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护理疑难病例讨论 *第一人民医院*2015年4月2024/5/7 周二1主要讨论内容 病史概述 1 相关知识2护理诊断3 护理措施45讨 论2024/5/7 周二2患者，徐某某，男性，78岁，已婚，因“右肺癌多周期化疗后1月余”入院。患者在2011年6月因“咳嗽、胸闷”在我院查肺部CT示：右肺癌伴右侧胸腔积液，予胸腔穿刺，胸水查见恶性肿瘤细胞，腺癌可能，行ECT检查示：多发性骨转移，予胸腔化疗6次GP方案化疗6周期，疗效评价PR，末次化疗时间2012-02-15。2012-04-02起予“培美曲赛”维持化疗14周，过程顺利，2013-07-29患者出现活动后气喘，入院查行心脏超声提示：心包积液，予穿刺引流，心包灌注DDP60mg3次，艾素全身化疗1周期，后予艾素/奈达铂方案化疗3周期，后单药培美曲塞单药维持3程，过程顺利，2014-12-24入院复查病情进展，予盖诺/卡铂方案化疗3周期，过程顺利，此次入院再次化疗。患病精神一般，面色晦暗，消瘦体质，皮肤弹性差，偶有咳嗽，咳白粘液，听诊双肺呼吸音粗.体重有所下降。无烟酒史，既往体健。病史2024/5/7 周二34周围型肺癌（右）肝硬化淋巴结转移癌骨转移癌胸腔积液诊断2024/5/7 周二4辅助检查9/4 CT：右上肺后叶周围型肺癌、两肺炎症、双侧胸腔积液、肝硬化。9/4 血常规未见异常。9/4心电图示：窦性心律，未见明显异常。9/4MRI：颅脑扫描未见明显异常强化灶。2024/5/7 周二5护理难点 胸腔引流管脱出后如何紧急处理?输液港如何护理？2024/5/7 周二6肺癌相关知识病理与分类1.按肿瘤起源分类：中心型肺癌和周围型肺癌2.按细胞类型分类 鳞状细胞癌：最常见 小细胞癌：预后最差 腺癌：女性多见 大细胞癌 混合型2024/5/7 周二7肺癌相关知识中央型生长在主支气管或叶支气管近肺门者2024/5/7 周二8肺癌相关知识周围型生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边2024/5/7 周二9肺癌相关知识病理分型：鳞状细胞癌 Squamous carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 腺 癌 Adenocarcinoma 大细胞型 Large cell carcinoma 混合型肺癌 Mixed lung cancer2024/5/7 周二10肺癌相关知识肺癌的发病率鳞状细胞癌小细胞癌 腺 癌 大细胞型2024/5/7 周二11肺癌相关知识腺癌Adeno carcinoma 早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚可用放疗、化疗治疗2024/5/7 周二12X线检查中心型肺癌2024/5/7 周二13胸腔积液征2024/5/7 周二14X线检查周围型肺癌2024/5/7 周二15诊断肺癌的主要方法X线检查 胸水检查剖胸检查经胸壁穿刺检查转移灶活组织检查 痰细胞学检查支气管镜检查放射性核素肺扫描纵隔镜检查2024/5/7 周二16治疗外科手术放射治疗 化学药物 中医中药免疫治疗2024/5/7 周二17胸腔闭式引流的护理 一、维持引流效能正确连接引流装置病人取半卧位妥善固定引流管，避免引流管受压、扭曲、滑脱、堵塞注意无菌操作，保持引流装置的密闭鼓励病人咳嗽、深呼吸运送病人时及下床活动时的注意事项2024/5/7 周二182024/5/7 周二19胸腔引流的护理二、做好引流液的观察、记录 l 三、健康宣教向患者及家属讲解放置管道意义及维护的相关注意事项教会患者及家属管道滑脱的应急措施2024/5/7 周二20护理诊断1、气体交换受损：与肺组织病变，肺换气功能降低有关2、疼痛：与癌细胞侵润、肿瘤压迫、留置引流管有关3、营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗有关4、舒适的改变：恶心呕吐，与化疗药物的刺激性有关5.潜在并发病：低氧血症、骨髓抑制、口腔粘膜炎、咯血、输液管脱管堵塞等 6.知识缺乏：缺乏自我护理的有关知识，与知识来源受限有关7.焦虑或恐惧，与担心疾病预后有关 2024/5/7 周二21护理措施1、气体交换受损：与肺组织病变，呼吸道分泌物潴留，肺换气功能降低有关护理措施 观察病人呼吸情况及痰液的量颜色性质。遵医嘱应用支气管扩张剂祛痰药物保持呼吸道通畅，指导病人进行深呼吸功能训练有效咳嗽排痰方法，必要时进行雾化吸入。给予低流量氧气吸入2024/5/7 周二22护理措施3、营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗有关护理措施 评估病人营养状况皮肤弹性 嘱病人进高热量高蛋白高维生素，易消化，多样化，营养丰富的饮食.静脉补充营养改善营养状况 严格掌握输液量及速度准确记录24小时出入液量 每周称体重一次。2024/5/7 周二23护理措施4、舒适的改变：恶心呕吐，与化疗药物的刺激性有关评估呕吐物的量和性质，恶心、呕吐发生的时间、频率和程度；化疗前后遵医嘱应用止吐药物恶心、呕吐时鼓励病患作深呼吸，若有呕吐时则鼓励漱口。恶心时可以在胃部冷敷。鼓励少量多餐，避免胀气，可吃酸味食物以抑制恶心、呕吐，如：酸梅、八仙果、陈皮、无花果、罗汉果等。2024/5/7 周二24护理措施5、潜在并发症：骨髓抑制，与化疗药物的副作用有关护理措施 严密观察病情及血象的变化 白细胞减少时病人容易疲倦，治疗，护理 应集中进行，使病人保证充足的睡眠。根据病人血常规结果采取保护性措施。血小板降低是应注意预防出血，做好生活护理2024/5/7 周二25护理措施5、潜在并发症：口腔粘膜改变：与抵抗力下降、化疗药物副作用有关护理措施 密切观察和评估口腔粘膜情况保持口腔卫生 使用软毛牙刷或海绵刷牙餐前餐后及睡前漱口预防性口腔用药 用漱口液，化疗期间口含碎冰，减少口腔粘膜炎的发生必要时给予口腔护理2024/5/7 周二26护理措施WHO抗癌药物口腔急性及亚急性毒性反应分级标准1.0级 口腔粘膜无异常2.级 口腔粘膜有红斑，疼痛3.级 口腔粘膜有红斑，溃疡，可进干食4.级 口腔粘膜有溃疡，仅能进流质饮食5.级 不能进食2024/5/7 周二27护理措施6、知识缺乏：缺乏康复方面的认识，知识来源 受限有关护理措施：出院后数星期内，仍应进行呼吸功能锻炼和有效咳嗽。注意保暖，避免受凉感冒，避免接触粉尘烟雾等刺激性气体。加强营养，注意休息，适当活动。嘱病人定期返院复查血常规，肝功2024/5/7 周二28护理措施7.焦虑或恐惧，与担心疾病预后有关护理措施：护士与患者家属的默契配合，正确掌握患者的心理特点。帮助患者正确认识疾病，积极配合诊断 治疗。激发患者潜在的生存意识，提高机体的抗病能力。2024/5/7 周二29护理措施化疗后护理：1：皮肤毒性反应嘱病人避免搔抓，注意保持皮肤的清洁干燥，避免发生感染。2：肌肉酸痛反应常发生于化疗23天，多数1周左右恢复正常。除按医嘱给予止痛药外，应留意向病人解释，让其知道这种症状是可逆的。并协助日常生活护理，按摩酸痛处，帮助其转移注意力，减轻其不适，条件许可的情况下可以进行理疗。2024/5/7 周二30护理措施3.心律失常。护理人员应在床边观察，以便及时发现问题及时处理；用药时给予心电监护，严密观察生命体征的变化，出现变化立刻报告医生并配合医生做出相应的处理，同时做好心理护理使病人感觉安全。2024/5/7 周二31护理措施4.消化道毒副反应的护理。消化道反应护理的质量，直接影响到化疗能否坚持和化疗效果。鼓励病人少量多餐，饮食宜清淡。在第3次化疗过程中，化疗患者普遍存在食欲不振，单从静脉补充不能保证患者的能量供应，不利于疾病恢复，可给患者口服多酶片，帮助消化，促进食欲。同时，要耐心劝导、鼓励患者进食。呕吐严重者注意观察呕吐的次数、量及颜色，配合应用止吐治疗。有肝功能损害的，应指导病人卧床休息，少食多餐，进有营养的易消化饮食。2024/5/7 周二32讨论1*：患者为肺癌多年，特别是曾经留置心包引流管，现在又留置胸腔引流管，心理负担较重，偶尔会流露出自卑心理，做好心理护理尤为重要，在予病人接触过程中，要注意其心态的变化，多给予沟通予鼓励。陈*：患者携带输液港，对于输液港的维护应加强，防止输液港感染、脱管、断管、堵管。在护理过程中要严格要求，防止并发症。同时对患者也要做好相关知识的宣教。张*：这位肺癌病人胸腔积液，医生已给以胸腔穿刺置管，在平时的病情观察过程中我们应注意观察导管的深度、局部症状、固定情况、引流情况以及病人自觉症状，如有无腹痛、腹胀等。2024/5/7 周二33讨论2李*：这个病人有心包积液既往史，在此次住院中，我们同样也要注意观察患者有无心包积液的症状，如：心前区疼痛、气短、心悸等症状，如有异常，及时向医生汇报。王*：该病人已经出现了多发性的骨转移，病情观察方面应注意观察有无四周疼痛、腰痛等症状，并且应该做好相关护理，如：疼痛的评估、疼痛药物的使用、跌倒坠床的预防等孙*：这个肺癌病人并发肺部感染，咳嗽咳痰，应注重观察呼吸情况，同时要注意区别肺癌并发的上腔静脉压迫综合征症状。2024/5/7 周二34谢谢走在一起是缘分2024/5/7 周二352024/5/7 周二36