护理文件书写PPT.pptx

护理文件书写护理文件书写12345目前形势目前形势护理文件书写基本要求护理文件书写基本要求体温单书写内容要求体温单书写内容要求医嘱单书写内容要求医嘱单书写内容要求各种护理记录单各种护理记录单新新规规范范指指导导思思想想w摒弃摒弃“无用功无用功”w表格式护理文书表格式护理文书w医护记录互补、统一医护记录互补、统一w留有一定余地留有一定余地w专科护理记录单专科护理记录单一、目前形势一、目前形势护士全面减负护士全面减负把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人一、目前形势一、目前形势护理文件书写得基本要求护理文件书写得基本要求1关系到医关系到医疗纠纷侵疗纠纷侵权诉讼的权诉讼的成败成败2直接反映直接反映医护人员医护人员的医疗质的医疗质量、服务量、服务水平水平3医疗费用医疗费用药品报销药品报销的凭证的凭证 基本要求基本要求 护理文件就是医疗文件得重要护理文件就是医疗文件得重要组成部分组成部分,就是护士记录患者住院期就是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理间生命体征、病情观察及各项护理活动等得客观资料活动等得客观资料,具有法律效力具有法律效力,应严肃对待应严肃对待,妥善保管。妥善保管。基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范123护理文件书写文字要简明扼要护理文件书写文字要简明扼要,使用医学术语使用医学术语,通通用得外文缩写可使用用得外文缩写可使用,度、量、衡单位一律采用中度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位华人民共和国法定计量单位,时间记录到分钟。时间记录到分钟。护理文件应版面整洁护理文件应版面整洁,书写清晰书写清晰,字迹工整字迹工整,语句通语句通顺顺,标点正确。标点正确。各项栏目应逐项填写完整各项栏目应逐项填写完整,并由相应护士注明日期并由相应护士注明日期并签全名并签全名,签名要清晰、可辨。签名要清晰、可辨。基基本本 要要求求因抢救急危重症因抢救急危重症,未能及时记录得未能及时记录得,当班护士应在抢当班护士应在抢救结束后救结束后6 6小时内据实补记小时内据实补记,并注明抢救完成时间与并注明抢救完成时间与补记时间补记时间。56入院入院(转入转入)时间、出院时间、手术时间、出院时间、手术(分娩分娩)时时间、死亡时间等间、死亡时间等,在各种护理文件上得描述都在各种护理文件上得描述都应一致。应一致。基基本本 要要求求书写过程中如需要修改时书写过程中如需要修改时,应当用同色笔双线横行划应当用同色笔双线横行划在需修改得原记录上在需修改得原记录上,以保证原记录清晰可辨以保证原记录清晰可辨,就近就近写上修改后得记录并签名写上修改后得记录并签名,不得采用涂改、刀刮、剪不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来得字迹。贴、涂黑等方法掩盖或去除原来得字迹。4未注册护士、实习学生不能单独签名未注册护士、实习学生不能单独签名,书写得护理记书写得护理记录应经过本医疗机构合法执业得护士审阅、修改并录应经过本医疗机构合法执业得护士审阅、修改并签名签名,签名格式为签名格式为:注册护士注册护士/未注册护士未注册护士(实习学生实习学生)。体温单书写得基本要求体温单书写得基本要求大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点 体温单为表格式体温单为表格式,护士填写为主。用护士填写为主。用于记录病人体温、于记录病人体温、脉搏、呼吸及其她脉搏、呼吸及其她情况情况。体温单得内容体温单得内容:包括病人得姓名、包括病人得姓名、性别、年龄、入院性别、年龄、入院日期、科室、床号、日期、科室、床号、病案号、手术后日病案号、手术后日数数,入入/出院、分娩、出院、分娩、转科或死亡时间转科或死亡时间,体体温、脉博、呼吸、温、脉博、呼吸、血压、大小便、出血压、大小便、出入量、身高、体重、入量、身高、体重、过敏药物过敏药物等。等。体温单体温单123新入院、转入、危重、术后、分娩、低热患者每新入院、转入、危重、术后、分娩、低热患者每日测日测TPR3TPR3次次;连测三天后改常规测量连测三天后改常规测量(危重除外危重除外)一般病人常规一般病人常规15点测体温、脉搏、呼吸至少点测体温、脉搏、呼吸至少1次次体温超过体温超过3939以上者以上者,每日测体温、脉搏、呼吸六每日测体温、脉搏、呼吸六次次,体温超过体温超过38、0以上者以上者,每日测体温、脉搏、每日测体温、脉搏、呼吸四次呼吸四次,直至体温持续正常三天后按常规测量直至体温持续正常三天后按常规测量体体温温 单单书书写写要要求求转床医嘱楣栏要有转床记录转床医嘱楣栏要有转床记录;发热病人体温升高、脉搏及呼吸要相应变化发热病人体温升高、脉搏及呼吸要相应变化;56“体温体温”得记录得记录 将每次测得得体温用蓝铅笔绘制将每次测得得体温用蓝铅笔绘制,腋温以蓝腋温以蓝“”表表示示,要求清楚要求清楚,大小规整一致大小规整一致(占小格得占小格得1/21/2),),口温以蓝口温以蓝“”“”表示表示,肛温以蓝肛温以蓝“”“”表示表示,相邻体温以蓝相邻体温以蓝线相连线相连,连线直、粗细相等连线直、粗细相等,不间断、不漏项。不间断、不漏项。体体温温单单填填写写要要求求 转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述内容相遇时内容相遇时,可移向右侧格中填写。可移向右侧格中填写。(如病人转入时如病人转入时间为间为1515时时,则必须把体温、脉搏、呼吸等写在则必须把体温、脉搏、呼吸等写在1919点栏点栏内内)4“体温体温/脉搏脉搏”栏栏在在40404242得相应时间格内用红墨水笔纵向顶格填得相应时间格内用红墨水笔纵向顶格填写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼吸心跳停止等项目。要求一字一格吸心跳停止等项目。要求一字一格,竖破折号占用两竖破折号占用两个小格个小格,除手术、请假不写时间除手术、请假不写时间,其余均应写出相应其余均应写出相应时间时间,具体到分钟具体到分钟,记录到最近时间一格内。记录到最近时间一格内。三、体温单三、体温单89体温上升或下降幅度较大者体温上升或下降幅度较大者,应重复测试。无误者在应重复测试。无误者在原温度符号上方以原温度符号上方以“V”“V”表示核实。表示核实。体体温温单单填填写写要要求求若体温不升若体温不升,在在3535线处画蓝叉线处画蓝叉(或蓝点或蓝点篮圈篮圈 )并与相邻得温度相连并与相邻得温度相连,在蓝叉下方画箭头在蓝叉下方画箭头“”,“”,长长度不超过度不超过2 2小格小格,。7“体温体温”得记录得记录 高热采取降温措施高热采取降温措施,3030分钟后测体温分钟后测体温,测得得体温绘测得得体温绘制在降温前体温得同一纵格内制在降温前体温得同一纵格内,以红圈以红圈“”“”表示表示,并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温与降温前并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温与降温前体温相连。若降温后体温反而上升体温相连。若降温后体温反而上升,则将体温划在两则将体温划在两格之间线上格之间线上,下一次体温与上升体温相连线。下一次体温与上升体温相连线。三、体温单三、体温单1112当脉率与心率不一致时当脉率与心率不一致时,心率以红心率以红“”“”表示表示,脉率以脉率以红红“”“”表示表示,并分别连线并分别连线,两曲线间用红斜线填满。两曲线间用红斜线填满。当脉率与心率一致后当脉率与心率一致后,则不画心率则不画心率,绘制脉率曲线。绘制脉率曲线。体体温温单单填填写写要要求求“脉搏或心率脉搏或心率”得记录得记录 将每次测得得脉搏或心率将每次测得得脉搏或心率,用红笔绘制于体温单相应用红笔绘制于体温单相应时间格内。脉搏用红铅笔时间格内。脉搏用红铅笔“”“”表示表示,相邻两次脉率相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时以红线相连。脉率与体温相遇时,在体温标记蓝在体温标记蓝“”外划红外划红“”“”表示。如相邻两次体温、脉搏表示。如相邻两次体温、脉搏均重叠时均重叠时,中间用红线相连。中间用红线相连。10“体温体温”得记录得记录 病人请假或因故离院病人请假或因故离院,需经医师批准需经医师批准,履行相应手续履行相应手续后后,护士方可在体温单相应时间注明护士方可在体温单相应时间注明“请假请假”,”,前后均前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时不连线。若未请假离院或拒测体温时,则相应得体温则相应得体温不描绘不描绘,下次体温与上次体温不连线下次体温与上次体温不连线,并记录在护理记并记录在护理记录单录单(或交班报告本或交班报告本)上。上。三、体温单三、体温单1415大便失禁或人工肛门者用大便失禁或人工肛门者用“*”“*”表示表示,灌肠灌肠 以以“E”E”表示表示,如如“0/E”0/E”表示灌肠表示灌肠1 1次后无大便次后无大便;“;“1/E”1/E”表示灌肠后排表示灌肠后排便便1 1次次;“;“1 12 2/E”/E”表示自行排便表示自行排便1 1次次,灌肠后又排便灌肠后又排便2 2次次,“*,“*/E”/E”表示清洁灌肠后排便多次表示清洁灌肠后排便多次,中药保留灌肠后排中药保留灌肠后排便不用便不用“E”E”表示。表示。体体温温单单填填写写要要求求 “大便次数大便次数”栏栏 记录患者前一日记录患者前一日2424小时得大便次数小时得大便次数,用蓝铅笔记录用蓝铅笔记录在当日得大便栏内。在当日得大便栏内。13“呼吸呼吸”栏栏 1 1、呼吸次用蓝钢笔以阿拉数字呼吸次用蓝钢笔以阿拉数字,将相邻两次呼吸将相邻两次呼吸次数应上下错开次数应上下错开,先上后下填写。先上后下填写。2 2、应用机械通气得患者应用机械通气得患者,记录时用记录时用“R”R”表示表示,记记录在相应时间栏内。录在相应时间栏内。三、体温单三、体温单大便得记录大便得记录大便大便大便大便以以以以24242424小时为单位小时为单位小时为单位小时为单位记录记录记录记录,用蓝笔填写在体温单相应得栏内用蓝笔填写在体温单相应得栏内用蓝笔填写在体温单相应得栏内用蓝笔填写在体温单相应得栏内大便已解填写次数大便已解填写次数,未解填写未解填写“0 0”,大便失禁与假肛大便失禁与假肛,均用均用“*”表示表示灌肠用灌肠用“E E”表示。表示。“0/E 0/E”表示灌肠后无大便表示灌肠后无大便;“1/E 1/E”表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次次;“1 12 2/E/E”表示自行排便表示自行排便1 1次次、灌肠后又有、灌肠后又有2 2次大便。次大便。1 20 0*11/E体温单绘制体温单绘制三、体温单三、体温单1718总入量总入量/出量每出量每2424小时总结、填写一次小时总结、填写一次,不足不足2424小时得小时得以实际时间总结、填写以实际时间总结、填写,例如例如,1212小时内总入量小时内总入量800ml800ml,记为记为“12h 800”12h 800”。体体温温单单填填写写要要求求 “总入量、总出量总入量、总出量”栏栏 出入量用蓝黑或黑墨水笔填写出入量用蓝黑或黑墨水笔填写,填写在前一日得出填写在前一日得出入量栏内。入量包括入量栏内。入量包括:食物含水量、鼻饲量、每次饮食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内得液体、药物等水量、注入体内得液体、药物等;出量包括出量包括:尿量、尿量、呕吐量、大便呕吐量、大便(稀便稀便)及各种引流液等。及各种引流液等。16“血压血压”栏栏 血压用蓝黑或墨水笔填写血压用蓝黑或墨水笔填写,采用分数式采用分数式(收缩压收缩压/舒张舒张压压)表示。表示。新入院患者及时测量血压并记录新入院患者及时测量血压并记录,根据患者病情及医根据患者病情及医嘱测量并记录嘱测量并记录,手术前后应在相应三测单栏内填写手术前后应在相应三测单栏内填写1 1次。次。栏目内每日可记录两次栏目内每日可记录两次,如医嘱要求血压测量每日三如医嘱要求血压测量每日三次或以上次或以上,需要记录在护理记录单上。需要记录在护理记录单上。三、体温单三、体温单2021“过敏药物过敏药物”栏栏 用红墨水笔记录患者过敏药物得名称用红墨水笔记录患者过敏药物得名称 体温单最下端页码用蓝黑或墨水笔以阿拉伯数字逐体温单最下端页码用蓝黑或墨水笔以阿拉伯数字逐页填写页填写(现在电子病历会自动填写好现在电子病历会自动填写好)。体体温温单单填填写写要要求求 “引流量引流量”栏栏 记录患者前一日记录患者前一日2424小时得总引流量小时得总引流量,以以mlml计算计算,用蓝用蓝黑或黑墨水笔填写。黑或黑墨水笔填写。引流量包括胸水、腹水、胃液与伤口引流液等。引流量包括胸水、腹水、胃液与伤口引流液等。每每2424小时总结、填写一次小时总结、填写一次,不足不足2424小时得以实际时间小时得以实际时间总结、填写。总结、填写。19“体重体重”栏栏 体重用蓝黑或黑墨水笔填写体重用蓝黑或黑墨水笔填写,以以kgkg计数。计数。新入院患者当日应当测量体重并记录新入院患者当日应当测量体重并记录,如患者为轮椅如患者为轮椅或平车推入病房或平车推入病房,则记录则记录“轮椅或平车轮椅或平车”;”;根据患者病根据患者病情及医嘱测量并记录。情及医嘱测量并记录。特殊情况特殊情况:病情危重或卧床不能测量者应填写病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床卧床”。三、体温单三、体温单pany Logo体重、体重、BPBP、出入量等得记录、出入量等得记录5252110/85110/85因病情不能测因病情不能测因病情不能测因病情不能测量体重时量体重时量体重时量体重时,分分分分别用别用别用别用”平车平车平车平车“或或或或”卧床卧床卧床卧床“表表表表示示示示20002000220022001500150013001300青霉素青霉素青霉素青霉素TATTAT体温单绘制体温单绘制用蓝笔记录体重、用蓝笔记录体重、用蓝笔记录体重、用蓝笔记录体重、BPBP、出入量出入量出入量出入量用红笔记录药物过敏用红笔记录药物过敏用红笔记录药物过敏用红笔记录药物过敏三、体温单三、体温单pany Logo体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录应同步测量并记录18182020202022221818体温单绘制体温单绘制三、体温单三、体温单 医嘱就是医生在医嘱就是医生在医疗活动中下达得医疗活动中下达得医学指令。医嘱内医学指令。医嘱内容及起始、停止时容及起始、停止时间应当由执业医师间应当由执业医师书写。医嘱内容应书写。医嘱内容应当准确、清楚当准确、清楚,每每项医嘱只包含一个项医嘱只包含一个内容内容,下达时间具下达时间具体到分钟。体到分钟。医嘱单医嘱单 护士须及时、准确护士须及时、准确地执行医嘱。对有地执行医嘱。对有疑问得医嘱疑问得医嘱,护士护士应与主管医师联系应与主管医师联系,确认无误后方可确认无误后方可执行。执行。一般情况下一般情况下,护士不护士不得执行口头医嘱。因得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执抢救危急病人需要执行口头医嘱时行口头医嘱时,护士应护士应当复诵一遍当复诵一遍,经医生核经医生核实后执行。抢救结束实后执行。抢救结束后后,医师应当即刻据实医师应当即刻据实补记医嘱补记医嘱,护士应当据护士应当据实补记执行时间并签实补记执行时间并签名。名。四、医嘱单四、医嘱单四、医嘱单四、医嘱单长期医嘱单长期医嘱单四、医嘱单四、医嘱单23手术、转科、分娩后要有手术、转科、分娩后要有“术后医嘱术后医嘱”、“转科医转科医嘱嘱”、“分娩后医嘱分娩后医嘱”,”,然后在其下方开写新医嘱。然后在其下方开写新医嘱。长长期期医医嘱嘱单单医师下达停止医嘱时医师下达停止医嘱时,护士应在相应治疗单上注护士应在相应治疗单上注销销,并在长期医嘱单停止栏签全名。医嘱开错或并在长期医嘱单停止栏签全名。医嘱开错或取消时取消时,长期医嘱按停止医嘱处理。长期医嘱按停止医嘱处理。1有效时间在有效时间在2424小时以上小时以上,医生注明停止时间后即失效。医生注明停止时间后即失效。长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上,由护士将医由护士将医嘱内容及时分别转抄在相应治疗单上嘱内容及时分别转抄在相应治疗单上(输液、注射、输液、注射、口服、其她等口服、其她等),),每项医嘱护士执行后均应及时注明执每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。行日期、时间并签名。四、医嘱单四、医嘱单56错误医嘱错误医嘱:缺转床医嘱、缺转床医嘱、“压疮护理常规医嘱压疮护理常规医嘱”临时临时医嘱开在长期医嘱单上医嘱开在长期医嘱单上 相同内容医嘱重复或者时间相同内容医嘱重复或者时间颠倒。颠倒。长长期期医医嘱嘱单单抗生素医嘱时间与抗生素皮试时间必须小于抗生素医嘱时间与抗生素皮试时间必须小于1515钟后钟后开医嘱。开医嘱。出院或者死亡要有出院或者死亡要有“出院医嘱出院医嘱”死亡医嘱死亡医嘱。4医嘱要有护理常规、护理级别、饮食等医嘱要有护理常规、护理级别、饮食等,医嘱顺序医嘱顺序 要正确要正确,先开先开“护理常规护理常规”、“护理级别护理级别”等不需等不需要开频度得医嘱不显示频度要开频度得医嘱不显示频度(留置导尿留置导尿QdQd等等)。医嘱要完整、正确。医嘱要完整、正确。四、医嘱单四、医嘱单临时医嘱单临时医嘱单四、医嘱单四、医嘱单89药物过敏试验结果应使用红笔填写药物过敏试验结果应使用红笔填写(+)、(-)(-),并分别并分别签全名签全名(执行护士执行护士),如果抗生素皮试结果阳性如果抗生素皮试结果阳性 PPDPPD皮皮试结果强阳性需在护理记录单记录。试结果强阳性需在护理记录单记录。临临时时期期医医嘱嘱单单STST医嘱要在医嘱开出时间得医嘱要在医嘱开出时间得15min15min内执行内执行,临时医临时医嘱由医生执行得应由执行医生签名。嘱由医生执行得应由执行医生签名。各类药物皮试要有结果、各类药物皮试要有结果、快速血糖医嘱要有结快速血糖医嘱要有结果。果。7有效期在有效期在2424小时内小时内,护士应在短时间内执行护士应在短时间内执行,对限对限定执行时间得临时医嘱定执行时间得临时医嘱,应在限定时间内执行应在限定时间内执行,执执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名,由执行者签名。由执行者签名。四、医嘱单四、医嘱单1112轻度缺陷轻度缺陷:SOS医嘱医嘱12小时未使用小时未使用,在执行时间内未在执行时间内未签签“未执行未执行”,并在护理记录单写未执行原有并在护理记录单写未执行原有医嘱医嘱不规范不规范:缺剂量、用法、医嘱时间顺序颠倒缺剂量、用法、医嘱时间顺序颠倒长嘱开在临嘱单上长嘱开在临嘱单上,各项检查有结果却执行签名各项检查有结果却执行签名床床边心电图与尸体料理医嘱签同一时间执行。边心电图与尸体料理医嘱签同一时间执行。临临时时期期医医嘱嘱单单中缺医嘱中缺医嘱:两个皮试同一时间执行两个皮试同一时间执行 医嘱缺执行签名或医嘱缺执行签名或st医嘱未在规定时间内签名医嘱未在规定时间内签名 输血缺双核对签名或由她人代笔签名输血缺双核对签名或由她人代笔签名 死亡病人缺临终心电图或尸体料理医嘱死亡病人缺临终心电图或尸体料理医嘱10重缺医嘱：重缺医嘱：输血无合血单或无输血医嘱及无交输血无合血单或无输血医嘱及无交叉合血医嘱叉合血医嘱输血单血型与合血单血型不符输血单血型与合血单血型不符抗生素无皮试结果，但已执行抗生素医嘱抗生素无皮试结果，但已执行抗生素医嘱四、医嘱单四、医嘱单临嘱快速血糖执行时间、执行人与血糖临嘱快速血糖执行时间、执行人与血糖要监测表一致。要监测表一致。五、护理记录单五、护理记录单123适用范围适用范围:病重、病危患者病重、病危患者,病情发生变化、需要病情发生变化、需要监护得患者。监护得患者。病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况时时,都必须有记录。都必须有记录。4护理记录应当根据相应专科得护理特点设护理记录应当根据相应专科得护理特点设计并书写计并书写,以简化、实用为原则。以简化、实用为原则。记录内容包括记录内容包括:患者姓名、性别、年龄、科室、住院病患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号历号(或病案号或病案号)、床位号、诊断、页码、记录日期与时、床位号、诊断、页码、记录日期与时间、根据专科特点需要观察、监测得项目以及采取得治间、根据专科特点需要观察、监测得项目以及采取得治疗与护理措施、护士签名、页码等。疗与护理措施、护士签名、页码等。总总体体要要求求护理记录单护理记录单病房病房1、一般护理记录单一般护理记录单2、重症护理记重症护理记录录3、病室交班报病室交班报告告手术室手术室1、手术清点记录单手术清点记录单2、手术安全核查记手术安全核查记录单录单五、护理记录单五、护理记录单五、护理记录单五、护理记录单1记录对象：记录对象：一级护理患者一级护理患者2记录内容包括：记录内容包括：患者姓名、科别、床号、患者姓名、科别、床号、性别、年龄、住院号、性别、年龄、住院号、页码、记录日期时间，页码、记录日期时间，记录时间具体到分，病记录时间具体到分，病情观察及护理措施，效情观察及护理措施，效果评价，护士签名等。果评价，护士签名等。3记录频次：记录频次：每天记录每天记录1 1次；次；有病情变化或特殊有病情变化或特殊检查治疗时应当随检查治疗时应当随时记录。时记录。五、护理记录单五、护理记录单 1记录对象：记录对象：病情危重、大手病情危重、大手术后和需要严密术后和需要严密观察病情的患者观察病情的患者2记录内容包括：记录内容包括：姓名、科室、性别、年姓名、科室、性别、年龄、床号、住院号、日龄、床号、住院号、日期、时间、生命体征、期、时间、生命体征、出入量、病情观察、签出入量、病情观察、签名等，记录时间具体到名等，记录时间具体到分钟分钟3记录频次：记录频次：原则上随病情变化原则上随病情变化及时记录。每及时记录。每1 1h h记记录录1 1次次五、护理记录单五、护理记录单123“日期日期/时间时间”栏栏 第一格应记录年、月、日第一格应记录年、月、日,以下只以下只写月、日写月、日,跨年得应加记年份。跨年得应加记年份。“体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧血压、血氧”栏栏 只需记录具体数值只需记录具体数值;“病情及治疗病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突内容描述应当简明扼要、突出重点出重点,能反映病情动态变化能反映病情动态变化;采用得治采用得治疗、护理措施要有效果评价。疗、护理措施要有效果评价。每次记录后每次记录后,记录者在记录者在“签名签名”栏签全名。栏签全名。4每班就患者得病情、治疗、护理、总出每班就患者得病情、治疗、护理、总出/入量做一入量做一次小结次小结,24h24h做一次总结做一次总结,“入量、出量入量、出量”栏栏,将药物、液体、血液制品名称与引流将药物、液体、血液制品名称与引流液、痰液、排泄物得名称写在项目栏液、痰液、排泄物得名称写在项目栏,只写具体数值只写具体数值,不写不写单位单位,颜色、性状要在颜色、性状要在“病情及治疗病情及治疗”栏中描述。出入量栏中描述。出入量包括患者包括患者24h内所有得入量与出量内所有得入量与出量,应班班总结应班班总结,夜班总结夜班总结24h总量。总量。重重症症护护理理单单填填写写说说明明五、护理记录单五、护理记录单567重度缺陷重度缺陷:危重、抢救、手术记录或监测数值危重、抢救、手术记录或监测数值 不真实、不客观不真实、不客观4 4 无医嘱得有创血压无医嘱得有创血压,如测结果如测结果BS,BS,有结果无医嘱或无医有结果无医嘱或无医嘱有结果嘱有结果5 5 生命体征监测数值与病情不相符生命体征监测数值与病情不相符,如心率如心率82008200次次/分分6 6 死亡时间与死亡记录与医师记录不一致死亡时间与死亡记录与医师记录不一致8轻度缺陷轻度缺陷:1 违反违反(省标省标)得不规范书写得不规范书写 2 病情记录不连贯病情记录不连贯,语言不通畅语言不通畅 重重 症症 护护 理理 记记 录录 单单 中度缺陷中度缺陷:1 1危重、抢救、手术、特治、特检病人未按要危重、抢救、手术、特治、特检病人未按要求或发生病情未及时记录求或发生病情未及时记录2 2 病情记录与医师病志不一致病情记录与医师病志不一致3 3漏监测内容漏监测内容:T P R BP T P R BP 血氧饱与度、神志、瞳孔等血氧饱与度、神志、瞳孔等 护理病室交接班报告用于记录护士在值班期间护理病室交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者得病情动态病房情况及患者得病情动态,以便于接班护士全面以便于接班护士全面掌握、了解病房与患者情况、注意事项及应有得准掌握、了解病房与患者情况、注意事项及应有得准备工作。备工作。五、护理记录单五、护理记录单 五、护理记录单五、护理记录单123病重病重(病危病危)患者患者:记录床号、姓名、诊断。病记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重情变化等记录在病重(病危病危)患者护理记录单患者护理记录单上。上。护理交接班报告至少在科室保存护理交接班报告至少在科室保存1 1年年,不纳入病不纳入病案保存案保存。病病填室填室写交写交说班说班明报明报 告告 交接班本书写格式交接班本书写格式 出院与入院病人之间出院与入院病人之间,空一行。空一行。出院病人之间逐行书写出院病人之间逐行书写,无需空行。无需空行。新入院病人之间新入院病人之间,无需空行。无需空行。病危病危/重病人无特殊记录内容者重病人无特殊记录内容者,之间无需空行。之间无需空行。补充说明补充说明存放在住院大病历内存放在住院大病历内得护理文书得护理文书:体温单体温单医嘱单医嘱单(医护医护)危重患者护理记录单危重患者护理记录单手术清点记录单手术清点记录单不存放在住院大病历不存放在住院大病历内得护理文书内得护理文书:护理日夜交班报告护理日夜交班报告(保存保存1 1年年)体温记录本体温记录本(保存保存3 3月月)五、护理记录单五、护理记录单123体温单体温单:血压血压:新入院患者测一次并记录新入院患者测一次并记录;根据患者病情及根据患者病情及 医医嘱测量并记录嘱测量并记录;(每周一每周一)体重体重:新入院患者测一次并记录新入院患者测一次并记录;根据患者病情及医嘱根据患者病情及医嘱测量并记录。测量并记录。(每周一每周一)重症护理记录单重症护理记录单:适用于病重适用于病重(病危病危)患者患者,原则上原则上随病情变化及时记录。随病情变化及时记录。4病室交班报告病室交班报告:出科出科(出院、转出、死亡出院、转出、死亡)、入科、入科(入院、入院、转入转入)、病重、病重(病危病危)、当日手术患者、病情变化患者、次、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其她有特殊情日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其她有特殊情况得患者。况得患者。小小结结一般护理记录单一般护理记录单:适用于一级护理患者适用于一级护理患者,每天记录每天记录一次一次,有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。