距骨骨折.ppt

距骨骨折距骨解剖特点距骨从解剖位置可分为头部、颈部和体部。体部又有外侧突和后侧突。后侧突有内、外侧结节。两结节中有 长屈肌腱通过。外侧结节如果和距骨体未融合即成为游离的三角骨。距骨表面60%-70%为关节面。有七个关节面分别与周围邻骨形成关节。其上方滑车关节面与胫骨远端形成踝关节；外侧与外踝相关节；内侧与内踝相关节；下方有三个关节面分别与跟骨上相应关节面形成距下关节；前方与舟骨相关节。距骨骨折后易发生关节内骨折脱位。距骨颈向内及跖侧各倾斜平均24度。因而距骨颈内侧粉碎多见，且易遗留内翻畸形愈合。距骨体前宽后窄，踝背伸稳定，而跖屈不稳定。易受到旋转暴力作用发生脱位、半脱位。距骨表面无肌腱肌肉直接附着，其血运主要通过关节囊和滑膜进入距骨。一旦骨折移位，很易损伤血运，造成距骨缺血性坏死。距骨血循环可分为外循环和内循环两部分。外循环环绕于距骨颈和跗骨窦，由胫前、胫后动脉，腓动脉发出分支组成。跗骨窦动脉来自胫前动脉和腓穿动脉分支，供应距骨颈和距骨体远侧部分。跗骨管动脉来自胫后动脉分支并经三角韧带分支进入距骨，供应距骨体内1/3血供，最后和跗骨窦动脉相连。内循环由进入距骨内的血管吻合而成。距骨头血运丰富，主要来自胫前动脉。距骨体的内侧和近侧部分主要由跗骨管动脉供应，而前外侧和后外侧相对缺乏血运。距骨骨折根据解剖分型分为：一、外侧突骨折二、后突骨折三、距骨头骨折四、距骨体骨折五、距骨颈骨折距骨头骨折距骨头以压缩骨折为常见。主要是足背伸时胫骨远段前缘挤压距骨头或踝跖屈位时轴向压力造成距骨头内侧压缩骨折。后者常合并舟骨骨折及距舟关节脱位。治疗：无移位距骨头骨折可用石膏固定6-8周。骨折移位但无明显脱位者仍可石膏制动，其原因为距舟关节为不规则关节，骨折不易固定且并不能降低距舟关节创伤性关节炎的发生率。移位者切开复位内固定指征为（1）骨折涉及大于50%的距骨头关节面；（2）应力下Chopart关节不稳定；（3）关节面移位大于3mm。切开复位距骨头后用空心钛钉埋头后固定，此时足踝外科常用的小关节撑开器非常有用。距舟脱位者复位后可用2枚克氏针固定舟骨及距骨。距舟关节创伤性关节炎症状较重时可采用关节融合术治疗，必要时应考虑3关节融合术。距骨颈骨折距骨颈骨折Hawkins分型：距骨颈骨折分型型骨折骨折无移位，仅需将踝关节置于中立位，短腿石膏前后托固定6-8周，去石膏后立即开始关节功能锻炼，待X线显示骨折愈合后，再开始负重行走。型骨折首先行麻醉下的闭合手法或翘拨复位。其方法为跖屈前足使距骨头与距骨体成一直线，再内翻或外翻跟骨复位距下关节。复位时应注意距骨头颈的轴线位于距骨体轴线水平内收20度的位置上。由于距骨上无肌肉附着，一旦复位成功骨折端较为稳定。应用短腿石膏前后托固定8-10周。闭合复位位置不满意时，应尽早切开复位内固定。原因为良好的复位不仅有利于骨折生长，减少创伤性关节炎的发生率，而且即使发生距骨体缺血性坏死，多数也能在适当延长不负重期后，得以缓解甚至恢复，常能获得较好的结果。型骨折闭合复位治疗型骨折极少成功，但仍可一试。首先应通过全麻或腰麻使肌肉放松，再于跟骨上横穿1枚斯氏针准备牵引。复位时先极度背伸踝关节，再外翻跟骨，由后向前推挤距骨体进入踝穴，最后通过内翻跟骨而复位距下关节。一旦成功应用石膏固定12周，以利于血供恢复。型骨折手术治疗预后差，治疗方法的选择分歧较大。由于距骨缺血坏死率可达70-100%，且多数继发踝关节和距下关节创伤性关节炎，有少数人对型骨折首选期两关节融合术，并认为早期关节融合术可促进距骨血管再生，改善血供。多数作者选择切开复位内固定术，他们建议手术中行内踝（偶见外踝）截骨术，主要理由为（1）距骨体常脱位于内踝后内侧；（2）手术中较易复位且较少损伤周围软组织；（3）避免损伤三角韧带。型骨折型骨折是少见且极为严重的骨折，预后差。治疗应尽力避免期关节融合术。若行切开复位内固定术，固定距骨颈骨折除可用空心钛钉外，亦可选用2枚可吸收钉固定，这样既能预防据固体缺血坏死塌陷时螺钉损伤胫骨关节面，又能避免取出螺钉操作对血供造成的损害。随后纠正距舟关节脱位，再用2枚克氏针固定舟骨和距骨头，术后4周拔针。切开复位内固定手术入路的选择距骨骨折的手术主要有前内侧、后内侧、后外侧及前外侧4种。前内侧入路走行于胫前肌与胫后肌之间，其优点为：（1）可直视于胫距关节内上角水平内踝截骨，直视距骨颈、体内侧；（2）若合并内踝寡合，可同一切口内完成内固定；（2）将内踝翻向远端而直视下保护三角韧带及距骨内侧血供；（4）可直接显露脱位的距骨体并利于其复位；（5）由后向前固定距骨颈较符合生物学力学的要求。但此入路首先应注意保护胫后血管神经及三角韧带后束，强调暴露并保护胫后肌后再行内踝截骨；其次在由后向前固定距骨颈时，应使螺钉头稍偏向内侧，以符合距骨的解剖结构。并发症1.早期并发症主要为皮肤坏死和继发感染。手术中不应勉强闭合伤口，可考虑减张植皮或延期3-5天灾闭合伤口，无论手术与否，均可能发生皮肤坏死，一旦皮肤坏死造成距骨骨外露，多需转移皮瓣覆盖创面。2.晚期并发症（1）距骨缺血性坏死：距骨缺血坏死的原因主要有酗酒、高脂血症、高尿酸血症、闭塞性脉管炎等，还可以因系统性红斑狼疮、哮喘、肾病等疾病而使用皮质激素引起，但距骨严重的骨折脱位是其最常见的原因之一。50%的距骨颈骨折可发生缺血性坏死，Hawkins型骨折坏死率为0%-13%；型骨折坏死率为20%-50%；型骨折坏死率为80%-100%。距骨缺血性坏死无创诊断的最敏感方法为MRI。早期MRI检查，局灶或弥漫性低信号区可提示距骨缺血性坏死。（2）创伤性关节炎：常继发于距骨缺血性坏死之后，也可因距骨复位不良等原因而发病。创伤性关节炎以距下关节多见，踝关节次之。对后者可选用第二代人工踝关节置换术，疗效肯定。患者关节融合术仍是多数医生的首选治疗方法。距骨畸形愈合的发生率约为25%，以内翻成角畸形最为常见，该畸形改变足内侧纵弓，限制踝关节及距下关节活动，同任何距骨体的旋转畸形一样，均因大大增加创伤性关节炎的发生率而严重影响疗效。距骨体骨折距骨体是距骨关节面最为集中的部位，其骨折发生率占距骨骨折的13%-23%。该骨折缺血坏死及创伤性关节炎的发生率高，前者为25%-50%，后者约为50%。骨折分型 最常采用Sneppen分型：型：距骨滑车关节面压缩骨折。型：距骨冠状面、矢状面或水平面的骨折。型：距骨后突骨折。型：距骨体外侧突骨折。型：距骨体压缩粉碎性骨折。临床表现与诊断其症状类似于距骨颈骨折。其中距骨后突内侧结节骨折（PMTT）临床少见，极易漏诊。其早期症状体征不典型，X线常为阴性。诊断特点主要有（1）内踝后下方肿胀并压痛最明显；（2）主被动屈伸拇指，内踝后方有疼痛；（3）PMTT骨折常合并距下关节内翻脱位，复位脱位后再次拍片时可发现骨折。治 疗型骨折主要是经距骨滑车关节面的软骨骨折，可根据软骨所处位置及骨折移位程度决定治疗方法。当软骨骨折仍与距骨体相连，或位于内侧滑车的骨折块移位小，未明显进入踝关节时，可用短腿石膏中立位或内翻位固定6周。对进入关节内的游离小骨块应在关节镜下切除，小于1.5平方厘米的软骨缺损区可利用“微骨折”技术进行镜下钻孔。当骨折块进入踝关节或位于距骨体外侧结节时，若骨折块大于所在关节面的1/3，应给予切开复位内固定；反之可切除。型骨折较为常见 可采用切开复位，可用直径4mm的半罗维松质骨钛钉或空心钉固定，早期功能锻炼。一旦坏死可行踝关节和/或距下关节融合术。距骨后突骨折（型骨折）占距骨体骨折的20%。由于强大的距腓后韧带附着，距骨后突外侧结节骨折较距骨后突内侧结节骨折多见。治疗常采用短腿石膏跖屈15度位固定4-6周。若有患者因疼痛不缓解而再次就诊，行骨块切除术后疗效满意。型骨折 占距骨体骨折的24%。当距骨体外侧突骨折块直径大于1cm或移位大于2cm时，应行切开复位内固定术。移位小于2mm时可石膏固定4-6周，直径小于1cm时可行骨块切除术。垂直压缩骨折（型骨折）治疗将主要依据骨折粉碎程度及骨折块涉及关节的大小等情况而决定。骨折块较完整者可复位，可吸收钉或空心钉内固定；粉碎较重者由于缺血坏死率及创伤性关节炎发生率很高，可考虑一期踝关节和/或距下关节融合；陈旧骨折脱位者可行踝、距下关节融合术等。并 发 症常见并发症与距骨颈骨折类似，其中创伤性关节炎发生率较高。治疗方法仍以选择适当的关节进行融合为主，第二代人工踝关节置换术亦有较好的中短期疗效。谢 谢！