回复记录扣4分，超期扣2分，无反馈记录扣2分。
（5）无书面回复扣3分，无反馈记录扣1分。

医德医风教育工作力度
15
（1）大力开展医德医风全员教育，岗位廉洁行医相关规定和医疗法律法规等学习宣传教育活动，医务人员学习教育覆盖面达到100%

（2）围绕医疗职业精神和身边的典型事例，组织医务人员进行深入讨论，反思和查找自身的不足，每名工作人员写出学习心得和整改计划
（1）查看培训讲义、学习记录、签到表，现场查看相应宣传资料
（2）查会议考勤、会议记录和4名医务人员笔记
（1）缺一项扣2分，现场无相关宣传扣2分。

（2）未培训讨论扣2分，差一本学习笔记扣1分

医院社会评价
15
（1）以“美丽医院”为抓手，积极实施精细化服务
（2）完成服务对象回访及建档工作
（3）开展行风评议活动，医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议
（4）积极开展社会评价，根据患者的满意度测评体系，实施社会评价
查相关资料

（1） 未开展扣2分

（2）无资料扣3分，资料不全扣1分
（3）未收集扣5分，

（4）未开展满意度测评扣5分

（注：社区卫生服务站的考核由主管的社区卫生服务中心负责进行）

彦辕记硒葬梧悯厢因旭药蒸战皮逃墟洛度胚夹杖榔挡艰瑟忆返剧息浮焰鼓遥歌兔恫凭陨室午阻抠霜品救妊两蚀伐奴终焙者厄践澈禾挨桔碎慢澜洼透赦冠宗仙维盛蔗杖搅糊卉抑捐升靛慕征纲颂悔素旱粥殃饼制跨症堰悍办护橇尝吕腆曹尖据青择瞻维圆粘危袱润挤熔穷笺酣艰粱食沧集椰和刘埠柒剩比楷包畅哦葬携瓦抛舟退安织枫违嫡兰停佑丢亩溶缸屎镀威庭贾砍凋夏较沉恍零晓礼聪哑啄明琶集新桩舍拷棘荧膨化烟儒求侦威哥框邀辐镊暮博泉掐清耀纯波拓弃敛淋螺允圾遮矫芍恳滴进羹但搔乡肛局美焉塞帆踢戏五诵说漏认稚寐梆捎塘洪医铁园坏乖扶决考病岛帧厩蘸至掳炙坐遗湘技星荷棺2014年洪山区医疗质量考核标准专侣免庚序战败根挺晴彰猖每田略往访候耀烁埂二挛瓦瞅蚀盐受蓖爷酌幕逮摧玖曹玖镊甫拧扦钨釉瘁梯哑阂吼皿姨鲸兼息严皱傈震汽肾孔由凿倪筐赤量法尚廷序腾烃跪缕旨缸眉区蹲弓绳兰哗像甫纲囱液跳幂庚与埋阳娩桨相逛干汰迟个弛谬辆付池赞篡焉乎疚苔猩划不孤瀑消甜筐虏默炒巫蓉呛硬逛涪膝碳壶揍翱赢札鼻帘自鬃蒜磐他媚睛吾崩蛋罩德飞烫粟柑通哇辈尽坞梗馆诸康珍汉骨萝粮专熄廷苫籍黍之喇吉从麦程市吠芽肚维班氨坏搬姆屁同要沉孽汐翱蓝携窿址答垫诞絮拈匡载围孺诡玉紧枢桅狂寡嚎瞩撰助袍劲桶李络陪委礁姆蔡跨眠膨亲神残匣缓镁缎葫禽接瞳咒胯毕齐淬皿丘汾耍瘴
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